下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识第2版

下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识（第2版）前言下腔静脉滤器（IVCF）是为预防下腔静脉系统深静脉血栓形成（DVT）的栓子脱落引起肺动脉栓塞（PE）而设计的一种装置。PE和DVT统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。美国平均每年有54.8万例VTE住院患者，欧洲人群VTE年发病率估计在104～183/10万[1]。亚洲国家VTE的发生率与欧美相近[2]。近年来，我国VTE诊断例数迅速增加，较20年前有10～30倍的增长，住院患者中PE的比例从1997年的0.26‰上升到2008年的1.45‰[3-4]。前言75%～90%的PE栓子来源于下肢深静脉和盆腔静脉丛内的血栓。既往为了预防或减少PE的发生，曾用结扎下腔静脉或用缝线在下腔静脉内编织滤过网的方法，以阻挡下腔静脉系统脱落的血栓。最初用于临床的滤器是1967年推出的Mobin-Uddin伞形滤器系统，须经静脉切开置入[5]。1973年问世的Greenfield滤器，设计简单，血栓拦截率高，经过不断改进后可经皮穿刺静脉置入。前言Greenfield滤器作为经典的永久性滤器的代表，开启了临床大规模使用IVCF的时代。1984年出现了首款可取出性的IVCF，即Amplatz滤器[6]。1989年，首款临时性的IVCF上市，即Tempofilter。1995年，翟仁友和戴定可[7]

在国内首次报道了IVCF预防致死性肺动脉栓塞，此后，多款滤器陆续在国内推广应用。进入21世纪，国产滤器的研发亦取得了长足的进展[8-9]。

前言经过50多年的不断改进和创新，先后有近30款IVCF进入临床[10]，部分IVCF由于并发症较多，置入过程较复杂等原因退出市场。目前在国内常用的IVCF可分为临时性滤器（LGT-TFⅡ）、永久性滤器（VenaTechLP）、可转换滤器（VenaTechConvertible）、可取出滤器（可称临时永久两用滤器：GüntherTulip、Celect、Denali、Option、OptEase、Aegisy、Illicium）。前言可取出滤器根据其外形、与下腔静脉壁的接触方式，又可分为伞形滤器（支撑脚点接触：GüntherTulip、Celect、Denali、Option）和梭形滤器（支撑杆条接触：OptEase、Aegisy、Illicium）。伞形滤器取出时间窗口期较长，梭形滤器则较短。本专家共识是在2011年版《下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识》基础上[8-9]

，根据我国国情和近10年的临床实践，结合国内外发表的文献，并组织本专业和相关专业的众多专家充分讨论后，对原共识进行了全面地修订。IVCF置入的适应证与禁忌证一、IVCF置入术的适应证（一）绝对适应证[8-9，11-12]1.已经发生有症状的PE或下腔静脉及髂、股、腘静脉急性血栓形成的患者有下述情况之一者[13-20]：（1）存在抗凝治疗禁忌证者[21]；（2）抗凝治疗过程中发生出血等并发症；（3）充分的抗凝治疗后仍复发PE和各种原因不能达到充分抗凝者。IVCF置入的适应证与禁忌证2.有症状的PE，同时存在急性下肢DVT者。3.髂、股静脉或下腔静脉内有游离漂浮血栓或大量急性血栓[13，16-20]。4.诊断为易栓症且反复发生PE者。5.急性下肢DVT，欲行经导管接触性溶栓治疗（CDT）[17，20，22]和经皮机械性血栓清除术（PMT）者[13，18-19，23]。IVCF置入的适应证与禁忌证（二）相对适应证[8-9，11-12]主要为预防性滤器置入，选择须谨慎。1.严重创伤，伴有或可能发生急性下肢DVT[14-17，24]，包括：（1）闭合性颅脑损伤；（2）脊髓损伤；（3）下肢多发性长骨骨折或骨盆骨折等[23，25]。