子宫输卵管造影在不孕女性输卵管通畅度评估中的临床实践中国专家共识总结2026

子宫输卵管造影在不孕女性输卵管通畅度评估中的临床实践中国专家共识总结2026

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、共识制定背景女性生育力是指女性产生卵母细胞、完成受精并成功维持妊娠的能力［1］。生育力下降主要表现为卵巢储备功能降低及不孕发生率的上升。伴随社会快速发展以及生活与环境因素的改变，育龄人群的生殖健康正面临日益增多的挑战。影响女性生育力的因素复杂多样，主要包括生理状况、疾病史、环境污染、社会因素以及精神心理状态等。其中，年龄是最关键的生理影响因素。不孕症通常指夫妇在未采取避孕措施、保持正常性生活的情况下，持续12个月及以上未能实现临床妊娠［2-3］。据估计，全球约有10%～15%的育龄夫妇受到生育问题的影响［4］。女性不孕的病因主要包括排卵障碍与盆腔因素两大类，多项研究一致表明，输卵管病变是导致不孕的主要原因之一［5-6］。中华医学会生殖医学分会2018年度的数据显示，在接受辅助生殖技术治疗的患者中，输卵管因素占47.90%［7］。目前，子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）被推荐为评估输卵管通畅性的首选方法［8］。随着临床研究不断深入，除诊断价值外，HSG对部分不孕患者还具有提高生育力的作用［9-10］。在对比剂中，超液化碘油（以下简称碘油）因具有良好的安全性与较低的不良反应发生率，在临床中得到广泛应用［11］。随着输卵管造影设备与材料的不断改进，以及术后妊娠结局随访数据的日益丰富，不同造影方式在特定人群中的诊疗价值差异逐渐明晰，其中HSG的表现尤为突出。超液化碘油（如罂粟乙碘油）作为常用对比剂，因其含碘量高、黏度低、流动性佳，能够清晰显示子宫腔形态及输卵管细微结构，有助于准确评估输卵管通畅程度与病变情况［12］；此外，其在操作过程中引起的疼痛及不良反应较轻［13］，并具有一定治疗潜力［14］，因而在HSG中展现出独特优势。尽管碘基对比剂在临床应用中具有上述优点，但其短期与长期安全性仍需密切关注，尤其是可能出现的过敏反应、碘在体内的残留以及对甲状腺功能的潜在影响［9，14-15］。值得强调的是，根据现有大规模临床研究，严重不良事件（如肺或脑部油栓）的发生率极低，在多项关键研究中均未有报告［9，14］。Dreyer等［9］研究进一步表明，油性与水溶性对比剂在不良事件总体发生率方面均处于较低水平，且两组间无显著差异。自20世纪50年代起，已有研究报道使用油性对比剂进行HSG可改善女性生育力。近20年来，多项研究进一步证实了这一效应［16-18］。其中，荷兰一项纳入1119对不孕夫妇的大型随机对照试验表明，与传统水溶性对比剂相比，油性对比剂可显著提升不孕患者的妊娠率（6个月持续妊娠率：39.7%vs.29.1%）［9］。一项涵盖2606例不孕症患者的荟萃分析显示，采用油性对比剂行HSG后，患者妊娠率显著高于水溶性对比剂组，且该治疗效应在不明原因不孕人群中尤为显著［19］。此外，一项纳入4556对不明原因不孕夫妇的前瞻性队列研究进一步表明，HSG除具诊断价值外，其本身亦具有治疗作用，可使后续6个月内自然持续妊娠率提升约6%（HR=1.48）［20］。另一项开放标签随机对照试验发现，对于确诊为子宫内膜异位症（内异症）但输卵管通畅的患者，油性对比剂HSG展现出显著的治疗效果。与仅接受生育指导的对照组相比，治疗组的临床妊娠率与活产率均提高约4倍［16］。最近的一项研究证实，罂粟乙碘油宫腔灌注可增加子宫内膜厚度和子宫内膜容受性，从而提高反复种植失败妇女的生育力［21］。本共识中所述HSG（尤其使用油性对比剂）对妊娠率的提升作用，是指其作为诊断性检查所附带的、具有临床意义的生育力改善效应。其机制可能因患者情况而异：对于存在输卵管近端黏液栓或疏松粘连者，主要源于机械性冲刷与疏通；对于输卵管通畅但伴发子宫内膜异位症或不明原因不孕者，则可能与对比剂引起的盆腔免疫调节、子宫内膜容受性改善等综合生物效应有关。后续推荐意见将基于不同临床情境对此进行分别阐述。大多数不孕女性首次就诊于二级或三级医疗机构。美国生殖医学学会（ASRM）实践委员会［22］指出，初始不孕症评估应预留充分时间，以全面采集医疗、生殖及家族史，并完成相应的体格检查。然而，在对其进行首次评估与管理时，临床工作者面临更高要求：需从患者视角出发，结合其不同的临床特征实施个体化管理，并以提升生育力、最终实现成功妊娠及分娩健康婴儿为核心目标。本共识提供以详尽病史采集与体格检查为基础的系统评估框架，帮助临床医生识别不孕女性中的高危及潜在获益人群，并实施规范化临床路径管理，同时引入患者视角，以提升生育力为核心，为临床工作提供具体、可操作的建议。

