急性肾衰竭课件

急性肾功能衰竭急性肾衰竭定义（Definition）是由各种病因引起的肾功能在短时间(几小时至几天）内急剧地进行性下降而出现的临床综合征；表现为血肌酐和尿素氮迅速升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症常伴有少尿或无尿但在非少尿型者，则可无少尿表现急性肾衰竭病因和分类狭义：急性肾小管坏死（ATN）广义：肾前性、肾性、肾后性急性肾衰竭病因和分类分三类：肾前性肾性肾后性指由于各种原因导致有效循环血量不足和肾内血流动力学改变导致肾灌注下降主要由于肾缺血或肾中毒导致肾实质损伤主要由于急性尿路梗阻导致肾脏滤过功能的下降急性肾衰竭肾前性（2个方面）血容量绝对不足血容量相对不足（心排出量减少）呕吐、腹泻、烧伤、大汗、利尿、出血、大量胸水、腹水严重心衰、血管扩张药应用、过敏性休克、感染性休克等急性肾衰竭肾性-肾实质病变（4个方面）1.急性肾小管坏死缺血毒素外源性：造影剂、环孢素、抗生素内源性：横纹肌溶解，溶血，尿酸，浆细胞病急性肾衰竭肾性-肾实质病变2.间质性肾炎过敏性：主要由药物引起：青霉素类、磺胺类、消炎痛、苯妥英钠、干扰素、别呤醇等；感染：细菌、病毒直接进犯肾间质、引起肾乳头炎或肾乳头坏死；肿瘤浸润：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病急性肾衰竭肾性-肾实质病变3.肾血管阻塞肾动脉阻塞：粥样硬化斑块、血栓、血管炎肾静脉阻塞：血栓形成、压迫4.肾小球或肾微血管疾病肾小球肾炎和血管炎溶血性尿毒症综合征，血栓性血小板减少性紫癜，系统性红斑狼疮，恶性高血压急性肾衰竭肾后性主要由于各种原因导致尿路梗阻引起，肾后性ARF的特征是急性尿路梗阻，见于结石、肿瘤等。急性肾衰竭急性肾小管坏死（ATN）病因肾缺血：（最常见）出血、失液、大手术、感染等导致循环灌注不足，肾血流急骤下降肾中毒：外源性、内源性毒素生物毒素：青鱼胆、蛇毒、蜂毒、细菌内毒素等化学毒素：汞、磷化锌、砷、铅、四氯化碳、甲醇、乙二醇等药物：氨基甙类、一代、二代头孢、两性酶素、磺胺等抗菌素、农药、麻醉药、甘露醇等；环孢素A、造影剂、血红蛋白尿、肌红蛋白尿等急性肾衰竭发病机制（Pathogenesis)肾血流动力学改变肾毒素或肾缺血-再灌注损伤急性肾衰竭肾缺血、肾毒物肾血液灌流量↓入球小动脉收缩肾小球有效滤过压↓肾小球滤过率↓少尿肾小管上皮细胞受损重吸收钠↓刺激致密斑肾素血管紧张素↑肾小管上皮细胞坏死尿外渗间质水肿管型形成梗阻肾小管损伤学说急性肾衰竭心排出量减少肾血流减少循环血容量减少GFR