IVCF置入的适应证与禁忌证2.临界性心肺功能储备伴有急性下肢DVT[15-20]。3.慢性肺动脉高压伴高凝血状态。4.血栓形成高危因素患者[14，17]，如肢体长期制动、重症监护患者。5.老龄、长期卧床伴高凝血状态。IVCF置入的适应证与禁忌证二、IVCF置入术禁忌证（一）绝对禁忌证[8-9，11-12]1.慢性下腔静脉血栓，下腔静脉重度狭窄者。2.下腔静脉直径超过所备用滤器的最大适用直径。（二）相对禁忌证[8-9，11-12]1.严重的大面积PE，病情凶险，已生命垂危者。2.伴有菌血症或毒血症。3.未成年人。IVCF置入的适应证与禁忌证三、IVCF取出术适应证[8-9]1.临时性滤器或可取出滤器。2.滤器置入时间未超过说明书所规定的期限。3.造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内无游离漂浮的血栓和新鲜血栓或经治疗后上述血管内血栓消失。4.预防性滤器置入后，经过其他治疗已不需要滤器保护的患者。IVCF置入的适应证与禁忌证四、IVCF取出术禁忌证[8-9]1.永久性滤器置入后。2.可取出滤器置入时间已超过说明书所规定的期限。3.造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内仍有游离漂浮的血栓或较多新鲜血栓。滤器取出钩已穿通下腔静脉壁，CT静脉血管造影（CTV）证实，强行取出可能会导致下腔静脉严重损伤者。滤器置入术前准备一、影像学检查1.下肢静脉超声检查，了解下肢DVT的范围、性质和程度[8-9，20，23]。2.肺动脉CT血管造影（CTA），明确PE的有无及范围。如双下肢肿胀，可考虑做下腔静脉和肺动脉一体化CTA[8-9]。3.顺行性静脉数字减影血管造影（DSA），评估下肢DVT及阻塞情况[8-9]。4.心脏彩色Doppler超声检查，以了解肺动脉和右心的形态、有无血栓及右心功能和肺动脉压力。滤器置入术前准备二、实验室检查[8-9，18]1.血常规。2.凝血功能测定：酶联免疫吸附法（ELISA）检测血浆D-二聚体，血浆D-二聚体＞500μg/L对诊断急性DVT和PE有重要参考价值[23]；凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）；纤维蛋白原（FIB）；活化部分凝血活酶时间（APTT）；凝血酶时间（TT）。有条件时还可检测蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）。3.肝肾功能生化检测。滤器置入术前准备三、滤器准备经常使用滤器的单位，应在介入手术室备有常用的IVCF，术前应充分了解所选用IVCF的分类、特性、置入和取出途径、可取出时间窗。应详细阅读产品说明书，因不同生产厂家和不同产品操作方法有所不同。针对不同的病例，选用不同的滤器。滤器置入术前准备（一）临时性IVCFLGT-TFⅡ[23，25]主要用于创伤后预防PE[25]，通常经右侧颈内静脉置入，滤器与留置管相连，留置管的上端与埋在皮下的橄榄状锚索相连。LGT-TFⅡ设计置入时间为6周。（二）永久性IVCF主要用于晚期肿瘤伴VTE、难治性易栓症、高龄（80岁以上）VTE患者。（1）TrapEaseFilter（TEF）[20，26-27]：可经两侧股静脉和颈内静脉置入；（2）LP-VenaTechFilter（LP-VTF）[20，26]：可经两侧股静脉置入，也可经右侧颈内静脉或两侧锁骨下静脉置入。滤器置入术前准备（三）可取出IVCF本类滤器置入后可在规定的时间窗内取出，如不取出则成永久性滤器[25，27-29]。1.伞形可取出滤器：可用于急性VTE或为预防致命性PE，且需滤器保护的周期为数周（通常为2周）至数月者。滤器置入术前准备（1）GüntherTulipFilter（GTF）[20，26，30]：为最早用于临床的伞形可取出滤器，可经两侧股静脉或颈内静脉置入[30-31]。取出时间窗多数文献报道为数周至数月[32-35]。