两定机构结算管理制度

两定机构结算管理制度一、总则

（一）目的与依据

《两定机构结算管理制度》旨在规范两定机构（以下简称机构）与相关单位之间的结算行为，确保结算流程的合法性、合规性、高效性与透明性。本制度依据《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国会计法》及相关行业法规制定，适用于机构与政府部门、医疗机构、保险公司等合作伙伴的结算活动。

（二）适用范围

本制度适用于机构在医疗服务、药品采购、健康管理、科研合作等业务活动中产生的各类结算业务，包括但不限于预结算、实结算、专项结算及争议结算。涉及财政资金、医保基金、商业保险资金的结算，应严格遵守国家及地方相关财务与医保政策。

（三）基本原则

1.**合法合规原则**：结算行为必须符合国家法律法规及行业监管要求，确保资金流向合规、票据真实、数据准确。

2.**权责清晰原则**：机构应明确结算各环节的职责分工，确保结算申请、审核、执行、监督等环节责任到人。

3.**效率优先原则**：优化结算流程，缩短结算周期，提高资金使用效率，降低运营成本。

4.**公开透明原则**：结算标准、流程及结果应向相关单位及内部员工公开，接受监督，防止暗箱操作。

5.**风险控制原则**：建立结算风险预警机制，防范结算纠纷、资金损失及政策风险。

（四）管理组织架构

机构设立结算管理领导小组，由财务负责人、业务部门主管及合规部门负责人组成，负责制定结算政策、审批重大结算事项及协调跨部门结算纠纷。日常结算管理由财务部牵头，下设结算专员负责具体业务操作，业务部门配合提供结算所需数据及资料。审计部定期对结算活动进行独立核查。

（五）制度解释与修订

本制度由财务部负责解释，并根据国家政策调整、行业规范变化及机构业务发展进行修订。修订需经结算管理领导小组审议通过后发布实施。

二、结算业务流程管理

（一）结算准备阶段

1.结算依据的审核

机构在开展结算业务前，需确保所有服务或项目已按照合同约定完成，并收集完整的结算依据。结算依据包括但不限于服务协议、项目合同、服务记录、医疗文书、药品/耗材出库单、收费清单等。财务部负责对依据的真实性、合规性进行初步审核，业务部门需配合提供相关资料，并对数据的准确性负责。对于涉及医保基金或财政资金的结算，还需核对是否符合医保政策及财政支付标准。

2.结算数据的整理与核对

财务部根据审核通过的结算依据，整理形成结算数据清单，包括服务项目、数量、单价、金额、折扣、减免等明细。业务部门需对数据清单进行复核，确保与实际服务情况一致。对于电子结算系统生成的数据，需与纸质记录进行交叉验证，防止因系统错误导致数据偏差。机构应建立数据核对台账，记录每次核对的时间、人员、内容及结果，以备查验。

（二）结算申请与审批阶段

1.结算申请的提交

业务部门在完成服务或项目后，需在规定时限内（通常为服务完成后5个工作日内）向财务部提交结算申请，附上结算依据及数据清单。结算申请应注明结算对象（如医保局、保险公司、政府部门等）、结算周期、结算金额、资金性质（如医保基金、自费资金、财政补贴等）及其他需说明的事项。财务部对申请的完整性进行初步检查，无误后进入审批流程。

2.结算审批权限与流程

结算审批遵循“分级授权、逐级审批”原则。小额结算（如单笔金额低于1万元）由财务部负责人审批；金额较大的结算（如单笔金额1万元至10万元）需经结算管理领导小组审批；金额特别重大的结算（如单笔金额超过10万元）需报机构法定代表人审批。审批流程采用线上审批系统，审批人需在系统中确认审批意见并签字。审批过程中，财务部需核对结算政策是否符合现行标准，业务部门需补充必要的说明或解释。如遇政策争议，由合规部门协调解决方案后方可继续审批。

（三）结算执行与复核阶段

1.结算款项的执行

审批通过的结算申请，由财务部生成结算支付指令，通过银行电子结算系统向结算对象发起支付。支付前，财务部需再次核对收款单位信息、支付金额及资金性质，确保无误。对于医保基金或财政资金的结算，需通过专用账户进行支付，并记录资金流向。支付完成后，财务部在系统中标记结算状态为“已支付”，并通知业务部门及收款单位。

2.结算复核与对账

每月结束后，财务部需对当月结算进行集中复核，重点核查以下内容：结算依据是否齐全、审批流程是否完整、支付金额是否与审批金额一致、资金是否按约定路径划拨。同时，财务部需与结算对象进行对账，确认款项是否到账及是否存在差异。如发现差异，需及时查明原因，属于机构责任的需追偿，属于结算对象责任的需联系对方解决。机构应建立对账差异处理台账，记录每次差异的原因、责任方及解决措施。

