2017版压疮的分期及护理

2017版压疮的分期及护理说明：本内容依据2017年国际压疮预防与治疗指南（NPUAP/EPUAP），结合临床护理实践，详细整理压疮的分期标准、各分期典型表现及针对性护理措施，重点突出分期鉴别要点和护理核心，适用于护理学习、临床护理参考及作业整理。一、压疮核心定义压疮（PressureInjury，PI），原称压疮，是指皮肤和/或皮下组织由于压力，或压力联合剪切力、摩擦力作用引起的局部损伤，常发生在骨隆突处，表现为局部皮肤颜色改变、疼痛、溃疡等，严重时可累及肌肉、骨骼。2017版指南重点强调“损伤的动态变化”，修正了既往分期的部分表述，更贴合临床实际。二、2017版压疮分期及典型表现压疮分期以“皮肤及皮下组织损伤程度”为核心，共分为6期，其中1期、2期为浅层损伤，3期、4期为深层损伤，不可分期压疮和可疑深部组织损伤为特殊类型，具体如下：（一）1期压疮（皮肤完整伴发红）1.典型表现：皮肤完整，局部出现非苍白性发红（肤色较深者可表现为紫色、蓝紫色），按压发红部位后，颜色不能迅速恢复（解除压力后30分钟内仍不消退）；常发生在骨隆突处（如骶尾部、髋部、足跟、枕部），可能伴有局部皮温升高、麻木、刺痛或感觉减退。2.关键鉴别：与正常皮肤发红区分——正常发红按压后迅速褪色，1期压疮发红按压后不褪色；与肤色深者的正常色素沉着区分——色素沉着无皮温、感觉异常，且颜色持续无变化。（二）2期压疮（部分皮层损伤）1.典型表现：皮肤表层破损，累及表皮和/或真皮层，表现为水疱、浅表溃疡；水疱可分为透明、血清性水疱（未破裂），或水疱破裂后形成的红色创面，创面无腐肉、无潜行，疼痛感明显（因真皮层神经末梢暴露）。2.关键鉴别：排除皮肤撕脱伤、烫伤、擦伤等其他原因导致的皮肤破损；与3期压疮区分——2期不涉及皮下脂肪层，无组织坏死和腐肉。（三）3期压疮（全层皮肤损伤）1.典型表现：全层皮肤破损，累及皮下脂肪层，可能触及皮下组织；创面可出现腐肉、黄色或绿色渗出物，边缘可能卷起，存在潜行或隧道（深度不一），疼痛感较2期减轻（因神经末梢受损），但感染风险升高。2.关键鉴别：与4期压疮区分——3期未累及肌肉、肌腱或骨骼，皮下脂肪层可见，无骨暴露。（四）4期压疮（全层组织损伤）1.典型表现：全层皮肤和皮下组织完全破损，累及肌肉、肌腱、骨骼或关节囊；创面可见骨、肌腱暴露，腐肉较多，渗出物量大（可伴有异味），潜行和隧道明显，易发生感染（如骨髓炎），疼痛感微弱或消失（神经组织完全受损）。2.关键鉴别：重点观察是否有骨、肌腱暴露，排除3期压疮和深部组织损伤。（五）不可分期压疮（全层皮肤/组织损伤，深度未知）1.典型表现：创面被腐肉、焦痂（黑色、棕色、黄色硬痂）完全覆盖，无法判断损伤的深度和范围；去除腐肉或焦痂后，可进一步明确为3期或4期压疮；常见于长期卧床、营养不良或病情危重的患者。2.关键注意：不可强行剥离焦痂（易导致出血和感染），需在专业指导下处理。（六）可疑深部组织损伤（皮肤完整伴深部组织损伤）1.典型表现：皮肤表面完整，但局部出现紫色、蓝紫色斑块（或肤色深者出现颜色改变），伴有局部皮温下降、硬结、疼痛或感觉异常；提示皮下组织、肌肉等深部组织已发生损伤，若不及时干预，会迅速发展为2期及以上压疮。2.关键鉴别：与1期压疮区分——可疑深部组织损伤有皮温下降、硬结，1期无；与血管疾病导致的皮肤颜色改变区分——后者多有肢体肿胀、血液循环障碍，且与压力作用无关。三、各分期压疮针对性护理措施护理核心原则：解除压力、保持皮肤清洁干燥、预防感染、促进创面愈合、加强营养支持，不同分期护理重点不同，具体如下：（一）1期压疮护理压力管理：核心措施，每2小时翻身1次（避免局部持续受压），使用减压垫（如气垫床、水垫）垫于骨隆突处，减少剪切力和摩擦力；避免患者长时间保持同一体位，协助翻身时动作轻柔，避免拖拽皮肤。皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤（避免使用刺激性清洁剂），擦干后涂抹温和的保湿霜，保护皮肤屏障；避免局部皮肤受潮湿、摩擦刺激（如及时更换汗湿、尿湿的衣物和床单）。观察监测：每日观察皮肤颜色、皮温、感觉变化，记录发红部位的恢复情况；若发红持续不消退或加重，及时调整护理方案。健康宣教：指导患者及家属定时翻身、活动，避免局部受压，学会观察皮肤异常表现。