2025年血液内科案例题目(带答案)

2025年血液内科案例题目(带答案)患者女性，28岁，因“反复发热伴乏力2周，皮肤瘀斑3天”于2025年3月15日入院。患者2周前无明显诱因出现发热，体温最高38.9℃，伴畏寒、盗汗及全身乏力，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，自行服用“布洛芬”退热后体温反复。3天前发现双下肢散在瘀斑，无鼻出血、牙龈出血，无黑便、血尿，遂至我院就诊。既往体健，否认高血压、糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病史，无输血史，无药物及食物过敏史。月经规律，末次月经2025年2月28日，量中，无异常增多。未婚，否认烟酒嗜好，无射线及化学毒物接触史。家族中无血液系统疾病及肿瘤病史。体格检查：T38.5℃，P102次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，贫血貌，全身皮肤黏膜未见黄染，双下肢可见散在瘀斑（最大直径约2cm），浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，口腔黏膜未见溃疡及血疱，咽无充血，扁桃体无肿大。胸骨中下段压痛（+），双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm，质韧，无触痛。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。实验室检查：血常规：WBC2.1×10⁹/L，NEUT%28%，LYM%65%，MONO%7%，RBC2.3×10¹²/L，Hb72g/L，PLT35×10⁹/L，网织红细胞计数0.8%。血生化：ALT28U/L，AST32U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素4μmol/L，LDH450U/L（参考值120-250U/L），UA420μmol/L（参考值150-420μmol/L），肌酐58μmol/L，电解质正常。凝血功能：PT14.2秒（参考值11-14秒），APTT38秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原2.1g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.8mg/L（参考值＜0.5mg/L）。感染筛查：乙肝五项、丙肝抗体、HIV抗体均阴性；血培养（需氧+厌氧）、痰培养阴性；EB病毒DNA、CMV-DNA定量阴性；结核菌素试验（PPD）阴性。铁代谢：血清铁8μmol/L（参考值10-30μmol/L），铁蛋白450ng/mL（参考值20-300ng/mL），转铁蛋白饱和度18%（参考值20-55%）。流式细胞术（骨髓）：异常髓系原始细胞占32%，表达CD34、CD117、CD33、HLA-DR，部分表达CD15，不表达CD3、CD19、CD20、CD79a。骨髓形态学：骨髓增生明显活跃，粒系占78%，其中原始粒细胞占35%（NEC），可见Auer小体；红系占12%，形态大致正常；巨核细胞及血小板少见。POX染色阳性率85%。细胞遗传学：核型分析显示46,XX,del(9)(q22)[12]/46,XX[8]。分子生物学：FLT3-ITD突变（突变负荷28%），NPM1突变（外显子12frameshift突变），CEBPA双等位基因突变阴性，IDH1/2突变阴性，DNMT3A突变阴性。影像学检查：胸部CT：双肺未见实质性病变，纵隔淋巴结无肿大。腹部超声：脾脏长径13cm（正常≤12cm），厚径5cm（正常≤4cm），回声均匀；肝脏大小正常，未见占位。答案一、初步诊断急性髓系白血病（AML）非M3型（FAB分型M2）伴FLT3-ITD及NPM1突变，脾大，贫血（中度），血小板减少症。二、诊断依据1.临床表现：青年女性，急性起病，以发热、乏力、皮肤瘀斑为主要症状；查体见贫血貌、双下肢瘀斑、胸骨压痛（+）、脾大（肋下2cm）。2.