（四）结算争议处理阶段

1.争议的识别与记录

结算过程中可能因数据错误、政策理解差异、服务量认定等问题引发争议。财务部需在争议发生后的2个工作日内识别争议事项，并形成争议记录，包括争议内容、涉及金额、相关依据、责任初步分析等。争议记录需抄送业务部门及审计部。

2.争议的解决机制

机构与结算对象之间的争议，优先通过协商解决。财务部负责与对方沟通，提供争议依据及解决方案。如协商不成，可申请第三方调解，或依据合同约定提交仲裁或诉讼。机构应建立争议解决时效管理机制，确保争议在规定时限内得到处理，避免因拖延影响机构信誉及资金周转。重大争议需由结算管理领导小组协调解决方案，并报机构管理层批准。

（五）结算档案管理

1.档案的范围与要求

结算档案包括结算申请、审批记录、结算依据、支付凭证、对账单、争议处理记录等，需按照“一事一档”原则整理，确保档案的完整性、系统性。电子档案需符合国家信息安全标准，纸质档案需存放在专用档案室，并建立档案索引及借阅登记制度。

2.档案的保存与销毁

结算档案的保存期限根据资金性质及法规要求确定，一般医保基金及财政资金相关档案需保存至少5年，商业保险及自费资金相关档案需保存3年。保存期满后，需由财务部、合规部门及档案管理部门共同审核，符合条件的方可按规定销毁，并记录销毁过程。

三、结算风险控制与监督

（一）风险识别与评估

机构应建立结算风险识别机制，定期（至少每半年一次）对结算业务进行全面的风险评估，识别潜在风险点。主要风险包括政策风险、操作风险、信用风险和合规风险。政策风险是指国家医保政策、财政支付标准等发生变动，导致结算标准调整引发损失；操作风险是指结算过程中因数据错误、流程疏漏等导致资金损失或结算延误；信用风险是指结算对象拖欠或拒绝支付款项；合规风险是指结算行为违反法律法规或内部制度，引发处罚或纠纷。评估结果需形成风险清单，明确风险等级（高、中、低）及可能造成的损失程度，并报结算管理领导小组审阅。

（二）风险控制措施

1.政策风险控制

财务部及合规部门需密切关注国家及地方结算政策动态，及时收集政策文件，组织业务培训，确保机构结算行为与最新政策保持一致。对于政策调整可能带来的影响，需提前制定应对方案，如调整内部结算标准、优化服务项目组合等。机构应建立政策跟踪台账，记录政策发布时间、核心内容、影响分析及应对措施。

2.操作风险控制

优化结算流程，减少人工干预环节。推广使用电子结算系统，实现数据自动采集、校验和生成，降低人为错误概率。加强结算专员的培训，提升其业务能力和风险意识。建立错误结算的追溯机制，对于已支付的错误款项，需根据原因采取冲红、追偿等补救措施。定期开展结算流程模拟测试，发现并修复潜在问题。

3.信用风险控制

对于新合作的结算对象，需进行信用资质审查，了解其支付能力和历史结算记录。对于现有结算对象，定期评估其信用状况，如发现支付延迟或违约迹象，应提前采取应对措施，如要求预付款、调整结算周期或暂停合作。建立黑名单制度，对于恶意拖欠的结算对象，禁止其再次合作。

4.合规风险控制

加强内部审计，定期对结算业务进行独立核查，确保结算行为符合法律法规及内部制度。对于发现的合规问题，需立即整改，并追究相关责任人的责任。建立合规培训制度，确保所有参与结算业务的人员了解合规要求。机构应设立合规举报渠道，鼓励员工报告违规行为。

（三）内部控制与审计

1.内部控制机制

机构应建立不相容岗位分离制度，结算申请、审核、执行、复核等环节需由不同人员负责，防止权力集中导致舞弊。财务部、业务部门及审计部需定期开展交叉检查，确保各环节控制措施有效执行。例如，财务部检查业务部门的结算申请是否合规，审计部检查财务部的结算执行是否准确。

2.内部审计程序

审计部每年至少开展一次结算专项审计，重点关注结算政策执行情况、资金支付合规性、风险控制措施有效性等。审计过程中，需查阅结算档案、访谈相关人员、开展现场核查，并形成审计报告。审计报告需提交机构管理层及结算管理领导小组，重大审计发现需上报董事会。对于审计发现的问题，需制定整改计划并跟踪落实，确保问题得到彻底解决。