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、共识制定方法学本共识的制订严格遵循《中国制定/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》与《世界卫生组织指南制定手册》，并参照卫生保健实践指南报告条目（reportingitemsforpracticeguidelinesinhealthcare，RIGHT）进行报告。共识由中国医师协会妇产科医师分会发起，广西医师协会生殖医学专业委员会主持，工作组涵盖生殖医学、妇科、放射科、护理学、统计学等多学科专家，旨在为相关医师提供输卵管通畅性检查的规范化指导。目标人群包括不孕症及疑似输卵管病变者。制订过程未接受任何商业资助，所有推荐意见均未受资金影响，所有参与成员均签署利益冲突声明，存在重大冲突者予以排除。基于文献检索与2轮德尔菲法调研，确定了14个关键临床问题，并依据PICO［即研究对象（participants）、干预措施（interventions）、对照（comparisons）和结果/结局（outcomes）］原则构建问题框架。共识优先纳入比较不同HSG方法并报告妊娠率、活产率、诊断准确性与安全性的研究，首选随机对照试验与系统评价，必要时纳入高质量观察性研究。排除不相关研究、小样本无关键结局报告、会议摘要、个案报告及非中英文文献。检索时限截至2025年10月，确保证据时效性。证据评价由2名研究者独立完成，分别使用CochraneROB2工具（用于随机对照试验）和纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-OttawaScale，NOS）（用于观察性研究）评估偏倚风险。意见分歧通过协商或第三方仲裁解决。推荐意见基于GRADE证据分级，并综合利弊、患者偏好及资源可及性而形成。关键证据表明，油性对比剂可显著提高持续妊娠率（39.7%vs.29.1%）和活产率（38.8%vs.28.1%）［9］，在子宫内膜异位症亚组中临床妊娠率亦显著提升（OR=2.81）［23］。安全性方面，油性对比剂血管逆流风险较高（OR=5.00）［24］，但症状性严重事件罕见，组间差异无统计学意义。该定量证据直接支持相关推荐。系统检索了中英文数据库（包括PubMed、CochraneLibrary、WebofScience、CNKI、万方等）。检索策略围绕核心主题（如“子宫输卵管造影术”“油性与水溶性对比剂”）构建，并采用布尔逻辑运算组合与优化检索词，以确保全面性。本共识采用推荐分级评估、制定与评价（GRADE）方法对证据质量及推荐强度进行分级（表1）［25］，对于缺乏直接证据的临床问题，则依据专家经验形成良好实践主张（goodpracticestatement，GPS）。推荐意见通过德尔菲法投票达成共识，设定≥75%为共识形成阈值。经过2轮调研与优化，全部推荐意见最终赞同率均超过90%，正式通过。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台（国内版）注册（注册号：PREPARE-2025CN1061），将通过学会官网及相关期刊发布，并开展全国巡讲与培训以促进规范应用。GRADE分级体系中，证据等级基于研究设计与方法学质量评定，推荐强度则综合证据质量、利弊平衡、患者价值观与资源可及性确定，以确保推荐兼具科学性与临床可行性。

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临床问题与推荐意见3.1

基于病史的生育力评估问题1：对于不孕女性，通过系统病史与体格检查进行的评估效果有限，能否更有效地识别病因并提高诊疗效率？推荐意见1：

对于不孕女性的诊断性评估，全面、有针对性的病史采集与体格检查至关重要，临床医生可形成初步不孕因素［排卵障碍和（或）盆腔输卵管因素］倾向性诊断［22，26］（证据质量：B；推荐强度：1）。推荐依据：不孕症通常指夫妻双方未采取避孕措施、保持规律性生活，持续12个月或以上未能获得临床妊娠［2-3］。女性生育力随年龄增长而逐渐下降，年龄是评估生育能力最重要的预测因素。ASRM实践委员会［22］指出，若患者存在明确的不孕相关病史，应尽快启动不孕评估。若无特殊病史或体格检查发现，对于年龄＜35岁的女性，可在不孕满12个月时进行评估，并根据情况考虑治疗；年龄≥35岁者，建议在不孕6个月即开始评估与治疗；而对于年龄＞40岁的女性，评估与治疗的启动时间可进一步提前。若存在已知可能导致不孕的疾病，如明确或可疑的子宫/输卵管/腹膜病变、内异症、男性生育力降低或性功能障碍等，应在就诊时立即开展相应的诊断检查。在此类情况下，治疗前进行系统生育力评估具有重要价值。这类患者应接受与其他不孕人群一致的全面评估，包括针对性病史采集、体格检查及相关实验室、影像学检查。输卵管及宫腔状态的评估应基于个体病史与风险分层进行。首次不孕门诊应安排充足时间，以便完整收集病史、生育史与家族史，并完成必要的体格检查。随着临床认识与证据的更新，目前越来越多疾病倾向于依据病史进行初步诊断。《子宫内膜异位症诊治指南（第三版）》强调［27］，“基于临床诊断尽早开始经验性药物治疗”，并将影像学检查定位为辅助与补充手段，而非诊断必需步骤。这表明，病史与患者主诉在启动治疗和制定长期管理策略中的重要性日益凸显。《多囊卵巢综合征诊治路径专家共识》［26］同样指出，在PCOS诊断中应优先依据病史与临床表现，避免过度依赖辅助检查。不孕不育患者的体格检查应具有针对性，旨在识别可能影响生育的特定病理情况。随后的诊断评估应系统、高效且经济地开展，并遵循以最小侵入性方法排查最常见不孕原因的原则，从而明确所有相关因素。在确定评估的进度与范围时，需充分结合夫妇双方的意愿、年龄、不孕年限，以及病史采集与体格检查中所发现的个体特征。输卵管病变是不孕的常见原因之一，在评估中需重点排查。问题2：对于不孕女性，采用系统、规范的病史采集与针对性的体格检查进行病因分类初筛，相比于非系统性评估，能否提高临床医生对不孕病因的初步判别准确性，并为后续检查提供更直接的依据？推荐意见2：对于不孕女性，推荐采用系统、规范的病史采集与针对性的体格检查进行初步病因筛查，以提高临床医生对不孕病因的初步判别准确性，并为后续选择针对性的检查提供直接、高效的依据［22，26］（证据质量：B；推荐强度：1）。推荐依据：女性不孕的常见原因主要包括排卵功能障碍以及盆腔与输卵管因素。对不孕女性进行系统且规范的病史采集与体格检查，是对这2类病因进行初步筛查的基础。ASRM实践委员会［22］指出，在评估排卵功能时，详细的月经史至关重要。规律月经周期（21～35d）是排卵正常的临床依据；而月经稀发或闭经则提示可能存在排卵障碍。对于盆腔及输卵管因素的筛查，应重点了解以下病史信息：（1）疼痛特点：尤其是与月经周期相关、进行性加重的痛经，以及慢性盆腔痛、深部性交痛或排便痛，此类疼痛模式是内异症的典型临床征象，出现相关症状时可支持内异症的临床诊断［27］。（2）感染与手术史：既往盆腔炎性疾病、性传播疾病感染史、盆腔或腹部手术史（特别是涉及输卵管、卵巢或肠道的手术），以及异位妊娠史，均为导致输卵管粘连、梗阻或盆腔粘连的重要危险因素。体格检查可为病史信息提供客观印证与补充。检查应具有针对性：（1）全身及皮肤检查：计算体质指数（BMI），评估是否存在肥胖或低体重；观察有无多毛、中重度痤疮、黑棘皮症及雄激素性秃发等表现，这些体征常与高雄激素血症及胰岛素抵抗相关。（2）妇科检查：此为评估盆腔因素的核心环节。双合诊或三合诊应重点评估子宫位置、大小、活动度及有无压痛；附件区有无增厚、包块及压痛；尤其应注意仔细触诊子宫骶韧带及直肠子宫陷凹（道格拉斯陷凹）是否存在触痛性结节，该体征是提示深部浸润型内异症（DIE）的重要临床线索［27］。通过系统化的病史采集与体格检查，临床医生可形成对潜在病因的初步判断。若初筛结果指向排卵障碍，后续评估应优先安排生殖内分泌激素检测及排卵监测。若高度怀疑盆腔输卵管因素（如存在内异症典型症状、盆腔感染史或阳性体征），则应首选HSG或子宫输卵管超声造影（HyCoSy）来评估输卵管通畅性与宫腔形态。此种基于完整病史与体格检查的初筛策略，确保了后续诊断流程的精准与高效，符合从无创到有创的规范化评估原则。3.2

