急性结石性胆囊炎诊治指南总结2026

急性结石性胆囊炎诊治指南总结2026急性结石性胆囊炎的诊断标准与流程急性结石性胆囊炎（ACC）的诊断应采取综合方法，不依赖任何单一的临床或实验室发现来确诊或排除。建议联合详细的病史、完整的体格检查、实验室检验和影像学检查进行判断，尽管其“最佳组合”尚不明确。综合诊断的基石1.临床症状与体征核心症状：包括发热、右上腹疼痛或压痛，以及呕吐或食物不耐受。病史采集应重点关注这些表现。关键体征：体格检查中，墨菲征（Murphy‘ssign）

是提示胆囊炎的重要体征。2.实验室检查炎症指标：C反应蛋白（CRP）升高和白细胞计数（WBC）升高是支持诊断的常见实验室发现。但需注意，指南文献未提供上述症状和实验室指标的具体诊断阈值。3.影像学检查（诊断的核心与首选）影像学是确认胆囊形态学改变的关键，其选择有明确的策略。检查技术推荐优先级与角色关键优点关键局限性/缺点腹部超声(US)首选初始影像学检查。强烈推荐用于所有疑似ACC患者的初步评估。成本效益高、广泛可用、无创、无辐射。诊断性能存在异质性（汇总敏感性81%，特异性83%），其确诊或排除ACC的能力可能有限，取决于所使用的具体超声标准（如胆囊壁增厚、周围积液等）。HIDA扫描进一步影像学检查选择。在现有技术中对ACC诊断敏感性和特异性最高。诊断准确性最优。临床应用因需要特定资源和更长的检查时间而受限。磁共振成像(MRI)进一步影像学检查选择。诊断准确性与腹部超声相当。无辐射，软组织分辨率高。成本较高，可用性不及超声，检查时间较长。计算机断层扫描(CT)进一步影像学检查选择。指南明确指出其诊断准确性较差。扫描快，可评估其他急腹症。对ACC诊断的敏感性（如59.8%）较低，有辐射暴露。临床影像学选择路径：初步评估：必须进行腹部超声。检查后决策：

若超声结果明确支持ACC，结合临床和实验室检查，可综合诊断。若超声诊断不明确、或临床表现与超声结果不符时，可考虑进行进一步影像学检查。HIDA扫描是准确性最高的选择，MRI也是可靠选项，具体取决于当地的专业技术、设备可用性及是否会延误治疗。CT的常规使用不被推荐。关于东京指南（TG）诊断标准的说明东京指南（TG13/18）提供了结合临床症状、实验室和影像学的量化诊断标准。但临床应用时需注意：现有证据显示其可靠性有限（例如TG13总体准确率约60.3%，存在过度诊断问题）。因此，不应将其作为唯一或绝对的诊断依据。WSES指南认可其价值，但强调需认识其局限性，并建议结合更全面的临床评估进行决策。总结：ACC的诊断是一个基于**“综合判断”**的流程。以特征性临床症状和体征为线索，以实验室炎症指标为支持，以腹部超声为首要确认手段，在疑难病例中审慎选择高级影像学检查，并参考但不过度依赖评分系统，从而做出准确诊断。合并胆总管结石的诊断策略急性结石性胆囊炎（ACC）患者合并胆总管结石（CBDS）的诊断，是决定治疗路径的关键环节。其核心策略已从“全面筛查”转向

“个体化的风险分层”

