2025肾内科肾病综合征护理流程与实践

汇报人:XXXX2026.03.172025肾内科肾病综合征护理流程与实践CONTENTS目录01

疾病基础认知02

护理评估要点03

护理诊断与目标04

临床护理干预CONTENTS目录05

药物治疗管理06

并发症预防策略07

健康教育与随访08

临床病例分析疾病基础认知01定义与诊断标准肾病综合征的定义肾病综合征（NS）是由多种病因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。核心诊断标准诊断必备条件为大量蛋白尿（尿蛋白定量＞3.5g/d）和低白蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L），同时常伴高度水肿和高脂血症。病理机制核心肾小球滤过屏障（电荷屏障和机械屏障）受损，导致血浆蛋白大量丢失，引发低蛋白血症，进而引起水肿和高脂血症等一系列临床表现。典型临床表现解析

大量蛋白尿尿蛋白定量大于3.5g/d，是肾病综合征最关键的环节，主要因肾小球基底膜通透性增加，血浆蛋白大量滤出所致。

低白蛋白血症血浆白蛋白低于30g/L，主要由大量蛋白尿丢失及胃肠黏膜水肿导致蛋白质消化吸收障碍引起，使机体营养不良、抵抗力显著下降。

高度水肿常为全身普遍性凹陷性水肿，身体下垂部位明显，重者合并胸腔、腹腔、心包积液，可出现呼吸困难、胸闷等症状，与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降、水钠潴留有关。

高脂血症血浆胆固醇、甘油三酯明显升高，因低蛋白血症刺激肝脏合成脂蛋白代偿性增加，同时脂蛋白分解减少，长期可引起血管血栓形成、栓塞、冠心病等并发症，促进肾小球硬化。常见病理类型与特点

微小病变型肾病光镜下肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性。好发于儿童，占成人NS的15%-20%，激素治疗敏感但易复发。

局灶节段性肾小球硬化肾小球部分毛细血管袢硬化、塌陷，相应肾小管萎缩，肾间质纤维化。

膜性肾病肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，上皮细胞下电子致密物沉着，基底膜样物质增多。

系膜增生性肾小球肾炎系膜细胞和系膜基质增多，毛细血管袢呈双轨状。在我国原发性肾病综合征病因中占30%左右。流行病学与疾病负担发病率与人群分布特征

我国肾病综合征（NS）发病率约为10/10万，好发于儿童及青壮年，近年来中老年患者比例亦呈上升趋势。复发率与治疗挑战

NS复发率高达30%-50%，激素治疗敏感的微小病变型肾病占成人NS的15%-20%，但存在易复发的特点，增加了治疗难度。患者生活质量影响因素

水肿导致行动不便、激素治疗副作用（如体型改变）、反复住院的经济压力，以及对疾病预后的担忧，均显著降低患者生活质量。社会医疗资源消耗状况

患者因反复入院、并发症治疗及长期用药，消耗大量医疗资源，给家庭和社会带来沉重的经济负担，凸显规范护理流程的重要性。护理评估要点02多维度评估框架构建

生理功能评估体系包括水肿程度分级（轻度仅下肢、中度累及颜面部、重度伴浆膜腔积液）、24小时尿蛋白定量（核心指标反映肾小球损伤）、血白蛋白水平（<25g/L时血栓风险显著增加）及肾功能指标（血肌酐、尿素氮动态监测）。

心理社会状态评估涵盖疾病认知度（对NS病因、治疗周期的了解程度）、情绪状态（焦虑评分SAS监测）、经济压力（激素及免疫抑制剂治疗费用负担）、家庭支持系统（如家属照护能力与意愿）。