输卵管通畅度的评估方法问题3：在不孕女性中，与腹腔镜检查相比，HSG评估输卵管通畅性的诊断准确性如何？推荐意见3：推荐将HSG作为评估不孕女性输卵管通畅性的首选影像学检查方法（1A）［28-29］。HSG过程中严格遵循禁忌证及适应证，确保操作安全性（证据质量：E；推荐强度：GPS）。推荐依据：腹腔镜联合亚甲蓝通液术为输卵管通畅性评估的“金标准”，但因操作复杂、价格昂贵等原因不作为首选。《输卵管性不孕诊治的中国专家共识》［30］明确推荐子宫输卵管造影作为评估输卵管通畅性的首选方法（1A级推荐）。HSG最初应用于不孕症的筛查与诊断［31］，迄今仍被视为相对无创评估输卵管通畅度的参照标准［32］。该技术操作简便、经济适用，能够有效检测输卵管近端与远端的阻塞情况，清晰显示峡部结节性输卵管炎等细微结构异常，并有助于评估输卵管周围炎症状态。多项大规模临床研究证实了HSG具有出色的诊断效能。2011年一项纳入4521例患者的荟萃分析显示，其灵敏度与特异度分别为53%与87%［29］，而2014年一项样本量达4221例的荟萃分析进一步报道其灵敏度与特异度可提升至94%和92%［28］。若HSG结果提示输卵管通畅，则存在输卵管梗阻的可能性极低［33］。

基于上述优势与证据，HSG的临床应用价值已获得国内外权威共识一致认可。2018年《输卵管性不孕诊治的中国专家共识》［30］及2019年《不明原因不孕症诊断与治疗中国专家共识》［34］均将HSG列为输卵管通畅性检查的首选诊断方法；2021年《输卵管通畅性检查专家共识》［35］进一步以1A级证据强化了该推荐。2023年欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）指南亦将HSG与子HyCoSy共同列为输卵管评估的核心检查手段，并给予强推荐［36］。需要特别说明的是，HSG对输卵管远端梗阻诊断的灵敏度显著高于近端梗阻。近端梗阻因易受黏液栓阻塞或输卵管痉挛等因素影响，假阳性率可达15%～30%［37］。在临床操作中，可借助导管外拉旋转、球囊容积调节及患者体位调整等技术优化，以降低近端梗阻的误判风险。若经上述调整后仍提示梗阻，则应结合患者病史，考虑行腹腔镜检查等进一步评估［38］。HSG所使用的对比剂可分为水溶性与油性两大类。水溶性对比剂以非离子型碘海醇为代表，具备吸收迅速、成本较低且可于术中即时拍摄延迟片等特点；而油性对比剂（如超液化碘化油）则因其黏度适中、影像细节显示更佳，并在改善生育结局方面具有独特作用，展现出重要的临床价值［39］。在临床决策中，严格掌握适应证与禁忌证是保障HSG安全实施的关键。HSG的适应证主要包括［40］：（1）符合不孕症诊断标准。（2）疑似存在盆腔因素（尤其是输卵管性）不孕或不明原因复发性流产。（3）输卵管妊娠术后再次备孕前评估。（4）输卵管手术后的疗效评价。（5）生殖道发育畸形。（6）可疑宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤、剖宫产瘢痕憩室等宫腔病变。（7）拟行辅助生殖技术前的常规检查。HSG的禁忌证及相对禁忌证包括：（1）内外生殖器急性或亚急性炎症。（2）活动性子宫出血或原因不明的阴道流血。（3）本次月经周期内有性生活史。（4）已妊娠或疑似妊娠。（5）产后、流产或清宫术后未满6周。（6）已确诊的子宫恶性肿瘤。（7）急性泌尿系统感染。（8）罹患严重全身性疾病无法耐受操作。（9）甲状腺功能亢进未控制或处于哮喘急性发作期。（10）明确对碘对比剂中重度过敏。3.3