（2）Celect[20，26，36]：为GTF的更新换代产品，其置入和取出途径均同GTF。Celect的可取出时间窗较GTF长，在1项前瞻性、多中心注册研究中，其平均取出时间为179d[36]。（3）Denali[20，26，35]：可经两侧股静脉和颈内静脉/锁骨下静脉置入[37-39]。经股静脉入路的外包装盒为紫红色，经颈内静脉/锁骨下静脉入路为蓝色。在一项前瞻性、多中心研究中，其平均取出时间为200.8d[40]。（4）Option[20，26，35，38]：置入途径同其它伞形可取出滤器[38，41]。在一项多中心研究中，平均取出时间为67.1d[42]。滤器置入术前准备2.梭形可取出滤器：可用于急性VTE且需滤器保护的周期为2周内的患者。（1）OptEase[20，26，43]：可经两侧股静脉和颈内静脉/肘前静脉置入[44]。经股静脉入路的滤器贮藏管标有绿色箭头和文字，经颈内静脉/肘前静脉入路的滤器贮藏管标有蓝色箭头和文字。经股、颈内静脉入路的输送鞘长度为55cm，经肘前静脉入路的输送鞘长度为90cm。OptEase滤器置入后可在12d内经股静脉取出[26]。滤器置入术前准备（2）Aegisy[26]：可经两侧股静脉置入。置入前需对螺纹连接安全性能进行检查，通常宜旋开半圈，以防止滤器与推送钢缆拧旋过紧，影响释放。后撤输送鞘，滤器展开后可核对位置，如位置不满意，可将滤器收回鞘中，重新定位并释放。释放滤器时，逆时针旋转钢缆，滤器即可与输送钢缆脱开。Aegisy滤器置入后可在12d内经股静脉取出。（3）Illicium：外形与Aegisy滤器类似，其置入途径、释放方法和取出途径同Aegisy滤器。Illicium滤器取出时间窗亦为12d内。滤器置入术前准备四、签署知情同意书向患者和家属介绍滤器置入术的指征、操作过程、所用耗材及费用、并发症及其处理，签署手术知情同意书。滤器置入操作步骤1.选择入路：IVCF一般经健侧股静脉置入，但在双侧髂、股静脉均有血栓或下腔静脉内存在血栓时，可从一侧（通常为右侧）颈内静脉或肘前静脉置入[20，27，45]。2.下腔静脉造影：所有IVCF置入前均须做下腔静脉正位、侧位（或大角度斜位）造影，以了解下腔静脉形态，包括下腔静脉左右径和前后径，有无下腔静脉受压（通常在下段）、有无血管弯曲、腔内血栓、解剖变异（双下腔静脉或左侧下腔静脉等）等[27，37，45]。滤器置入操作步骤3.确定双肾静脉开口的位置：滤器一般放置于肾静脉汇入口下缘以下的下腔静脉内[25，27，45]。当发现肾静脉水平或其下4cm的下腔静脉内存在血栓[27，46-47]、孕妇[48]、存在双下腔静脉等变异[49-50]时，滤器应置放在肾静脉水平以上。4.选择滤器：滤器的选择宜根据患者年龄、病程、放置滤器的目的、预估需滤器保护的周期、基础疾病、下腔静脉形态及直径等综合考虑。年轻患者、急性期DVT拟行介入治疗者、预估需滤器保护周期较短者，可选择临时性滤器、梭形可取出滤器或伞形可取出滤器；预估需滤器保护周期较长者、伴有溶栓禁忌者可选择伞形可取出滤器；肿瘤晚期伴高凝状态、反复发作的肺栓塞伴有易栓症者，可考虑使用永久性滤器。滤器置入操作步骤5.置入操作：先置入滤器输送鞘，然后将滤器经输送鞘缓缓送入，X线透视下反复核对肾静脉位置无误后，缓慢后撤输送鞘，直至滤器弹开、释放[25，27，37，45]。6.下腔静脉造影复查：置入滤器后，行正位、侧位（或大角度斜位）下腔静脉造影复查，观察滤器顶点与肾静脉之间的距离、滤器形态及支撑脚（条）展开情况；有无倾斜及倾斜角度；对置入的可取出滤器，须仔细观察分析滤器取出钩与下腔静脉壁的距离，如距离＞5mm则较为理想，提示取出成功率高。滤器取出操作步骤临时性滤器LGT-TFⅡ需取出时，局麻下做小切口分离出锚索，透视监视下将锚索留置管和滤器一起缓缓撤出即可[23，25]。可取出滤器取出前，建议做下腔静脉CTV，以了解取出钩与下腔静脉壁的位置关系，评估滤器取出可行性和成功率[26]。1.确定滤器取出途径：根据滤器形态，确定滤器取出途径。伞形可取出滤器经颈内静脉取出[35，38]；梭形可取出滤器经股静脉取出[43，51-52]。