治疗依从性与风险预判评估药物使用规范性（糖皮质激素起始剂量、减量速度）、饮食执行情况（低盐<3g/日、优质蛋白0.8-1.0g/kg/d摄入）、潜在并发症风险（低蛋白血症致血栓风险是正常2-4倍，皮肤皲裂提示感染高危）。症状体征动态监测水肿程度分级与评估按“轻度（仅下肢）-中度（下肢+颜面部）-重度（全身+浆膜腔积液）”分级，每日定时测量体重、腹围，观察水肿部位、范围、程度变化，记录24小时出入量。尿量及尿色监测准确记录24小时尿量，观察尿液颜色、透明度、气味等，重点关注尿泡沫情况（是否经久不散），使用专用量杯精确记录每小时尿量。生命体征监测每日定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察血压变化情况，警惕高血压或低血压的发生，NS常伴肾性高血压，需警惕肾功能恶化。皮肤黏膜状况观察观察有无皮疹（过敏相关）、破损（水肿皮肤易感染），检查水肿部位皮肤弹性、温度，如双下肢皮肤发亮、足背细小皲裂是压疮和感染的高危信号。实验室指标综合分析尿蛋白定量监测定期检测24小时尿蛋白定量，其数值反映肾小球损伤程度及治疗效果，是肾病综合征诊断的核心指标之一（大于3.5g/d为诊断标准之一）。血白蛋白水平评估监测血浆白蛋白浓度，低于30g/L是肾病综合征诊断的必备条件，当低于25g/L时，血栓风险显著增加，需加强预防措施。血脂代谢指标分析关注胆固醇、甘油三酯等血脂水平，肾病综合征患者因低蛋白血症致肝脏代偿性合成脂蛋白增加，易出现高脂血症，长期可加重肾损伤及动脉硬化风险。肾功能动态监测定期检测血肌酐、尿素氮等指标，评估肾脏排泄功能，警惕因有效循环血容量不足等因素导致的急性肾损伤，及时发现肾功能恶化。电解质与血常规检查监测血钾、血钠等电解质水平，维持电解质平衡；通过血常规关注血红蛋白、白细胞、血小板等指标，评估患者贫血、感染及血栓风险状况。心理社会状态评估疾病认知程度评估评估患者对肾病综合征病因、典型症状（大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、高脂血症）、治疗周期及预后的了解程度，如患者是否知晓激素治疗的必要性及可能的副作用。情绪状态与应对方式通过交谈和观察，评估患者是否存在焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪，以及其应对疾病的方式，例如是否出现睡眠障碍、情绪低落、对治疗失去信心等情况。经济压力与医疗负担了解患者的家庭经济状况，评估疾病治疗（如激素、免疫抑制剂等药物费用）及反复住院对家庭经济造成的压力，是否存在因经济问题影响治疗依从性的情况。家庭支持系统评估评估患者家庭成员对疾病的认知、对患者的关心程度及提供照顾的能力，包括生活照料、情感支持和治疗配合等方面，如家属是否能协助患者进行饮食管理和病情监测。社会角色与工作影响了解患者的职业特点及疾病对其工作、社会交往等方面的影响，如是否因水肿、治疗副作用等导致无法正常工作，以及患者对恢复社会角色的期望。护理诊断与目标03主要护理诊断确立依据