（二）2期压疮护理压力管理：同1期，加强减压措施，必要时使用气垫床、悬浮床，确保受压部位完全减压；翻身时避免压迫水疱部位。创面护理：未破裂水疱——直径＜2cm者，无需刺破，用无菌纱布覆盖保护，避免摩擦破裂；直径＞2cm者，在无菌操作下，用注射器抽出疱内液体（保留水疱表皮，起到保护创面作用），然后用无菌纱布覆盖，每日更换敷料1-2次。破裂水疱/浅表溃疡：用无菌生理盐水清洁创面（清除分泌物），然后涂抹抗菌软膏（如聚维酮碘软膏），用无菌纱布或水胶体敷料覆盖，每日更换敷料，保持创面湿润（促进上皮细胞生长），避免创面干燥结痂。疼痛护理：若患者疼痛明显，遵医嘱给予局部止痛药物或口服止痛药，避免疼痛导致患者不敢活动，加重压疮。（三）3期压疮护理压力管理：严格执行每1-2小时翻身1次，使用减压设备（气垫床、悬浮床），确保创面不受压；避免患者坐位或卧位时创面受力，必要时使用支具支撑肢体。创面护理：清洁创面——用无菌生理盐水冲洗创面，清除腐肉、坏死组织（可采用机械清创，如用无菌刮匙轻轻刮除腐肉，或使用清创敷料），避免残留坏死组织影响愈合；感染防控——若创面有红肿、脓性渗出物，遵医嘱涂抹抗菌药物，必要时口服或静脉使用抗生素；敷料选择——使用吸收性好的敷料（如泡沫敷料、藻酸盐敷料），吸收渗出物，保持创面湿润，促进肉芽组织生长，每日或隔日更换敷料（根据渗出物量调整）。营养支持：给予高蛋白、高维生素、高热量饮食（如瘦肉、鸡蛋、牛奶、蔬菜、水果），必要时遵医嘱补充白蛋白、维生素C，促进肉芽组织生长和创面愈合。病情观察：每日观察创面大小、深度、渗出物量及颜色、腐肉情况，记录愈合进度；若创面加重、出现感染迹象，及时报告医生调整治疗方案。（四）4期压疮护理压力管理：采用悬浮床、气垫床等高效减压设备，避免创面任何部位受压；翻身时动作轻柔，避免牵拉创面，必要时由2人协作翻身，保护创面和暴露的骨、肌腱。创面护理：彻底清创——在无菌操作下，清除所有坏死组织、腐肉和异物（可采用机械清创、enzymatic清创等方式），确保创面新鲜；感染防控——每日用无菌生理盐水冲洗创面，遵医嘱涂抹抗菌药物、放置引流条（引流脓性渗出物），定期做创面分泌物培养，根据培养结果调整抗生素；敷料选择——使用吸收性强、能保护创面的敷料（如泡沫敷料、银离子敷料，银离子敷料可增强抗菌效果），根据渗出物量及时更换敷料，保持创面湿润、清洁。营养支持：给予高蛋白、高维生素、富含矿物质（如铁、锌）的饮食，必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持，改善患者营养状况，为创面愈合提供保障。并发症护理：密切观察是否出现骨髓炎、败血症等并发症（如出现发热、寒战、创面周围红肿扩散，及时报告医生）；保护暴露的骨、肌腱，避免受压和摩擦，可涂抹保护剂（如凡士林），防止干燥坏死。（五）不可分期压疮护理压力管理：同4期，加强减压，避免创面受压，防止损伤进一步加重。创面护理：严禁强行剥离焦痂，需在医生指导下进行清创（如使用清创敷料软化焦痂，逐步清除）；在焦痂未清除前，用无菌纱布覆盖保护，保持创面干燥，避免感染；焦痂清除后，根据暴露的创面情况，按3期或4期压疮护理。观察监测：每日观察焦痂颜色、硬度、有无松动，观察创面周围皮肤有无红肿、渗液，及时发现感染迹象。（六）可疑深部组织损伤护理压力管理：立即解除局部压力，使用减压垫、气垫床等设备，每1小时翻身1次，避免局部再次受压，防止深部组织损伤加重。皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免摩擦、潮湿刺激；局部涂抹保湿霜，保护皮肤屏障；避免对局部进行热敷、按摩（可能加重组织损伤）。观察监测：每日观察皮肤颜色、皮温、硬结、感觉变化，记录损伤部位的恢复情况；若皮肤出现破损、水疱，及时按对应分期护理；若损伤持续加重，及时报告医生。四、压疮护理通用注意事项评估筛查：对长期卧床、偏瘫、截瘫、营养不良、年老体弱、大小便失禁等高危人群，入院后2小时内完成压疮风险评估，每周复评1次，病情变化时及时复评，提前采取预防措施。感染防控：所有创面护理操作严格遵循无菌原则，避免交叉感染；定期更换床单、衣物，保持床单位清洁干燥、平整，无褶皱、无碎屑。体位管理：除翻身外，协助患者抬高床头时，角度不超过30°（避免剪切力增加）；足跟部位可使用足跟垫悬空，避免直接受压。健