对比剂的选择问题4：对于不孕女性，与水溶性对比剂相比，使用油性对比剂进行HSG能否更有效地提高妊娠结局？推荐意见4：鉴于油性对比剂在提升妊娠率与活产率方面的显著优势，推荐将其作为不孕女性HSG检查的首选方案（证据质量：A；推荐强度：1）［13-14］。推荐依据：荷兰一项涵盖38家生殖医学中心（诊所）、纳入4556对不明原因不孕夫妇的前瞻性队列研究显示，HSG术后2年内妊娠率持续改善，且该效应与所用对比剂类型无关，提示HSG本身具有独立的治疗价值［20］。此外，多项临床证据表明，油性对比剂在提高术后生育率方面显著优于水溶性对比剂或无干预对照［9，39，41］。该现象最早由放射科医师Gillespie报道，其在临床实践中将对比剂由油性改为水溶性后，妊娠率从41%下降至27%，而重新使用油性对比剂后妊娠率回升至44%［41］。近20年来，更多研究进一步验证上述发现。2017年荷兰一项大型随机对照试验结果表明，油性对比剂组6个月持续妊娠率为29.1%，显著高于水溶性对比剂组的20.1%［9］。2022年一项在我国15家医院开展的多中心随机对照试验，进一步证实了油性对比剂在改善妊娠结局方面的优势［13］；此外，2项系统综述也支持油性对比剂对妊娠率及活产率具有提升作用［42-43］，这些证据共同奠定了其在子宫输卵管造影中的优先应用地位。另一项纳入14项随机对照试验、共3852例不孕女性的系统评价显示，使用油性对比剂进行HSG可显著提高术后6个月的临床妊娠率及活产率，尽管纳入研究在证据等级上存在一定差异［43］。进一步分析表明，对于术中经历中重度疼痛［视觉模拟评分法（VAS）评分≥6］的患者，使用油性对比剂进行子宫输卵管造影可带来更显著的生育改善，其6个月持续妊娠率约为水溶性对比剂组的2倍［44］。该治疗作用可能与造影过程中的机械冲刷效应有关，尤其有助于疏通输卵管近端梗阻［43，45］。需要指出的是，使用油性对比剂时发生血管对比剂逆流的风险相对高于水溶性对比剂［43］。然而，这些事件绝大多数无症状，且严重并发症罕见［13，42］。这一风险可通过严格遵循低压、缓慢推注的规范操作（见下述推荐意见11）予以有效防控。综合其显著的生育改善效应及可控的安全性风险，本共识强烈推荐将其作为首选方案。油性对比剂改善生育力的作用机制可能涉及多层面、多途径的协同作用。在输卵管层面，其机械冲刷作用被认为可清除管腔内积聚的碎屑或黏液栓，从而可能改善输卵管通畅性［46］。研究显示，HSG术中疼痛程度较高的患者持续妊娠率亦较高，提示适当的灌注压力可能有助于增强疏通效果［44］。在子宫内膜层面，油性对比剂中含有的罂粟生物碱可能通过作用于阿片受体调节内膜容受性［47］，或经免疫途径调控子宫自然杀伤细胞活性［48］，从而有助于形成更利于胚胎着床的微环境。在腹膜层面，油性对比剂可影响巨噬细胞的细胞因子分泌谱［49］，抑制前列腺素介导的局部炎症反应［50］，并通过调节树突状细胞与调节性T细胞间的平衡，进一步优化盆腔免疫环境，改善生育潜能［51］。此外，油性对比剂具有较高的碘含量（约480mg/mL，高于水溶性对比剂的250～380mg/mL）及较长的体内半衰期（约50d，水溶性对比剂通常为2～3h），这些药代动力学特征可能与其持续发挥生物效应相关［42，52-53］。尽管碘油提升妊娠率的确切机制尚未完全阐明，且可能为多因素共同参与的结果，但其高碘特性与长半衰期提示，碘元素本身可能是一个值得关注的潜在作用因素。问题5：在接受HSG检查的不孕女性中，与使用水性对比剂相比，使用油性对比剂在患者的整体感受、疼痛评分及术后阴道流血等短期不良反应方面是否存在差异？推荐意见5：油性对比剂可显著降低HSG术中及术后的疼痛程度，并减少术后腹痛和阴道流血的发生率（证据质量：A；推荐强度：1）［13］。推荐依据：使用油性对比剂进行子宫输卵管造影时，患者术中及术后疼痛程度普遍低于使用水溶性对比剂，整体检查感受优于后者。1994年发表的一项Meta分析即指出，水溶性对比剂因流速快、吸收迅速，可能对腹膜产生较强化学刺激，从而导致较明显的疼痛［19］。2022年发表的中国多中心随机对照试验为此提供了更高级别的循证依据：该研究显示，油性对比剂组患者术后疼痛VAS评分显著低于水溶性对比剂组；同时，油性对比剂组术后腹痛发生率和阴道流血发生率也相对更低［13］。这一优势主要源于油性对比剂黏度较高、流动性温和的物理特性，可减轻对子宫及输卵管的机械刺激，同时降低对腹膜的化学激惹。综上，在术中不适感的控制和术后恢复方面，油性对比剂能够为患者带来相对更舒适、更理想的HSG检查体验。