01体液过多与低白蛋白血症致血浆胶体渗透压下降、水钠潴留有关。依据为双下肢及颜面部水肿、腹围增加、24小时尿量＜1000ml。

02营养失调（低于机体需要量）与大量蛋白丢失、食欲减退、摄入不足有关。依据为血白蛋白＜30g/L、近期体重增加（主要为水肿）但肌肉量减少。

03焦虑与疾病反复、激素副作用担忧、家庭角色中断有关。依据为患者反复询问病情及预后，睡眠质量差。

04有感染的危险与低蛋白血症、激素/免疫抑制剂使用致免疫力下降有关。依据为血白蛋白＜25g/L（免疫球蛋白合成减少）、住院环境暴露。

05有皮肤完整性受损的危险与重度水肿、皮肤菲薄、活动减少有关。依据为水肿部位皮肤发亮、有细小皲裂，皮肤温度低（循环差）。个性化护理目标制定

水肿控制目标1周内水肿减轻，腹围≤85cm，体重每日下降0.5-1kg，24小时尿量逐渐恢复至1000-2000ml。

营养改善目标2周内血白蛋白水平提升至25g/L以上，纠正负氮平衡，维持每日优质蛋白摄入50-60g。

并发症预防目标住院期间无感染发生，体温维持正常范围；凝血功能指标稳定，无血栓栓塞事件。

心理调适目标出院前焦虑评分（SAS）＜50分，患者能够正确认知疾病及治疗方案，积极配合护理。护理优先级排序原则危及生命优先原则优先处理直接威胁患者生命安全的问题，如血栓栓塞（血浆白蛋白<25g/L时风险为正常2-4倍）、急性肾损伤（表现为少尿、氮质血症）等急症。症状严重程度原则根据症状对患者舒适度和功能的影响程度排序，如重度全身水肿（腹围增加>10cm）需优先于轻度下肢水肿，高风险感染（白细胞显著降低）优先于一般皮肤干燥。治疗时效性原则针对需限时干预的治疗措施排序，如激素冲击治疗的按时给药、抗凝治疗的窗口时间（肾静脉血栓黄金干预期为发病72小时内）。患者需求导向原则结合患者心理社会需求，如焦虑评分（SAS>70分）影响治疗依从性时，优先进行心理干预；家庭支持不足者需提前安排出院准备教育。临床护理干预04体液过多的精准管理

出入量动态监测与记录使用专用量杯精确记录每小时尿量（晨7点至次晨7点），重点观察利尿剂效果，如呋塞米静推后2小时尿量是否＞200ml。准确记录24小时出入量，为治疗方案调整提供依据。

个体化水钠摄入控制严格执行低盐饮食原则，每日盐摄入量＜3g（约1牙膏盖）；饮水量=前1日尿量+500ml（约1瓶矿泉水）。通过食物模型演示等方式提高患者依从性，如1g盐≈5ml酱油，推荐使用柠檬汁、葱蒜调味。

科学体位干预策略水肿下肢抬高30°（用软枕垫至膝关节以上），促进血液回流；采取半卧位（床头抬高30°）减轻腹腔积液对呼吸的压迫。向患者解释体位干预的作用，如“给腿‘搭个梯子’，帮助水分排出”，提高配合度。

利尿剂治疗的精细化管理根据患者水肿程度、尿量及肾功能情况选择合适利尿剂，如呋塞米联合螺内酯。动态调整剂量，密切监测利尿剂效果，如患者入院第1天尿量600ml，调整剂量后第3天尿量增至1500ml，体重下降2kg。同时注意监测电解质，预防紊乱。营养失调的干预策略

优质蛋白饮食方案每日优质蛋白摄入量按0.8-1.0g/kg计算，优先选择鸡蛋、牛奶、鱼类、瘦肉等。例如60kg患者每日需50-60g优质蛋白，以补充尿蛋白丢失，同时避免加重肾脏负担。

低钠低脂饮食管理严格控制每日盐摄入量＜3g（约1牙膏盖），避免腌制食品；减少动物油脂、油炸食品摄入，以降低血脂水平，减轻高脂血症对肾脏的损害。

能量与维生素补充保证每日足够热量摄入（30-35kcal/kg），选择麦淀粉、藕粉等低蛋白主食；增加新鲜蔬菜、水果摄入，补充维生素及矿物质，改善营养不良状态。

饮食依从性提升措施使用食物模型演示低盐饮食标准，推荐柠檬汁、葱蒜等替代高盐调味；针对患者口味偏好制定个性化食谱，如将咸汤替换为蔬菜蛋花汤，提高饮食配合度。皮肤完整性保护措施

水肿皮肤日常护理要点保持皮肤清洁干燥，每日用温水轻柔擦拭，避免使用刺激性洗浴用品；选择宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦水肿部位皮肤；剪短指甲，防止抓伤皮肤。

压疮预防体位管理对长期卧床或活动受限患者，每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤；使用软枕或气垫床等减压装置，减轻骨隆突处压力；抬高水肿下肢30°，促进静脉回流，减轻局部肿胀对皮肤的压迫。

皮肤破损风险评估与干预每日观察皮肤状况，重点检查水肿部位、受压部位有无发红、破损、皮疹等；对皮肤菲薄、张力高的部位（如足背、阴囊等），可涂抹无刺激性润肤剂保护；一旦发现皮肤破损，及时报告医生并遵医嘱处理，预防感染。

