手术部位感染与预防控制

手术部位感染与预防控制手术部位感染与预防控制第1页3/20/20262AMajorSurgicalSiteInfection

isaCatastrophe!FromLewisKaplan,MD.Reprintedwithpermissionofauthor.手术部位感染与预防控制第2页3/20/20263SSI诊疗标准SSI发生率SSI危险原因预防SSI干预方法手术部位感染与预防控制第3页3/20/20264SSI＝手术切口感染手术部位感染与预防控制第4页3/20/20265SSI＝皮肤软组织感染Skin/skinstructureinfectionsthat:Involvedeep,softtissueRequiresurgicalinterventionAreassociatedwithsignificantunderlyingdiseasethatcomplicatetheresponsetotreatmentCellulitisAbscessUlcercSSSIDefinition手术部位感染与预防控制第5页3/20/20266手术部位感染SSI

SurgicalSiteInfection浅表切口

Superficialincisional

深部切口

Deepincisional器官和腔隙Organ/Space表皮皮下组织深部软组织器官间隙浅表感染深部感染器官间隙感染手术部位感染与预防控制第6页3/20/20267切口表浅感染术后30天内发生仅累及切口皮肤及皮下组织感染，并最少具备以下条件之一：1、切口表浅流脓，有或没有试验室证据。2、经过无菌操作从切口表浅留取组织或液体标本并培养出微生物。3、最少有以下感染症状或体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，发红，发烧，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）。4、外科医生或主治医师已经诊疗。应该有临床症状和体征支持。手术部位感染与预防控制第7页3/20/20268以下情况不归属切口浅部感染缝针处脓肿（仅限于缝针穿透处极小范围炎症和分泌物）；会阴侧切或包皮环切术后感染；烧伤面感染；感染累及筋膜和肌肉层。手术部位感染与预防控制第8页3/20/20269切口深部感染术后30天（有植入物术后1年）内发生累及深部软组织如筋膜和肌肉，并最少具备以下之一：切口深部流脓，不是来自器官/腔隙。切口自然裂开或外科医生有目标地开放切口，病人含有以下症状或体征之一：发烧（＞38℃并除外其它原因），局部疼痛或压痛，除非培养阴性。直接检验、再次手术、组织病理学或放射检验时发觉切口深部脓肿或其它切口深部感染证据。外科医生已经诊疗。应该有临床症状和体征支持。2～4项，需要严密随访，搜集更多相关证据资料。与微生物教授、感染控制人员及外科医生一起讨论。手术部位感染与预防控制第9页3/20/202610切口深部感染同时累及切口浅部及深部感染只报切口深部感染；经过切口引流器官/腔隙感染视为切口深部感染。手术部位感染与预防控制第10页3/20/202611器官/腔隙感染术后30天（有植入物术后1年）内发生与手术相关，感染累及术中解剖部位如器官或腔隙，并非切口，包含术中打开器官或操作部位。并最少具备以下之一：1、器官/腔隙穿刺放置引流管，引流物为脓性。2、经过无菌操作从器官/腔隙留取组织或液体标本并培养出微生物。3、直接检验、再次手术、组织病理学或放射检验时发觉器官/腔隙脓肿或其它器官/腔隙感染证据。4、外科医生已经诊疗。应该有临床症状和体征支持。涂片阳性：白细胞≥10对确定是否脓液/脓性分泌物有帮助。手术部位感染与预防控制第11页3/20/202612SSI诊疗标准SSI发生率SSI危险原因预防SSI干预方法手术部位感染与预防控制第12页3/20/202613SSI是外科手术后最常见感染十九世纪中叶，手术切口感染率为70％-80％当前感染率:

清洁伤口2.1%

清洁-污染伤口3.3%

污染伤口7.1%

(Am.J.Med.1999)手术部位感染与预防控制第13页3/20/202614发达国家SSI发生率研究SSI发生率(%)美国国家医院感染监测系统(NNIS)报道数据手术部位感染与预防控制第14页3/20/202615发达国家SSI发生率研究SSI发生率(%)美国国家医院感染监测系统(NNIS)报道数据手术部位感染与预防控制第15页3/20/202616发展中国家SSI发生率研究SSI发生率(%)美国国家医院感染监测系统(NNIS)报道数据手术部位感染与预防控制第16页3/20/202617不一样手术SSI发生差异较大各类不一样手术切口感染率不一样，即使同一个手术，不一样部位皮肤切开，其SSI发生率不一样颈部切口比腹部切口感染率低腰部手术SSI发生率6.8%腹股沟手术SSI发生率25%当手术包括或切除有腔器官时，手术后SSI发生率将增加3~5倍或更高手术部位感染与预防控制第17页3/20/202618国外不一样部位切口SSI发生率*美国1986-1996年NNIS监测数据未将浅表与深部切口感染分开统计美国*英国手术部位感染与预防控制第18页3/20/202619我国不一样部位切口SSI发生率中国中国上海市从各类手术SSI发生情况来看，以切口浅层SSI占主导，其次是切口深层SSI，器官或腔隙软组织SSI发生概率较低小于10%手术部位感染与预防控制第19页3/20/202620结肠切除术胃/食管手术胆囊切除术脾切除术阑尾切除术矫形手术疝修补术经腹子宫切除术剖腹产术甲状腺切除术乳腺切除术SSI发生率(%)不一样外科手术SSI发生率研究Yalcin报道4146例手术表明了不一样手术SSI发生率极大差异手术部位感染与预防控制第20页3/20/202621英美两国不一样外科手术SSI发生率比较手术部位感染与预防控制第21页3/20/202622不一样规模医院SSI发病率研究医院规模越小，SSI发病率越高，伴随医院规模扩充，SSI发病率展现下降趋势当医院规模深入扩充至900张以上床位时，SSI发病率又出现上升趋势手术部位感染与预防控制第22页3/20/202623我国年全国性医院感染横断面调查：SSI组成比为7.04%；年我国医院SSI占医院感染10.55%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，在外科居第2位上海市18所综合性医院1999年10月份出院全部病例，随访数据显示SSI占院内感染9.16%我国SSI发生率研究手术部位感染与预防控制第23页3/20/202624当前我国SSI监测存在问题综合在全部出院病人统计，低估SSI对外科病人影响；没有分层分析和危险原因调整后比较；漏报严重：随访时间不够（30天和1年），技术性漏报；监测系统先天不足：让医生汇报；微生物监测开展过少手术部位感染与预防控制第24页3/20/202625我院-年医院感染组成情况SSI组成比＝9.6%手术部位感染与预防控制第25页3/20/202626SSI是医院感染一个主要形式，大量数据已表明外科手术切口感染占医院感染百分比到达10%及以上，影响医疗服务质量和患者预后。我国外将SSI发生率作为衡量医疗机构医疗质量主要指标，方便有效控制医院感染，提升医疗质量。手术部位感染与预防控制第26页3/20/202627SSI诊疗标准SSI发生率SSI危险原因预防SSI干预方法手术部位感染与预防控制第27页3/20/202628轻易造成手术部位感染危险原因（1）病人原因：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其它部位有感染灶、已经有细菌定植、免疫低下、低氧血症手术部位感染与预防控制第28页3/20/202629术前处理：术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生情况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防轻易造成手术部位感染危险原因（2）手术部位感染与预防控制第29页3/20/202630手术情况：手术时间长、术中发生显著污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底轻易造成手术部位感染危险原因（3）手术部位感染与预防控制第30页3/20/202631SSI危险指数

（美国国家医院感染监测系统制订）★病人术前已经有≥3种危险原因★污染或污秽手术切口★手术连续时间长手术部位感染与预防控制第31页3/20/202632手术部位感染与预防控制第32页3/20/202633大肠手术SSI发生率危险指数手术部位感染与预防控制第33页3/20/202634长骨骨折开放性复位术危险指数SSI发生率12013手术部位感染与预防控制第34页3/20/202635切口清洁程度SSI发生率(%)178所医院医院感染危险原因调查分析.手术部位感染与预防控制第35页3/20/202636TraditionalClassificationofOperativeProceduresandRiskofInfectionTypeofProcedure RateofInfectionClean <2%Clean-contaminated 5%-15%Contaminated 15%-30%Dirty >30%

AdaptedfromNicholsRL.AmJSurg.1996;172:68-74.手术部位感染与预防控制第36页3/20/202637切口污染程度加重，SSI发病率上升SSI发生率(%)手术部位感染与预防控制第37页3/20/202638SSI诊疗标准SSI发生率SSI危险原因预防SSI干预方法手术部位感染与预防控制第38页3/20/202639第33届美国医院感染年会APIC

（.6.11~15,Tampa）

会议主题：改变时尚，转向感染预防手术部位感染与预防控制第39页3/20/202640美国预防SSI倡议健康改进组织-十万生命运动始于年12月14日目标是在年6月前挽救十万条生命3000所医院参加该活动6种干预办法–针对SSI到年3月，降低死亡65,000例手术部位感染与预防控制第40页3/20/202641预防SSI干预方法1、依据指南使用预防性抗菌药品2、正确脱毛方法3、缩短术前住院时间4、维持结肠直肠手术患者正常体温5、心脏手术病人血糖控制6、强制性感染汇报：向公众汇报感染率手术部位感染与预防控制第41页3/20/202642外科抗生素预防性应用围术期什么情况下需要预防用抗生素?抗生素种类选择?什么时候开始用药?抗生素应用方法?使用单次还是屡次?手术部位感染与预防控制第42页3/20/202643并非全部手术都需要抗生素预防。普通清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢体表手术，无人工植入物腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素。手术部位感染与预防控制第43页3/20/202644