实验室检查：血常规提示全血细胞减少（WBC降低，Hb、PLT减少）；骨髓形态学显示原始粒细胞占35%（NEC），可见Auer小体，POX染色阳性，符合AML-M2诊断标准（原始粒细胞占NEC≥20%）；流式细胞术证实异常髓系原始细胞高表达髓系标志（CD33、CD117）及干祖细胞标志（CD34、HLA-DR），不表达淋系标志，支持髓系来源；分子检测发现FLT3-ITD（突变负荷28%）及NPM1突变（外显子12frameshift），为AML分子分型的重要依据；细胞遗传学显示del(9)(q22)，虽非AML特征性染色体异常，但结合分子突变可辅助危险度分层。3.影像学：脾大（超声提示脾脏长径及厚径超过正常），与白血病细胞浸润相关。三、鉴别诊断1.急性淋巴细胞白血病（ALL）：多表现为淋巴结肿大、肝脾大，骨髓原始细胞以淋系为主（表达CD3、CD19等淋系标志），POX染色阴性。本例流式细胞术未检测到淋系抗原，POX阳性，可排除。2.骨髓增生异常综合征（MDS）：多见于老年人，表现为一系或多系血细胞减少，骨髓原始细胞＜20%（NEC），常伴病态造血。本例骨髓原始细胞35%，已达AML诊断阈值，故排除。3.再生障碍性贫血（AA）：以全血细胞减少为特征，骨髓增生减低或重度减低，无原始细胞增多。本例骨髓增生明显活跃，原始细胞比例显著升高，可排除。4.类白血病反应：多继发于严重感染、肿瘤等，外周血可见幼稚细胞，但骨髓原始细胞＜20%，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分升高，原发病控制后血象可恢复。本例感染筛查阴性，骨髓原始细胞比例高，且存在明确分子突变，不支持类白血病反应。四、治疗原则（2025年更新策略）根据2025年《中国急性髓系白血病诊疗指南》及NCCN指南，结合患者分子特征（FLT3-ITD突变负荷28%，NPM1突变），危险度分层为“高危”（FLT3-ITD突变且突变负荷≥20%为高危因素），治疗方案如下：1.诱导缓解治疗采用“阿糖胞苷（Ara-C）+柔红霉素（DNR）+吉瑞替尼（Gilteritinib）”三药联合方案：Ara-C100mg/m²/d，持续静脉滴注，d1-7；DNR60mg/m²/d，静脉注射，d1-3；吉瑞替尼120mg/d，口服，d1-28（与化疗同步启动，靶向抑制FLT3-ITD突变）。2.支持治疗成分输血：Hb＜60g/L或有明显贫血症状时输注红细胞；PLT＜10×10⁹/L或有出血倾向时输注血小板；抗感染：粒缺期（ANC＜0.5×10⁹/L）予哌拉西林他唑巴坦预防感染，发热时完善血培养后升级为碳青霉烯类（如美罗培南），合并真菌感染时加用伏立康唑；降尿酸：别嘌醇300mg/d口服，碱化尿液（碳酸氢钠片1gtid）预防肿瘤溶解综合征；止吐：阿瑞匹坦+5-HT3受体拮抗剂（如帕洛诺司琼）预防化疗相关性恶心呕吐。3.缓解后治疗诱导治疗后第14天复查骨髓：若原始细胞≤5%（完全缓解，CR），则进入巩固治疗；若未缓解，考虑挽救化疗（如FLAG-IDA方案：氟达拉滨、Ara-C、G-CSF、去甲氧柔红霉素）。本例患者诱导治疗后第14天骨髓原始细胞2%（CR），微小残留病（MRD）检测（基于NPM1突变的qPCR）提示阴性（＜1×10⁻⁴），但FLT3-ITD突变负荷降至5%（仍可检测到）。根据2025年指南，高危AML缓解后首选异基因造血干细胞移植（allo-HSCT），故计划行HLA配型（患者有一全相合同胞弟弟，26岁，健康），预处理方案采用清髓性方案（白消安+环磷酰胺）。4.移植后管理移植物抗宿主病（GVHD）预防：环孢素A+吗替麦考酚酯；MRD监测：每3个月检测NPM1突变及FLT3-ITD突变负荷，若出现MRD阳性（≥1×10⁻⁴），予吉瑞替尼维持治疗（80mg/d）；免疫重建：定期检测T细胞亚群（CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺），必要时输注供者淋巴细胞（DLI）增强移植物抗白血病（GVL）效应。五、随访计划出院后第1个月：每周复查血常规、肝肾功能，每2周复查骨髓形态学及MRD；出院后3-6个月：每月复查骨髓MRD、腹部超声