滤器取出操作步骤2.正、侧位下腔静脉造影[28，37，53-54]：（1）了解下腔静脉血流状况及是否仍存在较多的游离血栓；（2）明确取出钩与下腔静脉左、右侧壁和前、后侧壁的位置关系。3.取出滤器：透视监视下先将鹅颈圈套器或三叶形圈套器套入滤器的取出钩，调整角度将滤器回收鞘推向滤器，待滤器全部进入鞘内，后撤鞘管，直至取出滤器[25，37，53]。滤器取出操作步骤4.检查滤器：观察滤器是否完整，有无折断；滤器内的血栓量及性质，必要时留取标本送病理检查。下腔静脉造影复查：取出滤器后行血管造影复查，观察下腔静脉壁是否光滑、下腔静脉血流是否通畅、对比剂有无滞留，评估下腔静脉壁有无损伤[25，54]。注意事项1.选择合适的滤器。应尽量选择临时性或可取出滤器，以降低由于滤器长期置入而引起的并发症[22，55-56]。伞形可取出滤器适用于需滤器保护的窗口期为数天至数十天者，而梭形滤器的窗口期为数天至2周内。另一方面，永久性滤器由于其结构设计的特点（如附有双排倒刺），置入下腔静脉后不易移位、下腔静脉长期通畅率较高，适用于难治性易栓症、高龄患者和部分晚期肿瘤患者[57-58]。不建议用可取出滤器不取出完全替代永久性滤器[56，59]。注意事项2.可取出滤器取出前的影像学检查（CTV和DSA）如发现下腔静脉内仍有较多的新鲜血栓，则应采取机械性血栓清除等方法，清除血栓后再取出滤器[22，28，45，60]。3.梭形可取出滤器如已至取出期限（12~14d），若下腔静脉、髂股静脉内仍有大量血栓，需延长滤器置入时间时，可用滤器回收鞘和圈套器将滤器回收至鞘内，在滤器置入原位向上或向下移位5~10mm后再将滤器释放出，可称为“滤器搬家”。此方法可延长梭形可取出滤器的置入时间窗。注意事项4.梭形可取出滤器置入时间如超过规定的期限，一般不宜取出，以避免取出困难、撕脱覆盖滤器支撑杆的新生内皮而导致下腔静脉壁损伤甚至破裂[34，61-63]。5.可取出滤器的取出钩如紧贴下腔静脉内膜，圈套器不能直接套入取出钩时，应设法先使取出钩离开下腔静脉内膜，再套住取出钩后，推送回收鞘管将滤器取出[64-70]。6.可取出滤器的取出钩如嵌顿在下腔静脉内膜内、中层甚或穿出外膜，取出滤器非常困难[53，71]。任何情况下均不应强行拽出滤器，以避免下腔静脉管壁撕裂伤而导致大出血和内膜大片撕脱导致急性血栓、血管挛缩[72]。术后处理1.IVCF置入后，宜积极进行抗凝[20，56，73]、溶栓、机械性血栓清除等综合性治疗。这一方面可缩短病程、提高治疗成功率；另一方面也可以防止或减少下肢DVT复发、血栓后综合征（PTS）[74]和下腔静脉阻塞的发生。2.对已经发生PE的患者，在置入IVCF后，应对PE进行积极治疗，以期恢复肺动脉血流，缓解患者症状，防止或减少慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）和肺源性心脏病的发生。术后处理3.对临时性IVCF和可取出滤器，在取出时间窗内应尽可能地将滤器取出[73，75-76]。如血栓仍残留较多、需延长滤器保护时间时，可采用综合性介入治疗措施，待血栓较彻底清除后再将滤器取出。4.对滤器永久置入（含永久性滤器、可取出滤器未取出、可转换滤器未转换）者，如无抗凝禁忌，推荐长期口服抗凝剂[73]。如使用华法令，应定期监测PT和INR，建议调整剂量维持INR在1.8～2.5之间[11-12]。术后处理5.滤器置入后如未取出，应在1、3、6个月时各随访1次，并在6个月时做顺流性下腔静脉造影和（或）CTV检查，之后每年做1次CTV随访[30，77]。随访主要观察内容为滤器长期置入可能发生的并发症，如移位、支撑脚和取出钩穿通血管壁、滤器折断及构件脱落游走、下腔静脉阻塞等[77]。并发症及其处理一、滤器倾斜，取出困难滤器倾斜的判断标准：滤器的中轴线与滤器所处的下腔静脉段中轴线成角，所夹锐角为倾斜角，倾斜角≥15°为滤器倾斜[16]。滤器倾斜角大时，容易引起取出钩紧贴下腔静脉壁或进入壁内造成滤器取出困难。