3.4

不同人群的管理问题6：对于需要行输卵管通畅性评估的不孕女性，基于其病史和临床特征制定的不同HSG对比剂选择策略，在改善生育结局和安全性方面的效果如何？推荐意见6：基于油性对比剂具有提升自然妊娠率的优势，疑似非输卵管梗阻性不孕患者行HSG时，建议首选油性对比剂（证据质量：A；推荐强度：1）［13-14，24］。对于疑似非输卵管梗阻性不孕患者行HSG时，建议首选油性对比剂，其优势源于双重作用机制：一方面通过机械性冲洗清除输卵管内的碎片或黏液栓，从而疏通结构完整的输卵管［41］。这些碎片虽未必导致输卵管完全阻塞，但可能干扰受精过程或阻碍胚胎在输卵管中的运输。此外，对比剂还具有促进纤毛运动的作用［54］。早在1971年，已有学者报道67例峡部梗阻的输卵管标本中仅9例为管腔完全闭锁阻塞［55］，此后研究陆续报道在输卵管病理检查及输卵管镜检时观察到管腔中有无定形物质梗塞管腔［56-57］。进一步对经输卵管镜水化冲洗所获组织进行组织学分析，发现其由来源于黏膜基质的组织细胞样细胞聚集体构成的管型所组成。多项观察性研究报道，在既往HSG诊断为近端输卵管阻塞的女性中，采用荧光或宫腔镜引导下选择性经子宫颈输卵管插管术后，输卵管通畅率及妊娠率均显著提高［58-59］。这可能得益于对输卵管峡部栓塞物的“冲出”效应。近年来的一项研究也支持这一假说，该研究发现，在HSG检查过程中报告中度至重度疼痛的女性，其持续妊娠率较高，尤其是在接受油性HSG检查的患者中［44］。输卵管冲洗过程中子宫内压力升高可能是引起疼痛的原因，同时也可能清除了影响受孕的碎片或黏液栓［44］。值得注意的是，既往有盆腔炎性疾病、异位妊娠、盆腹部手术（含阑尾炎）或宫腔操作史的患者，属于输卵管损伤的高危人群［60-61］。这类患者的输卵管往往已发生实质性病变或真性梗阻，通常难以通过单纯的对比剂冲刷获得上述疏通益处。另一方面，油性对比剂可通过其特定的理化性质改善盆腔与宫腔微环境［49，62］。多项国内外大型随机对照研究一致表明，使用以超液化碘油为代表的油性对比剂行HSG后，患者持续妊娠率显著高于水溶性对比剂组［9，63］，具体而言，术后6个月临床妊娠率提升约10.6%［9］。Cochrane系统综述（纳入6项RCT，n=2598）也进一步确认，油性对比剂可显著提高临床妊娠率［24］。问题7：对于内异症相关不孕女性，HSG时选择油性对比剂相较于水溶性对比剂，是否获益更大？推荐意见7：对于内异症相关不孕女性，若需行HSG评估输卵管通畅性，推荐将油性对比剂作为首选方案（证据质量：C；推荐强度：2）。该选择在完成诊断评估的同时，可能为合并轻微输卵管病变的患者提供改善临床妊娠率与活产率的机会（证据质量：C；推荐强度：2）［16，23］。推荐依据：内异症是影响女性生殖健康的重要疾病，其通过多种病理机制导致生育力下降与不孕发生，此类不孕被归类为内异症相关不孕（endometriosisassociatedinfertility）［64-65］。其发病机制涉及多因素作用，主要包括：盆腔解剖结构异常、卵巢储备功能降低、慢性炎症微环境改变以及子宫内膜容受性受损等［64-65］。流行病学资料显示，在不孕女性中内异症的检出率为20%～68%［66-68］。其中，轻度内异症患者常表现为腹膜或卵巢子宫内膜异位病灶，伴膜状粘连形成；这些病理改变可能通过机械性压迫或局部生化因子干扰，共同影响生殖功能。子宫内膜异位症诊治指南（第三版）［26］指出，具有以下1种或多种症状可以临床诊断内异症，不需要腹腔镜诊断：（1）痛经，影响日常活动和生活。（2）慢性盆腔痛。（3）性交痛或性交后疼痛。（4）与月经周期相关的胃肠道症状，尤其是排便痛；以及与月经周期相关的泌尿系统症状，尤其是血尿或尿痛。（5）合并以上至少1种症状的不孕。在针对内异症相关不孕的治疗策略探索中，HSG过程中应用超液化碘油展现出重要的临床潜力。2004年一项随机对照试验（n=158）结果显示：在内异症不孕亚组中，HSG过程中使用碘化罂粟籽油的患者6个月内临床妊娠率及活产率均显著优于对照组，绝对风险差异达37.2%［16］。另一项回顾性队列研究（n=512）进一步证实，接受油性对比剂HSG的内异症患者，其术后12个月临床妊娠率（51.39%vs.27.36%）与活产率（31.48%vs.19.93%）均显著高于非油性对比剂组［23］。Johnson［18］研究显示，2004—2008年间连续接受2次碘油HSG治疗的19例妇女中，疗效呈现一定趋势。在首次行碘油HSG后曾获得活产的10例妇女中，第2次行碘油HSG后的活产率为50.0%；而在首次碘油HSG未获活产的9例妇女中，亦有约1/3在第2次油性HSG后成功活产。进一步分析显示，内异症患者中曾在碘油治疗后获得活产者预后最佳，该亚组的活产率达到62.5%。另一项涉及100例不孕症患者的前瞻性观察性研究显示，碘油HSG后6个月总的临床妊娠率为30%，活产及持续妊娠率为27%［69］。亚组分析显示，43例40岁以下内异症患者的6个月的临床妊娠率为50%，活产及持续妊娠率为47%，该组患者获益最大。关于作用机制，欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）指南指出，油性对比剂在腹腔内诱发的炎症反应显著强于水溶性对比剂（3级推荐）［70］，这种免疫调节作用可能通过改善盆腔微环境，进而促进生育能力的恢复。问题8：对于疑似不明原因不孕（UI）的女性，在行HSG检查时，与使用水溶性对比剂相比，使用油性对比剂能否提高其后续自然妊娠率与活产率？推荐意见8：疑似UI的女性进行HSG时，推荐使用油性对比剂，以提高后续自然妊娠率（证据质量：B；推荐强度：1）［19，71］。推荐对疑似UI患者常规筛查内异症（证据质量：B；推荐强度：1）［72］。推荐依据：国际辅助生殖技术监测委员会（ICMART）［3］定义UI为一种临床状态，其特点为：夫妇双方在女性卵巢储备功能正常、输卵管通畅、子宫及盆腔解剖结构无异常、男性精液参数符合标准的前提下，规律无避孕性生活≥12个月（女性年龄≤40岁）仍未获得临床妊娠。流行病学资料显示，约有30%的不孕夫妇被归类为UI［31，73］。然而，UI的诊断标准在学界仍存争议，部分观点认为其可能反映了一系列潜在的、尚未被识别的病理状态，如亚临床内异症、隐匿性输卵管功能障碍或免疫因素介导的不孕等［74］。