（四）外部监督与协调

机构应积极配合医保局、财政部门、审计署等外部监管机构的检查，及时提供结算资料，并按要求整改问题。对于外部监管提出的问题，需认真分析原因，完善内部管理制度。同时，加强与结算对象、供应商等合作伙伴的沟通协调，建立长期稳定的合作关系，减少结算纠纷。机构应定期召开结算工作协调会，邀请相关单位参与，共同解决结算中的难点问题。

四、结算信息化管理

（一）信息系统建设与功能要求

机构应构建集成化的结算信息系统，实现结算业务的线上化、自动化管理。该系统需具备以下核心功能：

1.数据采集与整合功能

系统能够自动从业务系统（如医院信息系统、ERP系统）中提取结算所需数据，如服务记录、药品耗材出入库信息、收费项目等，并整合来自不同来源的数据，形成统一的结算数据底座。系统需支持手动录入辅助信息，以补充分录系统无法覆盖的结算场景。

2.数据校验与规则引擎功能

系统能够根据预设的结算规则（如医保政策目录、收费标准、折扣政策等）对数据进行自动校验，识别错误或不合规数据。规则引擎需具备灵活性，能够根据政策调整快速更新结算规则，确保结算结果的准确性。校验规则包括但不限于项目编码规范性、数量合理性、价格符合性、逻辑一致性等。

3.结算申请与审批功能

系统提供在线结算申请提交模块，业务部门可在线填写结算申请，并上传相关依据。系统支持自定义审批流程，根据申请金额、资金性质等自动触发不同层级的审批节点。审批人可通过系统查看申请详情、相关依据及历史审批记录，并在线完成审批操作。系统需记录所有审批痕迹，确保审批过程的可追溯性。

4.款项支付与对账功能

系统与银行结算系统对接，支持在线生成支付指令并推送至银行执行支付。支付完成后，系统自动更新结算状态，并生成支付凭证。系统还具备自动对账功能，能够定期与结算对象（如医保局、保险公司）的结算数据同步，自动比对账目差异，并生成对账报告。对于差异项，系统需标记并引导相关人员处理。

5.档案管理与查询功能

系统需具备电子档案管理功能，能够自动归档结算全流程的相关文档，如结算申请、审批记录、支付凭证、对账单、争议处理记录等。档案需进行分类、索引，并支持关键词检索。用户可通过系统查询历史结算记录，生成各类结算报表。

（二）系统实施与维护

1.系统选型与部署

机构在选型结算信息系统时，需综合考虑系统的功能完整性、稳定性、安全性、可扩展性及售后服务。优先选择具备行业结算管理经验、通过权威认证的供应商。系统部署应遵循分阶段实施原则，先上线核心功能模块（如数据采集、校验、申请审批），再逐步扩展支付、对账、档案管理等模块。实施过程中，需进行充分的需求调研、系统测试及用户培训，确保系统顺利上线。

2.系统运维与更新

机构应设立系统运维团队，负责结算信息系统的日常监控、故障排除及性能优化。运维团队需建立应急预案，应对系统宕机、数据丢失等突发事件。系统更新需遵循“测试先行”原则，新版本或规则更新需在测试环境充分验证后，再部署至生产环境。运维团队需定期对系统进行安全加固，防范网络攻击和数据泄露风险。同时，需与供应商保持密切沟通，及时获取系统升级及技术支持。

（三）数据安全与隐私保护

1.数据安全措施

结算信息系统需符合国家信息安全等级保护标准（至少达到三级），采取必要的技术和管理措施保障数据安全。主要措施包括：访问控制，实行用户身份认证和权限管理，确保不同用户只能访问其职责范围内的数据；数据加密，对敏感数据（如医保卡号、个人身份信息）进行加密存储和传输；备份与恢复，建立完善的数据备份机制，定期进行数据恢复演练，确保数据可恢复性；安全审计，记录所有用户操作行为，定期进行安全审计，及时发现异常行为。

2.隐私保护合规

结算信息系统在处理个人健康信息、医保结算数据等敏感信息时，必须遵守《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国网络安全法》等法律法规，确保信息使用目的合法、方式合规。系统需进行隐私影响评估，明确数据收集、使用、存储的边界。对于涉及个人隐私的数据字段，需进行脱敏处理或匿名化处理，避免泄露个人身份信息。机构应制定数据泄露应急预案，一旦发生数据泄露事件，需立即采取措施控制损失，并按规定向相关部门报告。