。诊断过程旨在高效识别出真正需要胆道干预的高危患者，同时避免对无结石者实施不必要的、有创的检查与治疗。整个流程承袭了ACC诊断中的综合判断原则，并基于生化与影像学证据进行精准分层管理。诊断流程：基于风险分层的阶梯式策略指南明确提出对所有ACC患者，均应启动一项标准化的评估，以筛查出潜在CBDS的风险人群。推荐流程如下：第一步：常规初始筛查所有ACC患者就诊时，均应接受肝功能检查（包括ALT、AST、总胆红素、ALP、GGT）和腹部超声检查。这是风险分层的启动步骤。第二步：风险分类根据上述筛查结果，强烈建议采用改良版美国胃肠道内窥镜学会（ASGE）指南的标准进行风险分层（参见指南中的Table2），将患者分为三类：风险等级预测CBDS概率主要判断标准（符合任一即可）高风险>50%腹部超声直接发现CBDS结石中度风险10%-50%1.胆总管直径>6mm（胆囊在位）2.总血清胆红素>1.8mg/dl3.除胆红素外的其他肝功能生化指标异常4.年龄>55岁5.临床诊断为胆源性胰腺炎低风险<10%不存在任何上述高风险或中度风险指标第三步：分层处理依据风险等级，决定下一步的诊断与干预路径，这也是临床决策的核心（参见指南中的Figure1）：高风险患者（超声直接见结石）：建议直接进行术前内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP），因其兼具诊断与治疗作用。也可根据当地技术条件，选择术中胆管造影（IOC）或腹腔镜超声（LUS）。中度风险患者（仅有间接征象）：强烈建议进行二级影像学检查以明确诊断，避免不必要的ERCP。可选方法包括：

术前：磁共振胰胆管成像（MRCP）或内镜超声（EUS）。术中：IOC或LUS。具体选择取决于当地的专业知识、设备可用性、成本及是否会延误手术。低风险患者：无需进行进一步的胆道影像学检查，可直接安排针对ACC的手术治疗。关键诊断工具的性能与临床解读正确运用和解读诊断工具，是避免误判的基础。血清肝功能与胆红素：

核心局限：指南明确指出，不能单独用于诊断CBDS。因为ACC本身引起的胆囊周围炎症即可导致这些指标升高。临床价值：其阳性预测值低（约15%），但阴性预测值高（约97%）。因此，正常结果是排除CBDS的有力证据；而异常结果主要用于启动风险分层，而非确诊。腹部超声（US）：

直接征象（发现结石）：是预测CBDS的最强指标，可直接将患者归为高风险。间接征象（胆总管扩张）：不足以单独诊断CBDS。胆管扩张可能源于既往结石通过后的松弛，或胆囊炎引起的胆管反应性增宽。必须结合其他指标（如肝功能）综合判断，通常归于中度风险类别。内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）：

定位：是治疗CBDS的“金标准”，但作为诊断工具时具有侵入性（尤其联合括约肌切开时并发症风险增加）。应用原则：应严格用于高风险患者，或经无创检查（如MRCP/EUS）证实有结石的中度风险患者，以避免对无结石患者造成不必要的伤害。临床决策核心要点目标导向：诊断的最终目标是精准识别需要取石治疗的患者，并最大限度减少对无CBDS患者的侵入性操作。决策依据：

超声直接见结石是启动术前治疗性ERCP的最强指征。对于仅有胆管扩张或肝功能异常等间接征象的患者，务必通过MRCP或EUS等二级影像进行确认，再规划干预时机（术前、术中或术后）。因地制宜：对于中度风险患者选择MRCP还是EUS，以及最终选择ERCP、术中胆管探查还是其他取石方式，其安全性和有效性相似，高度依赖当地的医疗条件、技术专长和资源配置。指南强调，不存在“唯一正确”的路径，应基于现有资源做出最优选择。腹腔镜胆囊切除术（LC）适应证与禁忌证在对急性结石性胆囊炎的诊断及胆总管结石风险评估完成后，治疗决策的核心是明确手术干预的适用情况。2020WSES指南对此给出了清晰且层级分明的建议。（一）总体原则：LC作为首选一线治疗强烈推荐将腹腔镜胆囊切除术作为所有急性结石性胆囊炎患者的首选一线治疗，推荐依据的证据质量高，推荐强度强。其核心优势在于相较于其他方案，能够实现更低的并发症发生率和更短的住院时间。这意味着对于绝大多数ACC患者，应优先考虑早期腹腔镜胆囊切除术作为确定性治疗。LC的绝对禁忌证在两种危及生命的临床情况下，应避免进行腹腔镜胆囊切除术，该推荐同样基于高质量证据和强推荐强度：脓毒性休克：患者处于脓毒症导致的循环衰竭状态，此时手术风险极高，应优先进行复苏和稳定。绝对的麻醉禁忌症：指患者因自身合并症（如未纠正的严重心功能衰竭、不稳定的冠脉综合征等）而无法安全耐受全身麻醉。（三）特殊与高风险患者群体的处理对于部分常被视为手术高风险或脆弱的人群，指南在证据质量“低”和推荐强度“弱”的前提下，给出了审慎的可行性与安全性评估：总体建议：对于Child’sA级和B级肝硬化患者、高龄患者（包括80岁以上）