环境与营养支持配合保持病室环境整洁，温湿度适宜（温度18-22℃，湿度50-60%），减少皮肤刺激因素；保证患者营养摄入，尤其是优质蛋白和维生素，促进皮肤修复，增强皮肤抵抗力。心理护理实施路径01心理状态动态评估定期采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估患者情绪，重点关注激素治疗初期、病情反复及出院前等关键节点，如案例中王女士入院时因激素副作用担忧出现睡眠障碍（夜间因水肿不适醒2-3次）。02个性化沟通与支持建立信任关系，主动倾听患者诉求，针对其家庭角色中断（如“需带孩子”）、外貌改变（如激素导致肥胖）等具体焦虑点，通过案例分享（如康复患者经历）、治疗预期讲解等方式缓解心理压力。03家庭与社会支持整合指导家属参与护理过程，如协助记录出入量、监督饮食执行，增强患者被支持感；链接社会资源，如肾病互助小组、心理咨询热线，帮助患者建立疾病管理的社会支持网络。04情绪调节技能培训教授患者放松技巧，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松法，每日练习15-20分钟；鼓励通过听音乐、阅读等方式转移注意力，降低对疾病的过度关注，提升心理应对能力。药物治疗管理05糖皮质激素规范使用

起始剂量与用药方式根据患者病情、病理类型、药物敏感性和耐受性确定起始剂量，如泼尼松始量为每日每公斤体重1mg。用药方式可口服、静脉注射或冲击治疗，需严格按照医嘱执行，目前常用顿服法，即将一天的剂量放在早晨8时左右顿服，以减少对脑垂体-肾上腺轴的抑制作用。

剂量调整与维持原则起始用量要足，共服8～12周；撤减药时要慢，对于有效病例每2～3周减少原用量的10％，当减至20mg/d时疾病易反跳，应特别注意；维持用药要久，最后以最小有效剂量(10～15mg/d)作为维持量，再服半年至1年或更久。

治疗反应类型与处理临床上肾病综合征病人的激素治疗可分为激素敏感型（治疗12周内肾病综合征缓解）、激素依赖型（药量减到一定程度即复发）、激素无效型（对激素治疗不敏感）。针对不同类型，需配合免疫抑制剂等药物进行治疗。

副作用监测与预防长期使用糖皮质激素易产生骨质疏松、高血压、糖尿病等副作用，需密切关注并预防，如采取补钾、补钙、保护胃黏膜等措施，定期监测相关指标，确保用药安全。免疫抑制剂应用监护用药指征与药物选择主要用于激素依赖型或激素抵抗型肾病综合征患者，常用药物包括环磷酰胺、环孢素、霉酚酸酯等，需根据患者病情和免疫病理类型选择。剂量与疗程管理需与糖皮质激素联合使用，剂量和疗程需严格遵医嘱。如环磷酰胺常用量为每日每公斤体重2mg，总量达到6～8g后停药。副作用监测要点免疫抑制剂易导致感染、肝肾功能损害等副作用，需定期监测血常规、肝肾功能等相关指标，密切观察患者有无发热、出血等异常表现。用药依从性指导向患者及其家属详细解释药物的名称、剂量、用法和副作用，制定个性化用药计划，建立随访档案，给予心理支持，提高患者用药依从性。利尿剂与抗凝药物护理

利尿剂使用规范与监测根据患者水肿程度、尿量及肾功能选择合适利尿剂，如呋塞米、螺内酯等。严格遵医嘱调整剂量，避免剂量过大导致电解质紊乱。使用期间定期监测血钾、血钠等电解质水平，及时纠正异常。

利尿剂疗效观察与记录精确记录24小时出入量，重点观察利尿剂效果，如呋塞米静推后2小时尿量是否＞200ml。每日测量体重，评估水肿消长情况，体重每日下降控制在0.5-1kg为宜。

抗凝药物应用指征与选择肾病综合征患者血浆白蛋白＜25g/L时血栓风险显著增加，需遵医嘱使用抗凝药物，如肝素、华法林等。根据患者病情和凝血功能检查结果选择合适的抗凝药物及剂量。

抗凝治疗期间的监测与护理定期监测凝血功能指标，如凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）等，确保用药安全。观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、血尿等，发现异常及时报告医生。药物副作用预防与处理