尿量肾缺血血管内皮细胞肿胀入球小动脉阻力

RAAS

肾中毒肾小管上皮细胞损伤致密斑钠

肾小管上皮细胞损伤肾缺血与肾中毒相互作用急性肾衰竭缺血导致细胞损伤机理缺血线粒体呼吸

胞浆内钙离子

钙离子通透性

ATP

细胞肿胀

钠离子

Na+-K+ATP酶

细胞死亡急性肾衰竭再灌注导致细胞损伤的机理缺血再灌注线粒体呼吸

氧自由基

膜损伤细胞内Ca++

ATP

细胞死亡细胞肿胀急性肾衰竭细胞损伤肾缺血再灌注持续肾内血管收缩外侧髓质血管充血外侧髓质持续缺氧细胞的持续功能障碍及进行性坏死急性肾衰竭炎症因子的参与缺血直接使血管内皮细胞受损缺血通过小管细胞产生炎症介质使内皮细胞受损急性肾衰竭病理肉眼：肾增大而质软，剖面可见髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而呈苍白色光镜：肾小管上皮细胞片状和灶性坏死。急性肾衰竭临床表现包括：原发疾病ARF引起的代谢紊乱并发症分为三期：起始期维持期恢复期急性肾衰竭起始期

有缺血和肾中毒的病因，但尚无肾实质损伤时是可逆的。当肾小管进一步损伤，则GFR突然下降。临床上AFR综合征的表现变得明显，则进入维持期。急性肾衰竭维持期（少尿期）全身并发症消化系统：食欲减退，恶心、呕吐，腹胀、腹泻，消化道出血呼吸系统：容量、感染、尿毒症肺炎循环系统：高血压、心力衰竭、肺水肿、心律失常神经系统：意识障碍、躁动、谵妄、昏迷血液系统：出血倾向、轻度贫血感染：为严重并发症多脏器衰竭：死亡率70%急性肾衰竭水、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱1.水过多：高血压、心力衰竭2.高钾血症：最危险！3.代谢性酸中毒：恶心、呕吐、疲乏、嗜睡4.低钙血症和高磷血症5.低钠血症：稀释性、失钠性维持期（少尿期）急性肾衰竭恢复期（多尿期）尿量成倍增加肾功能不能立即恢复，血BUN、Cr下降易出现脱水、低钠、低钾等，仍应注意水、电解质平衡、并注意预防感染此期持续1~3周，但年纪大者持续时间更长急性肾衰竭实验室检查血液检查：维持期1.轻、中度贫血2.血Cr、BUN