以及孕妇，建议可以考虑施行腹腔镜胆囊切除术。这意味着LC不应仅因患者属于这些群体而被排除，而是经过综合评估后可行的安全选择。决策要点：

肝硬化患者：建议主要基于择期手术的证据。对于ChildC级或失代偿期肝硬化患者，应避免手术，除非保守治疗无效，且需考虑次全胆囊切除术等技术以应对复杂解剖。高龄患者：需要更迅速地决策并提供高水平的围手术期管理，以应对其功能储备下降的普遍情况。孕妇：治疗决策需权衡风险，建议的最佳手术时机为第二孕季至第三孕季早期，以平衡母胎安全。（四）与“非手术治疗”的界限当患者因拒绝手术或经评估不适合手术时，非手术治疗（包含抗生素和临床观察）成为替代选择。但该方案若失败，且患者仍不适合手术，则应考虑胆囊引流技术。这从侧面强化了LC作为积极治疗手段的核心地位，其适用范围远广于保守治疗。特殊人群手术安全要点在确认腹腔镜胆囊切除术（LC）为ACC首选一线治疗的前提下，对于临床上常见的特殊或脆弱人群，手术决策需在普适原则基础上进行审慎的个体化调整。本章重点阐述肝硬化患者、高龄患者及孕妇这三类人群行LC的安全性评估与围手术期管理要点。肝硬化患者对于合并肝硬化的ACC患者，手术安全性的核心在于精确评估肝脏储备功能。Child-PughA级与B级患者：指南基于择期手术的证据建议可以考虑施行LC（证据质量：低；推荐强度：弱）。与开腹手术相比，LC在这些患者中展现出术后并发症更少、住院时间更短、恢复正常饮食更快的优势。Child-PughC级或失代偿期患者：应避免行胆囊切除术，除非ACC对保守治疗无效。此类患者手术面临门静脉海绵样变、Calot三角分离困难、粘连、新生血管以及肝脏创面出血难以控制等特殊挑战。关键技术选择：当因严重炎症或解剖困难导致无法获得安全的“关键视野”时，腹腔镜或开腹的次全胆囊切除术被视为一种有价值的安全选项，有助于规避部分技术难点。80岁以上高龄患者高龄并非LC的绝对禁忌，但此类患者常伴有功能储备下降，对诊疗时效与围手术期管理提出了更高要求。手术可行性：现有证据支持早期腹腔镜胆囊切除术（ELC）在高龄患者中是安全可行的。指南建议对包括80岁以上者在内的老年患者行LC（证据质量：低；推荐强度：弱）。核心管理策略：

快速决策：应在诊断后迅速制定治疗计划，避免因延误导致病情进展。高水平围手术期支持：需要提供专业的麻醉、手术技术及术后监护，以应对可能增加的生理脆弱性。安全性数据：回顾性研究显示，高龄患者行LC的累积死亡率约为3%，提示在精心管理下手术风险可控。孕妇ACC是妊娠期常见的外科急症，治疗决策需在母亲与胎儿安全间取得平衡。诊断特殊性：需注意妊娠期生理性白细胞增多可能干扰判断，且在妊娠晚期，增大的子宫可能使墨菲征评估困难。手术获益与时机：