滤器取出前做CT及CTV，可了解滤器取出钩的具体位置及朝向，有助于制订和选择滤器取出的计划及方法[26，32，65，71]。如滤器取出前未做CT及CTV，做下腔静脉正、侧位DSA或多角度DSA，亦有助于了解取出钩的具体情况。用常规方法以鹅颈圈套器或三叶形圈套器不能套入取出钩时，可选用如下方法尝试取出滤器：并发症及其处理1.角度纠正法：设法使滤器取出钩离开下腔静脉壁、回到腔内，再以圈套器取出滤器[80-81]。（1）插入硬导丝经过滤器[20，65，80]；（2）插入导丝、导管经过滤器；（3）插入并扩张球囊导管，使取出钩离开管壁、回到腔内[20，65，81]；（4）圈套器和/或回收鞘塑形[20]，插入后撑住取出钩贴近的下腔静脉壁，使取出钩回到腔内[28，52]；（5）使用活检钳夹住滤器取出钩，稍许分离，使取出钩回到腔内[28]。并发症及其处理2.成环（loop）法：成环法的目的亦是使嵌入下腔静脉壁内的滤器取出钩返回下腔静脉腔内。可以普通导管、导丝穿过取出钩附近的滤器结构成环，再以圈套器套住、锁紧导管或导丝头部，牵引滤器，使取出钩离开下腔静脉壁。3.双向法[20，67]：适用于梭形可取出滤器。经一侧颈内静脉穿刺，经成环法将滤器向上牵引，使滤器下部的取出钩返回下腔静脉腔内，再经股静脉以圈套器将取出钩套住后取出滤器。并发症及其处理二、滤器移位滤器向下移位时，大多无临床意义[83]。移位至髂静脉或误放于髂静脉的滤器偶尔可引起髂静脉阻塞，宜尽早取出。伞形可取出滤器向上移位，其取出钩常滑入一侧肾静脉内，可导致滤器取出困难。其处理方法同“滤器倾斜”。滤器移位至右心时[84]，可引起严重心律失常[85]和心瓣膜关闭不全，须用介入方法取出或开放手术取出。滤器移位的原因大多与选用滤器直径偏小、滤器捕获血栓后形成的“船帆”效应、呼吸运动等有关。熟悉各款滤器的性能、适用腔静脉最大径，有助于减少滤器移位的发生。并发症及其处理三、滤器折断滤器长期置入，通过随访发现的滤器折断并不少见。滤器折断后若无构件脱落与游走，且滤器位置稳定、其构件未刺破血管、未穿通肠管时，可在规范抗凝前提下严密定期复查、观察；否则，应设法经介入或开放手术将滤器和其脱落、游走的构件取出[86，88-90]。并发症及其处理四、下腔静脉穿孔滤器穿透血管壁导致下腔静脉穿孔的原因较复杂，通常与腹主动脉搏动、选用的滤器直径过大或张力过高[91]、滤器倾斜[83]、呼吸运动等有关。伞形滤器的支脚、伞形滤器和梭形滤器的取出钩均可穿透血管壁。滤器穿透血管壁可分为急性（数分钟至数日）和慢性（数周至数月），均可导致出血、血肿、感染等并发症，少数病例症状可能较严重[97]。并发症及其处理发现伞形可取出滤器支撑脚穿透血管壁且伴有出血和血肿时，宜停用溶栓治疗，调整或暂停抗凝，待凝血功能接近正常值后用腔内介入的方法取出滤器。伞形滤器和梭形滤器的取出钩穿透血管壁后，均不宜用腔内介入的方法试图将其取出。如已伴发其它严重并发症或患者存在严重心理障碍，可考虑在腹腔镜辅助下取出[98]或开放手术直视下取出。并发症及其处理五、下腔静脉内膜损伤下腔静脉内膜损伤常发生于梭形可取出滤器超时间窗取出时[61-62]。动物实验表明，滤器置入后超过2周，其新生的内膜即可完整地覆盖滤器的支撑杆，强行取出势必造成内膜切割、撕裂、撕脱甚至下腔静脉断裂。在取出滤器过程中，如回收鞘或圈套器阻力较大，均应放弃滤器取出。不建议用内膜剥脱的方法取出滤器。内膜剥脱可导致下腔静脉挛缩、血流阻滞、血栓形成[72]，其引起的不良后果远比下腔静脉阻塞严重。并发症及其处理六、下腔静脉阻塞滤器置入后急性下腔静脉阻塞常发生在大量血栓脱落陷入滤器时[99]，经导管接触性溶栓治疗（CDT）和经皮机械性血栓清除术（PMT）处理后常可迅速恢复下腔静脉血流[22，100]。滤器长期置入引起的慢性下腔静脉阻塞临床表现为腹壁浅静脉曲张，双下肢肿胀，色素沉着，严重者发生静脉性溃疡，其处理方法同下肢深静脉血栓后综合征（PTS）[11-12]，可试行通过滤器作血管成形术（PTA），对部分髂静脉血流通畅的患者，可植入下腔静脉支架以维持下腔静脉血流[101]。并发症及其处理七、PE再发PE再发可以发生