预防性应用抗生素适应证★

Ⅱ类清洁-污染切口及个别Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）★清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）★使用人工材料或人工装置手术★病人有感染高危原因（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）★Ⅳ类切口及严重污染Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药品，不属于预防手术部位感染与预防控制第44页3/20/202645SSI主要病原菌AdaptedfromMangramAJetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:247-278.*CoNS=coagulase-negativestaphylococci.Percent手术部位感染与预防控制第45页3/20/202646我院SSI主要病原菌手术部位感染与预防控制第46页3/20/202647

预防用抗生素选择★选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉药品★头孢菌素列为首选★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢★进入消化道、呼吸道、女性生殖道手术—多用二代头孢，少数用三代头孢★氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意★普通不用喹诺酮类药品（可用于泌尿系统手术）手术部位感染与预防控制第47页3/20/202648★病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用★有特殊适应证时，能够选取万古霉素，如证实有MRSA所致SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等★器官移植病人，需使用覆盖面更广抗生素，如添加β-内酰胺酶抑制剂β-内酰胺类(头孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）手术部位感染与预防控制第48页3/20/202649各类手术最易引发SSI病原菌及预防用药选择手术最可能病原菌预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定，头孢呋辛神经外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定，头孢曲松，哌拉西林血管外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定乳房手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术腹外疝外科

金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定手术部位感染与预防控制第49页3/20/202650经口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌，链球菌头孢唑啉（或头孢拉定）口大手术口咽部厌氧菌（如消化链球菌）＋甲硝唑普通骨科手术金黄色葡萄球菌头孢拉定或头孢唑啉凝固酶阴性葡萄球菌应用植入物或假金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；体骨科手术(包凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛；头孢曲松括用钢板、螺钉、革兰阴性杆菌金属关节置换)胸外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；头（食管、肺）凝固酶阴性葡萄球菌孢呋辛；头孢曲松

肺炎链球菌，革兰阴性杆菌

手术部位感染与预防控制第50页3/20/202651胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌头孢呋辛；头孢美唑

口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢曲松或头孢哌酮；

(如脆弱类杆菌）头孢呋辛阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢曲松或头孢呋辛或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑手术部位感染与预防控制第51页3/20/202652SSI发生过程★细菌（内源性，外源性）污染：早期轻易去除→★定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易快速去除

机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上磷壁酸；细菌表面糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面多糖丝状体→★感染：细菌大量繁殖引发炎症手术部位感染与预防控制第52页3/20/202653预防用药时机★赶在污染发生之前，“严阵以待”★过早给药无益，属无放矢★应在手术开始前30min开始给药(万古霉素、克林霉素为2h)，确保在发生污染前血清及组织中药品已到达有效浓度（>MIC90）★在手术室给药而不是在病房应召给药★结直肠手术前用抗菌药品准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天手术部位感染与预防控制第53页3/20/202654抗生素预防性应用时间和手术切口感染危险性ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281IncisionHoursbeforeincisionHoursafterincisionAntibioticAdministered手术部位感染与预防控制第54页3/20/202655结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时2847例选择性清洁或清洁污染切口手术部位感染与预防控制第55页3/20/202656应用方法★应静脉给药，30min滴完★肌注、口服存在吸收上个体差异，不能确保血和组织药品浓度，不宜采取★要确保整个手术期间有足够抗生素浓度。常见

-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超出３h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次;使用半衰期长抗生素(如头孢曲松)则无须补充给药手术部位感染与预防控制第56页3/20/202657手术时间长短与用药对SSI影响手术连续时间头孢唑啉#头孢唑啉头孢替坦##1giv,单次1giv,2次1giv,单次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*与其它两组相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hrScher观察801例清洁-污染手术，发觉若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长抗生素能够显著降低感染发生率（AmSurg,1997,63:59）手术部位感染与预防控制第57页3/20/202658★择期手术后普通无须继续使用抗生素★手术后连续用药数次或数天并不能深入提升预防效果★Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多趋势手术部位感染与预防控制第58页3/20/202659北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）[杨志英等，年]手术部位感染与预防控制第59页3/20/202660★若病人有显著感染高危原因或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h,特殊情况到48h★器官移植病人，术后需用药数天(3-5d)★严重污染或已经有感染或脏器穿孔者（Ⅳ类切口），手术后应继续以治疗为目标使用抗生素，不作为预防用药手术部位感染与预防控制第60页3/20/202661

手术前已发生污染者，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药<3h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%）手术部位感染与预防控制第61页3/20/202662248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好抗生素用药期限感染发生率头孢尼西单次14%头孢尼西5天14%头孢孟多5天11%P>0.05手术部位感染与预防控制第62页3/20/202663短时间预防性应用抗生素优点★降低毒副作用★不易诱导产生耐药菌株★不易引发肠道微生态紊乱★减轻病人经济负担★能够选取单价较高但效果很好抗生素★降低护理工作量手术部位感染与预防控制第63页3/20/202664预防用药易犯错误★时机不妥（手术结束后再用药）★时间太长（择期术后用药多日）★选药不妥（缺乏针对性）手术部位感染与预防控制第64页3/20/202665手术区域备皮问题

关于手术部位备皮方法与切开感染率关系备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛或不去毛 0.6%备皮时间 术前24小时前 >20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