证据支持：系统综述表明，与开腹手术相比，孕妇行LC的母体并发症（包括剖腹产）发生率更低（3.5%vs.8.2%），胎儿或新生儿并发症发生率也更低（1.1%vs.2.5%）。最佳手术窗口：绝大多数研究建议，第二孕季至第三孕季早期是进行LC的相对最佳时机。第一孕季因麻醉药物潜在毒性及流产风险较高而应尽量避免；第三孕季晚期则因子宫过大可能影响操作空间。决策权衡：最终治疗选择需综合评估ACC并发症风险、药物使用限制、疾病复发风险、妊娠特有状况风险以及距分娩的时间等多重因素。总结而言，对于上述三类特殊人群，LC均被指南认可为一种可行的治疗选择。成功的基石在于：①基于精确的生理状态评估（如肝硬化分级、孕周）；②遵循快速决策原则；③在具备相应专业技术和支持条件的医疗环境下施行手术。困难胆囊处理策略当腹腔镜胆囊切除术（LC）术中因严重的局部炎症、解剖变异或患者自身因素导致Calot三角区解剖结构辨认困难、无法获得安全的“关键视野”时，指南提供了两种核心安全策略：次全胆囊切除术与中转开腹手术。策略一：次全胆囊切除术这是一种在困难情况下优先考虑的安全、有价值的技术选择。1.明确适应证当术中遇到以下导致“困难胆囊”的情形，无法安全完成标准解剖时，推荐采用次全胆囊切除术：严重局部炎症：如严重的急性胆囊炎（约占文献报告指征的72.1%）、坏疽性或气肿性胆囊炎。肝硬化与门脉高压：特别是伴有胆囊门静脉海绵样变、Calot三角和胆囊床区域粘连、新生血管等解剖困难时。其他困难情况：如胆囊积脓或穿孔（约占6.1%）、肥胖、广泛粘连、胆囊显著膨胀等。2.操作安全性与证据文献证据支持，在上述困难情况下，施行腹腔镜、开腹或腹腔镜中转开腹的次全胆囊切除术，其并发症发生率与简单病例行完全胆囊切除术的报告结果相当。一项包含1200多名患者的系统性回顾显示，该技术有助于安全处理困难胆囊切除，且胆管损伤风险较低。尽管现有证据质量为低至中等，但其广泛的临床应用及对患者安全的重要影响，强烈支持在此类情况下推荐使用。策略二：中转开腹手术中转开腹是保障手术安全的“保底技术”，其决策应果断，且不应被视为失败。1.明确指征当腹腔镜手术遇到以下严重情况，无法安全进行时，推荐中转开腹：严重局部炎症：组织水肿、粘连致密，导致解剖结构无法清晰辨认。Calot三角区出血：出血难以控制，影响视野并显著增加损伤风险。怀疑胆管损伤：术中出现可能损伤胆管的迹象或解剖位置高度可疑时。2.决策核心原则指南强调，外科医生应秉持“安全腹腔镜胆囊切除术”的理念，将适时中转开腹作为基于患者安全的强烈推荐（证据质量：中等）。当在现有最佳技术水平下尝试腹腔镜操作仍无法确保安全时，中转开腹是一项有效且必要的选择。这要求外科医生在个人技术库中明确掌握该指征，并在必要时为保障患者安全而果断实施。非手术治疗（NOM）与胆囊引流技术选择当患者由于个人拒绝或手术风险评估过高（如存在绝对麻醉禁忌或脓毒性休克）而不适合接受决定性手术时，治疗路径转向非手术策略。本章节详细阐述非手术治疗（NOM）与胆囊引流技术的具体选择与应用。（一）非手术治疗（NOM）的适应证与方案NOM