糖皮质激素副作用的预防策略起始用量需足，如泼尼松始量为每日每公斤体重1mg，共服8-12周；撤减药时要慢，每2-3周减少原用量的10％，减至20mg/d时需特别注意；维持用药要久，以最小有效剂量(10-15mg/d)作为维持量，服半年至1年或更久。

免疫抑制剂副作用的监测要点常用免疫抑制剂包括环磷酰胺、环孢素、霉酚酸酯等，易导致感染、肝肾功能损害等副作用，需定期监测相关指标，且需与糖皮质激素联合使用，剂量和疗程严格遵医嘱。

利尿剂使用的注意事项根据患者水肿程度、尿量及肾功能情况选择合适利尿剂，使用时定期监测血钾、血钠等电解质水平，避免长期使用导致电解质紊乱、肾功能损害，剂量需根据体重、尿量及水肿情况调整。

抗凝药物的副作用防控遵医嘱给予抗凝药物如肝素、华法林等降低血液黏稠度，使用过程中需定期监测凝血功能，观察有无出血倾向，同时可采用弹力袜、气压治疗等机械性方法促进下肢血液回流，减少副作用发生。并发症预防策略06感染风险防控体系环境控制策略保持室内空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟；定期进行空气消毒，可采用紫外线照射或空气净化器，减少交叉感染机会。个人卫生管理指导患者养成良好的个人卫生习惯，如勤洗手（采用六步洗手法）、定期洗澡更换衣物；保持口腔清洁，饭后漱口，预防口腔感染；剪短指甲，避免抓伤皮肤。侵入性操作规范严格执行无菌操作技术，减少不必要的侵入性操作（如导尿、静脉置管等）；对必须进行的操作，确保医疗器械灭菌合格，操作过程规范，降低感染风险。感染监测与预警密切观察患者体温、脉搏等生命体征变化，定期检查血常规（关注白细胞计数及分类）；若患者出现发热、咳嗽、咳痰、尿频尿急尿痛等感染症状，及时报告医生并协助处理。血栓栓塞预防方案

01血栓形成风险评估肾病综合征患者因低蛋白血症（血浆白蛋白<25g/L时风险为正常2-4倍）、高脂血症及利尿剂使用，血液呈高凝状态，肾静脉、下肢静脉栓塞为常见类型。

02药物预防措施遵医嘱使用抗凝药物，如低分子肝素皮下注射，或华法林口服，需定期监测凝血功能（INR值维持2.0-3.0），预防出血风险。

03机械预防方法使用医用弹力袜、气压治疗促进下肢血液回流；指导患者进行足踝伸屈运动（每小时10-15次），避免长时间卧床或久坐。

04病情监测要点密切观察下肢肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色变化，监测D-二聚体水平；若出现胸痛、咯血、呼吸困难，警惕肺栓塞，立即报告医生。急性肾损伤预警机制

尿量动态监测密切观察患者尿量变化，少尿（成人<400ml/d或<17ml/h）或无尿（<100ml/d）是急性肾损伤的重要早期信号。准确记录每小时尿量，使用专用量杯确保测量精准，及时发现利尿剂治疗后尿量未达预期的情况。

尿液性状观察监测尿液颜色、透明度及气味变化，如出现血尿、茶色尿或泡沫尿增多，提示可能存在肾小球或肾小管损伤。注意尿液中是否有管型，为病情判断提供依据。

肾功能指标监测定期检测血肌酐、尿素氮等肾功能指标，关注肾小球滤过率变化。若血肌酐短期内迅速升高（48小时内升高≥0.3mg/dl或7天内升高≥50%），需警惕急性肾损伤发生。

有效循环血容量评估低蛋白血症导致血浆胶体渗透压下降，易引起有效循环血容量不足，诱发肾前性急性肾衰竭。监测血压、心率、中心静脉压等指标，评估组织灌注情况，及时调整扩容、利尿方案。代谢紊乱纠正措施