（四）系统应用与优化

1.系统应用推广

机构应加强结算信息系统的推广应用，通过组织培训、案例分享、绩效激励等方式，提高业务人员对系统的使用熟练度。财务部需定期收集用户反馈，了解系统使用中的痛点问题，并与供应商共同优化系统功能。同时，应将系统使用情况纳入员工绩效考核，鼓励员工积极应用系统提升工作效率。

2.系统持续优化

结算信息系统需具备持续优化的能力，以适应业务发展和政策变化。机构应建立系统优化机制，定期（如每年一次）对系统进行全面评估，识别可优化环节。优化方向包括提升数据处理效率、简化操作流程、增强系统智能化水平（如引入AI进行智能校验、预测性风险提示）等。优化方案需经过充分论证，确保优化效果符合预期且不影响系统稳定性。

五、结算绩效考核与激励

（一）绩效考核指标体系

机构应建立科学合理的结算绩效考核指标体系，对财务部、业务部门及相关人员的工作质量进行量化评估。考核指标需涵盖效率、准确性、合规性及风险控制等方面，确保考核的全面性与导向性。

1.效率指标

效率指标主要衡量结算工作的速度和及时性。具体指标包括：结算申请提交及时率，即业务部门在规定时限内提交结算申请的比例；结算审批周期，即从申请提交到审批完成的天数；结算支付及时率，即支付指令生成后实际到账的比例；对账完成周期，即每月结算对账工作的完成时间。这些指标旨在推动结算流程优化，缩短结算周期，提高资金周转效率。

2.准确性指标

准确性指标主要衡量结算数据的正确性和完整性。具体指标包括：结算数据错误率，即结算数据与实际服务情况不符的比例；票据差错率，即因票据问题导致结算退回的比例；争议发生率，即因数据或流程问题引发结算争议的次数。通过这些指标，可以评估结算工作的精细化管理水平，减少因错误导致的损失和纠纷。

3.合规性指标

合规性指标主要衡量结算行为是否符合国家法律法规及内部制度。具体指标包括：政策执行符合率，即结算工作符合最新政策标准的比例；内部制度遵守率，即结算流程各环节符合内部制度的比例；监管检查通过率，即在接受外部监管检查时，结算工作符合检查要求的比例。这些指标旨在强调合规经营的重要性，防范法律风险。

4.风险控制指标

风险控制指标主要衡量结算过程中的风险防范能力。具体指标包括：结算争议解决率，即成功解决结算争议的比例；资金损失率，即因结算问题导致资金损失的比例；风险事件发生率，即发生结算相关风险事件（如数据泄露、违规操作）的次数。这些指标旨在推动机构加强风险意识，完善风险防控措施。

（二）考核实施与结果应用

1.考核实施流程

结算绩效考核按季度或半年度实施。财务部、业务部门及审计部负责收集考核数据，并根据指标体系进行评分。考核过程中，需结合定量数据与定性评估，全面衡量工作表现。考核结果需经过复核，确保公平公正。考核完成后，需向被考核部门及个人反馈考核结果，并针对存在的问题制定改进计划。

2.考核结果应用

考核结果与绩效奖金、职务晋升、培训机会等直接挂钩。对于考核优秀的个人和部门，给予物质奖励和精神表彰；对于考核不合格的个人，进行针对性培训或调整岗位；对于考核存在严重问题的部门，需追究部门负责人的责任。同时，考核结果作为机构年度评优的重要依据，推动结算管理工作整体提升。机构应定期分析考核数据，识别共性问题，并据此优化管理制度或流程。

（三）激励机制设计

机构应建立多元化激励机制，激发员工在结算工作中的积极性和创造性。激励措施包括：

1.经济激励

根据绩效考核结果，发放绩效奖金。对于在结算工作中做出突出贡献的个人（如提出优化方案、避免重大损失等），给予额外奖励。设立专项奖励基金，用于奖励在结算创新、风险控制等方面表现突出的团队或个人。

2.职业发展激励

为表现优秀的结算人员提供职业晋升机会，如担任结算主管、财务经理等。提供专业培训机会，如参加结算管理培训、考取相关资格证书等，帮助员工提升专业能力。建立导师制度，由经验丰富的结算专家指导新员工成长。

3.团队建设激励

定期组织结算团队建设活动，增进团队凝聚力。开展结算知识竞赛、技能比武等活动，营造比学赶超的工作氛围。设立团队荣誉奖，奖励在结算工作中表现突出的团队。通过这些措施，增强团队归属感，提升团队整体战斗力。

（四）激励效果评估与调整

机构应定期评估激励机制的效果，了解激励措施对员工行为及工作绩效的影响。评估内容包括：员工参与结算工作的积极性、结算工作效率及质量的提升情况、员工满意度等