3.血钾

4.pH下降5.钠正常或偏低6.血钙下降，血磷升高急性肾衰竭实验室检查尿液检查：维持期尿量改变尿常规：外观浑浊、尿色深，尿蛋白+~++，中小分子为主，尿沉渣可见肾小管上皮细胞，上皮细胞管型、颗粒管型、红细胞、白细胞等尿比重低，且较固定，多在1.015以下尿渗透压低，小于350mOsm/kg，尿与血渗透浓度之比小于1.1尿钠增高，多在20~60mmol/L尿BUN与血BUN之比小于3尿Cr与血Cr之比小于20尿钠排泄分数大于1，肾衰指数大于1急性肾衰竭急性肾小管坏死肾前性急性肾衰竭尿比重<1.015>1.020尿渗透压（mOsm/L）<350>500尿钠（mmol/L）>40<20尿肌酐/血肌酐<20>40肾衰指数（mmol/L）>1<1钠排泄分数（%）>1<1尿蛋白轻度阴性尿沉渣镜检可见红细胞、白细胞、肾小管上皮细胞及管型阴性尿诊断指数化验在鉴别急性肾小管坏死与肾前性急性肾衰竭上的应用注：肾衰指数=（尿钠×血肌酐）/尿肌酐钠排泄分数=（尿钠×血肌酐×100）/（血钠×尿肌酐）急性肾衰竭实验室检查影像学检查肾脏大小尿路梗阻血管阻塞肾活检急性肾衰竭诊断依据：1.原发病因2.肾功能进行性减退3.结合相应临床表现和实验室检查急性肾衰竭鉴别诊断肾前性肾后性慢性肾衰竭急性肾衰竭尿比重大于1.018；尿钠浓度小于20mmol/L；尿/血Cr大于20：1；尿渗透压大于500mmol/L。肾前性补液实验：补液后尿量增多、血尿素氮下降，提示为肾前性氮质血症。急性肾衰竭肾后性突然少尿或无尿，超声显像和X线帮助确诊急性肾衰竭急进性肾炎，急性间质性肾炎，继发性肾小球疾病（狼疮性肾炎、过敏性紫癜），肾病综合征，系统性血管炎，微血管病（溶血尿毒综合征、恶性高血压、产后急性肾衰竭）肾小球或微血管疾病急性肾衰竭药物过敏、感染或特发性急性间质性肾炎均可导致ARF，其中药物过敏性急性间质性肾炎最常见主要诊断依据为：药物过敏（如出现发热、皮疹、关节痛、淋巴肿大等症状等）；尿化验异常（轻度尿蛋白，无菌性白细胞尿，血尿及管型尿等）；肾小球功能急剧恶化（血清肌酐及尿素氮进行性增高，部分病人出现少尿）；近及远端肾小管功能严重损害（如出现肾性糖尿等）当药物过敏表现不典型与ATN鉴别困难时，应及时作肾活检病理检查鉴别。间质性肾炎急性肾衰竭ARF的鉴别诊断思路急骤进行性少尿或无尿,BUN和Scr增高慢性肾脏或系统疾病史明显贫血及尿毒症表现双肾体积缩小或肾皮质变薄指甲肌酐水平增高急性肾衰慢性肾衰病因突发完全无尿或间歇性无尿尿路结石,前列腺肥大,盆腔脏器肿瘤或手术病史,B超或影响学检查异常肾后性尿路梗阻有无有无2026/3/1834急性肾衰竭低血容量或心功能衰竭体位性低血压尿诊断指数呈肾前性征象补充液体后尿量增加肾前性氮质血症肾实质性氮质血症无无有有肾脏或系统疾病病史,肾炎综合征表现,特殊抗体阳性(ANCA,抗GBM,ANA等)重症肾小球疾病,重症感染后肾小球肾炎,IgA肾病,急进性肾炎,原发性小血管炎,重症狼疮性肾炎无2026/3/1835急性肾衰竭无药物或食物过敏史发热、皮疹、关节痛尿检异常伴肾小管功能异常血,尿嗜酸细胞增高高血压、心血管等系统性疾病史,突发腰腹痛、血尿、血压增高,尿检异常伴肾小管功能异常,眼底或影像学检查有异常发现临床无法确诊时应尽快做肾活检病理检查急性过敏性间质性肾炎肾脏血管疾病恶性高血压，肾动脉狭窄或栓塞，肾静脉血栓形成急性肾小管坏死（ATN）有有无无2026/3/1836急性肾衰竭治疗1.纠正可逆的病因2.维持体液平衡：

1.补液量=（显性失液量+非显性失液量）-内生水量

2.补液量=前一日尿量+500ml3.饮食和营养能量35kal/kg/d碳水化合物、脂肪蛋白：0.8g/kg/d急性肾衰竭治疗4.高钾血症的治疗临床急症，不及时治疗，可导致生命危险1.紧急血透或腹透，最有效2.纠酸:5%NaHCO3200ml静滴3.50%GS50ml+胰岛素10U缓静滴4.10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射急性肾衰竭治疗5.纠正酸中毒6.感染的防治7.透析治疗急性肾衰竭治疗紧急透析指征1.急性肺水肿2.高钾血症：血钾大于6.5mmol/L3.高分解代谢状态4.无高分解代谢，但无尿2天或少尿4天以上5.二氧化碳结合力小于13mmol/L6.BUN大于21.4mmol/L(60mg/dl)，或Scr

大于442mol/L(5mg/dl)7.有体液潴留过多、精神症状、高血钾等急性肾衰竭透析方式血液透析：常用腹膜透析：透析效率低，腹膜炎急性肾衰竭出现多尿后的治疗重点维持水、电解质和酸碱平衡继续观察肾功能变化，可逐渐减少或停止透析急性肾衰竭恢复期的治疗此期已无特殊治疗病人必须定期到医院复查肾小球功能（如肌酐清除率、血清肌酐及尿素