蛋白质代谢紊乱纠正实施优质低蛋白饮食，按0.8-1.0g/kg/d计算摄入总量，优先选择鸡蛋、牛奶、鱼类等优质蛋白来源，以补充尿蛋白丢失，同时避免加重肾脏负担。

脂代谢异常干预限制饱和脂肪酸和反式脂肪摄入，如动物油脂、油炸食品；定期监测血脂水平，必要时遵医嘱使用他汀类或贝特类降脂药物，降低血栓及心血管并发症风险。

电解质紊乱纠正定期监测血钾、血钠等电解质指标，根据结果调整饮食中钠钾摄入；使用利尿剂时注意补钾，避免出现低钾血症，维持电解质平衡。

营养支持方案制定保证每日足够热量摄入，以碳水化合物为主；增加新鲜蔬菜、水果摄入，补充维生素及微量元素，改善患者营养不良状况，增强机体免疫力。健康教育与随访07饮食指导与营养管理优质低蛋白饮食原则每日优质蛋白摄入量控制在0.8-1.0g/kg，优先选择鸡蛋、牛奶、鱼类、瘦肉等，如60kg患者每日约50-60g，避免过量加重肾脏负担。严格限盐与水分管理每日盐摄入量＜3g（约1牙膏盖），饮水量=前1日尿量+500ml（约1瓶矿泉水），可用柠檬汁、葱蒜替代食盐调味，减少水钠潴留。低脂与高维生素饮食限制动物油脂、油炸食品，减少饱和脂肪酸摄入；增加新鲜蔬菜水果，补充维生素与矿物质，改善免疫力，降低高脂血症风险。电解质平衡与饮食禁忌监测血钾、血钠水平，避免高钾食物（香蕉、柑橘、土豆）及高钠腌制食品；水肿严重时适当限制含水分多的食物，如汤类、西瓜。日常活动与康复训练

活动强度分级指导根据病情分阶段调整活动量：急性期（水肿明显期）以卧床休息为主，可进行足踝伸屈运动；缓解期（水肿消退后）可进行散步（每日30分钟，步速＜60步/分钟）；恢复期（尿蛋白＜1g/d）可逐渐增加太极、八段锦等轻体力活动，避免剧烈运动。

运动安全监测指标运动中需监测心率（控制在最大心率的50%-60%，最大心率=220-年龄）、血压（运动后收缩压较静息状态升高＜30mmHg）及自觉症状，出现胸闷、水肿加重、尿泡沫增多时立即停止活动。

康复训练效果评估通过6分钟步行试验（距离＞300米为良好）、下肢肌力评级（徒手肌力达4级以上）及生活自理能力评分（如Barthel指数＞80分）综合评估康复效果，每周记录1次并调整训练方案。

职业回归过渡方案对需重返工作岗位的患者，制定阶梯式复工计划：初始每日工作4小时（轻体力劳动），每2周增加2小时，期间避免久坐（每1小时起身活动5分钟），优先选择站立办公或弹性工作制。自我监测技能培训

尿量与尿色监测方法使用带刻度的专用量杯，每日晨7点至次晨7点收集全部尿液，准确记录总量；观察尿液颜色（正常为淡黄色透明，异常包括茶色、泡沫尿）及泡沫消散时间（经久不散提示蛋白尿）。体重与腹围测量规范每日固定时间（如晨起空腹排尿后）、穿相同衣物、使用同一秤测量体重，精确至0.1kg；腹围测量取肚脐水平绕腹一周，记录数值变化，体重日均下降0.5-1kg为理想利尿效果。血压动态监测要点每日早晚各测量1次血压，采用坐位休息5分钟后测量，记录收缩压/舒张压；若出现头晕、头痛等症状，立即复测并记录，血压持续高于140/90mmHg需及时就医。水肿部位与程度判断观察双下肢、颜面部等部位有无凹陷性水肿，按压3秒后松手，根据凹陷恢复时间分级：轻度（＜3秒）、中度（3-5秒）、重度（＞5秒），同时注意有无胸闷、腹胀等浆膜腔积液表现。出院后随访计划制定

随访频率与时间节点病情稳定患者：出院后1周、1个月、3个月、6个月各随访1次，之后每6个月随访1次；高危患者（如激素依赖型、反复复发者）：出院后2周内首次随访，随后1个月、2个月、3个月各1次，稳定后延长至每3个月1次。

随访内容与检查项目每次随访需监测：24小时尿蛋白定量、血白