主要适用于以下两类患者：1）拒绝手术的患者；2）经外科医生评估，因合并症或临床状况导致手术风险过高而被判定为不适合手术的患者。其核心实施方案定义为

“最佳药物治疗”，主要包括：抗生素治疗：覆盖相关病原菌的经验性用药。临床观察：密切监测生命体征、症状与体征的变化。如果NOM失败（即临床症状在观察期间恶化或未改善），而患者仍然拒绝手术或持续不适合手术，则应考虑采用胆囊引流技术作为后续治疗选择。NOM失败预测因素：有研究表明，启动NOM后24至48小时内治疗失败的预测因素包括：年龄超过70岁、糖尿病、心动过速、白细胞计数超过15，000个/mm³、发热以及就诊时胆囊扩张。胆囊引流的应用时机与适应证胆囊引流并非ACC的一线治疗。指南的核心结论是：对于能够耐受手术的患者，早期腹腔镜胆囊切除术（ELC）是首选且优于任何引流方式。胆囊引流技术主要作为不适合手术患者的替代治疗。总体适应证：对于不适合手术但因胆囊积脓导致脓毒症的ACC患者，建议进行胆囊引流，因为它能将脓毒症患者转换为非脓毒症状态（证据质量：中等；推荐强度：强）。具体应用场景包括：保守治疗（抗生素等）失败。患者明确拒绝手术。患者存在严格的手术禁忌症。（三）胆囊引流技术选择策略对于确定不适合手术的患者，可根据技术和患者情况选择以下引流方式。技术名称英文缩写核心特点选择策略与标准经皮经肝胆囊引流术PTGBD影像引导下的经典经皮穿刺外引流技术。在缺乏熟练内镜团队时，可作为有效选择。对于适合手术的高危患者，应首选ELC而非PTGBD。内镜经乳头胆囊引流ETGBD通过ERCP技术，经十二指肠乳头向胆囊放置引流管（ENGBD）或支架（EGBS）。在经验丰富的中心是PTGBD的安全有效替代方案。ENGBD与EGBS两者均可选择，决策基于患者特点和内镜医师判断。•

ENGBD：便于冲洗和观察引流液，但导管易脱落，患者不适感强。•

EGBS：内置支架对精神状态改变或痴呆患者（防拔管）更合适。超声引导下透壁胆囊引流术EUS-GBD在内镜超声引导下，从胃/十二指肠直接将支架置入胆囊，建立内引流。

对接式自膨式金属支架（LAMS）是优选器材。如果由熟练的内镜医师操作，EUS-GBD应优先于ETGBD（证据质量：中等；推荐强度：强）。

优势：技术成功率高，尤其适用于ETGBD困难的病例（如解剖因素）；与PTGBD相比，住院时间更短、再次干预率更低、不良事件更少、复发率更低。

重要注意事项：使用金属支架时，建议在4周内移除，以防止食物嵌塞导致引流不畅和ACC复发。逻辑归纳：选择策略流程图前提：患者经评估不适合手术。首要评估：有无熟练的内镜团队和设备？

否

→选择

PTGBD。是

→进入内镜引流路径评估。内镜引流选择：

若追求更优的长期结果（少复发、短住院），或预计经乳头途径困难→

优先选择EUS-GBD（使用LAMS）。若经乳头途径可行→可选择

ETGBD（根据患者情况选择ENGBD或EGBS）。执行EUS-GBD时的关键步骤：计划在术后4周内移除金属支架。抗生素使用方案抗生素治疗是所有急性结石性胆囊炎患者初始“最佳药物治疗”（见第六章节“非手术治疗”）的核心组成部分，其具体方案需根据患者的临床状况、感染严重程度以及所选治疗路径（手术、非手术治疗或引流）进行精准调整。核心原则所有抗生素治疗决策均应基于感染的严重程度（无并发症vs.有并发症）、推定病原体以及当地抗生素耐药性模式。一、无并发症急性结石性胆囊炎的抗生素使用关键建议：对于无并发症的ACC，不建议在成功完成胆囊切除术后常规使用术后抗生素。证据支持：该建议基于一项高质量的随机对照试验（Regimbeau等，2014）。该研究将414名因无并发症ACC行胆囊切除术的患者随机分为两组：术后不使用抗生素组与继续使用术前抗生素方案5天组。结果显示，两组术后感染率无显著差异（17%vs.15%）。具体方案：