这表明UI在本质上可能是多种未被明确诊断的生殖病理因素共同导致的结果。根据2023年《ESHRE不明原因不孕症循证指南》［36］：女方年龄≤40岁、有规律的月经周期（提示排卵）、无子宫输卵管梗阻高危因素，男方精液检查正常，规律无避孕性生活≥12个月仍未获得临床妊娠，为UI高发患者。值得注意的是，UI患者中内异症的检出率可达30%～63.2%，而在腹腔镜探查中发现存在异常病理改变的比例更高达80.7%［75-77］。一项纳入215例UI患者的回顾性横断面研究显示，在接受辅助生殖技术失败后行诊断性腹腔镜检查的患者中，98.6%存在组织学异常，其中90.7%经腺体-间质病理证实为内异症［72］。上述发现提示内异症在UI发病机制中可能具有潜在核心作用，临床实践中需重新审视UI的诊断边界并优化其评估策略。通过详细的病史采集，在疑似UI的诊疗策略中，HSG过程中使用油性对比剂显示出独特的临床价值。一项纳入4项随机对照试验（RCT）和6项非随机研究、共2606例不孕症患者的Meta分析证实，油性对比剂在提高妊娠率方面显著优于水溶性对比剂，且这一优势在UI（n=785）患者群体中尤为明显，使用油性对比剂进行子宫输卵管造影后，其妊娠概率是使用水溶性对比剂患者的近3倍［19］。另一项随机对照试验表明，HSG过程中使用碘化罂粟籽油的患者术后6个月妊娠率达到29.4%，而对照组为0［71］。该治疗效应可能源于输卵管黏液栓的清除作用或盆腔免疫微环境的调节。此外，另一项系统综述（纳入6项RCT，共1483例患者）首先评估了碘化罂粟籽油冲洗对全体不孕人群的疗效，结果显示：与使用水溶性对比剂相比，使用油性对比剂虽未显著提高临床妊娠率，但能显著改善活产率，表明其具有明确的治疗价值［78］。值得注意的是，亚组分析揭示，这一治疗效应在UI患者中尤为突出：与无治疗相比，UI患者的妊娠概率显著提高了约2.5倍；即便与水溶性对比剂相比，也显示出明确的优势趋势（OR=1.57）。结合既往证据与潜在机制，作者Johnson［78］明确指出，UI是可能从碘化罂粟籽油冲洗中获益最多的群体之一。因此，该技术为UI患者提供了一个兼具诊断与治疗价值的微创选择。最近一项RCT研究显示，对于不明原因复发性种植失败（RIF）患者，冻胚移植前宫腔灌注罂粟乙碘油虽能显著提高临床妊娠率和着床率，却未能显著提升活产率；然而，当该技术与促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）降调节子宫内膜准备方案联合使用时，却显示出协同效应，能显著提高活产率，为个体化治疗提供了新方向［79］。问题9：对于合并甲状腺功能异常的不孕女性，与HyCoSy相比，使用含碘对比剂的HSG是否会增加甲状腺功能恶化的风险？两者的诊断准确性是否存在差异？推荐意见9：接受HSG检查的患者术前应询问甲状腺疾病史。甲状腺功能亢进（甲亢）患者是HSG的禁忌证（证据质量：C；推荐强度：1）［40，80］。油性对比剂HSG术后的甲状腺功能改变多为一过性、可逆且多与患者碘营养状态有关，建议在油性对比剂HSG术后6个月内对其甲状腺功能予以监测（证据质量：C；推荐强度：2）［81-83］。推荐依据：流行病学调查显示，我国非孕育龄女性甲状腺功能异常的患病率为17.2%［84］。国外研究显示，2.1%~4.3%的不孕症女性患有临床或亚临床甲亢［85-86］。《碘对比剂使用指南（第2版）》［80］、《输卵管造影技术规范中国专家共识（2022年版）》［40］等多个指南已明确指出，甲状腺功能亢进未控是HSG的禁忌证。因此，有必要在HSG术前询问患者的甲状腺疾病史，病情未稳定者，建议选择HyCoSy等方案替代。目前尚未见针对甲状腺功能减退、甲状腺自身免疫患者HSG的研究，有关HSG术后亚临床甲状腺功能减退症（SCH）的讨论多围绕碘过量与甲状腺功能变化的相关性展开。日本2008年和2017年的2项队列研究显示，油性对比剂可能增加母体发生亚临床甲状腺功能异常的风险［81-82］。其中一项研究纳入164例使用油性对比剂和94例使用水溶性对比剂的甲状腺功能正常患者，结果显示油性对比剂组中亚临床甲状腺功能减退发生率为25%，而水溶性对比剂组低于10%［82］。Mekaru等［81］对214例不孕女性的分析发现，基线甲状腺功能正常者在使用碘油HSG后，进展为甲状腺功能减退的风险为2.2%（4/180），均为无症状病例且平均5个月内自行恢复；而基线已存在亚临床甲状腺功能减退的患者中，35.7%（10/28）出现甲状腺功能减退加重，其中4例在15个月内自发恢复，3例需长期激素替代治疗。这表明在HSG前后应监测促甲状腺激素（TSH）和游离甲状腺素（FT4）水平，特别关注亚临床甲状腺功能减退人群，以避免碘过量通过Wolff-Chaikoff效应抑制甲状腺功能。由于碘过量与甲状腺功能异常相关，而日本的人均膳食碘摄入量居世界首位，上述研究中HSG后甲状腺功能减退与碘油暴露的关系尚不明确。研究者推测，对于日常摄入大量海藻而碘摄入量较高的女性，碘油可能引发症状。与之对应的是，新西兰一项纳入196例研究对象的前瞻性队列研究（SELFI队列）发现，其研究对象中碘缺乏较常见，尽管受试者入组前已日常补碘，但基线检测仍提示29%的受试者存在碘缺乏，HSG后6个月内，中度碘缺乏女性的受孕概率为58%，比碘正常者（受孕率43%）高64%，轻度碘缺乏与碘过量人群的受孕率则分别为44%与31%［87］。作者提出，碘水平升高可能部分解释了碘油HSG改善生育力的现象，纠正碘缺乏可能是碘油HSG提升生育力的核心机制之一。该队列同时发现，HSG后98%的女性尿碘浓度超过300μg/L（为正常上限的3倍），24周后仍有61.7%高于此阈值；37.8%的研究对象出现TSH升高，但仅5例发展为临床甲状腺功能亢进，提示这种短期甲状腺功能波动多具有自限性［83］。目前国内尚未见针对HSG导致甲状腺功能波动的有关报道。综上，建议甲状腺功能减退、甲状腺自身免疫患者在术后6个月内对其甲状腺功能予以监测。欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）对比剂安全委员会指南建议，接受油性对比剂HSG后6个月内应监测母体甲状腺功能（3级推荐）［70］。

3.5

安全性管理问题10：在接受HSG检查的不孕女性中，与水溶性对比剂相比，油性对比剂的整体不良事件发生率有何异同？推荐意见10：在规范操作下，油性对比剂的总体安全性风险可控（证据质量：B；推荐强度：1）［13，42］。其最主要的不良反应是对比剂逆流，油性对比剂发生率虽高于水溶性对比剂，但绝大多数为无症状性，无需临床干预（证据质量：B；推荐强度：2）［42，88］，且现有高质量随机对照试验证据未发现油性对比剂相较于水溶性对比剂会显著增加流产率或异位妊娠率［14］。推荐依据：HSG最常见的不良反应（如出血和感染）与所用对比剂类型无关［89］。其安全性考量主要集中于超敏反应、血管或淋巴管逆流、腹膜刺激效应、甲状腺功能影响及罕见并发症等方面。中国一项多中心随机对照研究为2种对比剂的安全性提供了高级别证据：术中两组均未报告过敏反应，对比剂逆流发生率也无统计学差异［13］。油性对比剂HSG过程中最值得关注的不良事件是对比剂逆流，其危险因素包括输卵管病变、近期宫腔操作史、子宫畸形以及对比剂注射压力或剂量异常［56］，该现象总体发生率为1%～7%［88，90］，且多数病例无明显临床症状。尽管不同研究数据存在差异，如Zhang等［13］报道油性与水溶性对比剂的对比剂逆流无显著差异，而荷兰全国性调查（73家诊所，n=5165）［88］显示油性组对比剂逆流显著高于水溶性组，但这些事件均未导致严重临床后果。一项荟萃分析显示，油性对比剂逆流风险显著高于水溶性对比剂（OR=5.1），但所有报道均为无症状事件［43］。油性对比剂的优势应用依赖于规范操作。虽然其血管逆流发生率高于水溶性对比剂，但风险可控。这强调了严格执行推荐意见11中关于注射压力、速度和剂量的操作规范，对于在确保安全的前提下实现油性对比剂治疗获益至关重要。文献中关于HSG后引起症状性盆腔油性肉芽肿的个案报道，主要集中在普通碘化油时代。在当代临床研究中，使用超液化碘油后，有临床意义的肉芽肿已非常罕见，不再是安全性的主要矛盾。肉芽肿的形成本质上是机体对不可吸收的、大颗粒异物的慢性炎症反应。超液化碘油经过进一步提纯和酯化，分子更小，黏度显著降低，接近水剂的流动性，进入腹腔后，由于黏度低，更容易弥散分布成微小的油滴或形成极薄的油膜，与腹膜的接触面积更大。微小油滴或油膜更易于被腹膜巨噬细胞以相对更“生理”的方式缓慢吞噬、转运和代谢。在近年的大规模随机对照试验（如H2Oil研究［14］）和前瞻性队列研究（如SELFI研究［87］）中均未有报道。在介入放射学领域，超液化碘油被广泛用于肝动脉化疗栓塞。尽管剂量远大于HSG，但由其引起的症状性肺部或盆腔外肉芽肿的报告也极少，这进一步支持了其相对更好的生物相容性［91］。一项纳入6项RCT、共2562例不孕女性的系统综述也未发现油性HSG后发生肉芽肿等严重并发症［42］。在妊娠结局方面，荷兰大型RCT显示两组间流产率和异位妊娠率无显著差异［14］：油性对比剂组流产率为5.2%，水溶性对比剂组为5.6%；两组异位妊娠发生率均为0.4%。这些数据表明2种对比剂在早期妊娠失败和异位妊娠风险方面安全性相当。值得关注的是，油性对比剂因可减少腹膜化学刺激，有助于降低操作相关疼痛［19］，这为其临床应用提供了额外优势。问题11：对于接受HSG的不孕女性，实施综合性的并发症预防策略，与常规操作相比，能否显著降低总体及严重并发症的发生率？该效果在不同风险层级患者中是否存在差异？