术前/术中：可根据临床判断开始经验性抗生素治疗。术后：一旦成功完成胆囊切除术，应停止抗生素治疗，无需常规续用。二、有并发症/复杂急性结石性胆囊炎的抗生素使用有并发症的ACC（如坏疽性胆囊炎、穿孔、脓肿形成或导致腹膜炎/脓毒症）感染更严重，必须进行积极、有针对性的抗生素治疗。总体建议：对于有并发症的ACC，建议根据推定病原体和主要耐药模式的危险因素来处方抗菌方案。1.经验性治疗常见病原体：主要为革兰阴性需氧菌（如大肠杆菌、肺炎克雷伯菌）和厌氧菌（尤其是脆弱拟杆菌）。肠球菌的致病性尚不明确，通常不建议在社区获得性感染中常规覆盖，除非患者有免疫功能抑制（如移植患者）。耐药性考量：关键问题是产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的肠杆菌科细菌。需考虑患者先前是否暴露于抗生素。对于医疗保健相关感染，通常需要更复杂的广谱方案。药物选择参考（胆汁穿透率）：选择抗生素时可参考药物在胆汁中的穿透能力。指南指出，胆汁穿透效率高（胆汁/血清浓度比≥5）的药物包括：哌拉西林/他唑巴坦、替加环素、阿莫西林/克拉维酸、环丙沙星、氨苄西林/舒巴坦、头孢曲松、左氧氟沙星、青霉素G等。穿透效率低（比值<1）的药物包括：头孢噻肟、美罗培南、头孢他啶、万古霉素、阿米卡星、庆大霉素、头孢吡肟、亚胺培南等。严重感染/脓毒症管理：对于危重患者或脓毒症/感染性休克患者，应遵循国际脓毒症指南，在确诊后1小时内静脉使用能充分覆盖推定病原体且对感染部位有良好穿透力的广谱抗生素，并需每日根据患者病理生理状态和药代动力学特性重新评估。2.目标治疗与降阶梯关键建议：对于有并发症的ACC和存在抗菌药物耐药高风险的患者，建议根据微生物学分析和药敏结果调整抗生素方案，确保足够的抗菌覆盖。操作要点：应对胆囊胆汁或胆总管胆汁样本进行细菌培养和药敏试验。在获得药敏结果后，应将广谱经验性治疗降级或调整为最恰当、最窄谱的目标性治疗。三、与胆囊引流技术联用时的抗生素方案对于因不适合手术而接受经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGBD）或其他引流术（如EUS-GBD）的患者，没有证据支持需要使用特定的抗生素方案。其抗生素治疗应遵循上述有并发症ACC的原则，主要目标是控制脓毒症（见第六章节关于引流适应证部分）。➤总结与临床要点无并发症ACC术后：不推荐常规使用抗生素。有并发症ACC：必须使用抗生素。

立即开始经验性广谱治疗，覆盖革兰阴性菌和厌氧菌，并考虑当地耐药情况。危重/脓毒症患者：需在1小时内启用强效方案，并每日评估。尽可能获取微生物培养结果，用以指导将经验治疗转为精准的目标治疗（降阶梯）。药物选择：应基于推定病原体、药敏结果和本地耐药数据，可同时参考药物的胆汁穿透率作为考量因素之一。信息补充说明：本指南文档中未提供针对具体抗生素的药物剂量、给药频率和确切的治疗疗程天数。这些细节需参考其他专门的抗菌药物使用指南或根据当地标准操作规程确定。早期与延迟腹腔镜胆囊切除术对比腹腔镜胆囊切除术（LC）已被确立为急性结石性胆囊炎（ACC）的一线治疗。然而，在临床实践中，“何时进行手术”直接影响患者的临床结局与医疗资源的分配。核心概念与时间窗定义根据2020年WSES指南，手术时机的选择主要依据症状出现时间及入院时间，被明确划分为三种策略：策略定义与时间窗早期腹腔镜胆囊切除术指在具备充足手术专业知识的条件下，入院后7天内、且症状出现后10天内完成的手术。中间期腹腔镜胆囊切除术指在

入院后7天至6周内进行的手术。延迟腹腔镜胆囊切除术指在首次临床表现后6周以上进行的手术，是在无法进行EL