推荐意见11：推荐规范术中操作，采用低压、缓慢推注对比剂，并使用能达到诊断目的之最低有效剂量，以降低对比剂逆流及远期甲状腺功能影响的风险（证据质量：E；推荐强度：GPS）。一旦发生局灶性对比剂逆流，应暂停注射，待其消散后可谨慎评估是否继续完成检查，通常无需特殊干预。一旦发生广泛性对比剂逆流，必须立即终止操作（证据质量：C；推荐强度：1）［90］，随后对患者进行密切监护，若出现呼吸困难、胸痛等栓塞症状，应及时给予支持性治疗（如吸氧）并启动相应的急诊救治流程（证据质量：E；推荐强度：GPS）。推荐依据：在HSG操作中，规范化的技术流程对降低并发症风险至关重要。首先，推注对比剂时需严格控制速度与压力，若宫腔完全充盈后遇阻力，应暂停推注并等待压力自然释放，待输卵管显影后方可继续加压。术中若观察到对比剂向间质或血管逆流，应立即终止操作并取出器械以降低宫腔压力；若患者出现胸闷、呛咳等症状，需取头低足高位并予吸氧，必要时肌注地塞米松5mg，辅以止咳药及抗生素治疗。操作全程需遵循以下原则：严格消毒外阴、阴道及子宫颈以预防感染；动作轻柔避免子宫颈黏膜损伤；控制对比剂剂量及压力以防止子宫内膜及输卵管损伤；排净导管空气避免影像误诊；减少对比剂外溢至阴道造成的伪影干扰；针对输卵管痉挛可予解痉药物。此外，需关注子宫颈机能评估及宫腔病变显示技巧，可通过调整子宫位置或拍摄斜位片提升影像质量。在HSG相关并发症中，对比剂逆流是需要重点防范的潜在风险，文献报道其发生率在不同研究中为0.4%～6.9%［92-93］。一项纳入569例不孕或反复流产患者的研究显示，对比剂逆流发生率为7.2%［90］。操作过程中若出现轻度逆流，可稍作停顿，待血管内对比剂清除后，在更低的压力下谨慎尝试重新注射以完成诊断评估；若出现中重度逆流，则应立即终止操作并重新评估病情，此时预防的重要性远大于治疗。对比剂逆流的危险因素包括继发不孕、内异症等术前状态，以及月经周期阶段（推荐在中期卵泡期进行操作）、子宫内膜凹陷或粘连等术中特征。综合现有证据，HSG操作应结合患者个体化特征，严格遵循规范化流程，以最大程度地保障诊疗过程的安全性，并力求达到诊断准确性。问题12：对于接受HSG的不孕女性，接受标准HSG检查，其卵巢功能及未来子代的健康风险是否显著增加？推荐意见12：HSG检查的有效辐射剂量远低于公认的、可能对卵巢功能及子代健康产生确定性损害的阈值。基于现有辐射剂量学研究，其可能带来的额外风险极低，在临床可忽略的范围内（证据质量：B；推荐强度：1）［93］，油性与水溶性对比剂具备相似的早期安全性（证据质量：A；推荐强度：1）［14］。推荐依据：研究表明，标准HSG检查的平均透视时间约为0.3min，患者单次检查所接受的性腺平均辐射剂量为2.7mGy，不会对卵巢储备功能及后续生育能力产生可察觉的影响［94］。其有效剂量为1.2mSv，仅相当于约6个月的自然本底辐射水平。接受检查者其未来胚胎发生放射致畸的风险，以及本人因辐射诱发致死性癌症的风险，均低于相应基准风险的千分之一。规范的HSG检查辐射剂量远低于公认的危险阈值，基于现有辐射生物学模型，其可能对患者及其子代带来的额外风险极低。此外，荷兰一项大型随机对照试验对比油性对比剂和水溶性对比剂HSG后妇女获得持续妊娠的时间，结果显示，两组流产率分别为5.2%和5.6%，组间无统计学差异，且均未超过自然妊娠人群的流产率范围［14］。由此可推论，油性对比剂HSG术后与水溶性对比剂组同时开始备孕，并未增加流产风险，2种对比剂在早期妊娠结局方面具有相似的安全性。3.6

临床管理和技术流程优化问题13：对于已完成HSG且未发现绝对不孕因素的夫妇，与采用其他策略相比，将术后12个月作为主动尝试自然妊娠的推荐时期，能否提高该时间段内的累积自然妊娠率与活产率？推荐意见13：对于接受HSG的不孕夫妇，尤其在使用油性对比剂后，建议将术后12个月作为尝试自然妊娠的推荐时期，其中术后前6个月的妊娠成功率相对更高（证据质量：A；推荐强度：1）［20，95-96］。推荐依据：在荷兰38家生育诊所开展的一项前瞻性队列研究中，纳入了4556对不明原因低生育力夫妇，结果显示：与未接受HSG的夫妇相比，在首次就诊后24个月内行HSG检查的患者，其自然妊娠概率显著提高，6个月内妊娠率绝对提升6%［20］。这表明HSG除具备诊断价值