(2023年)《国际多学科专家共识代谢相关脂肪性肝病和慢性肾脏病》

国际多学科专家共识：代谢相关脂肪性肝病和慢性肾脏病（2023年版）摘要：本共识由全球消化、肾脏、内分泌、营养等多学科专家组成工作组制定，针对代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）与慢性肾脏病（CKD）共病的临床诊疗现状，明确疾病定义与诊断标准，解析多维度发病机制，提出规范化筛查路径与多学科管理策略，旨在为临床医师提供循证指导，改善患者预后，减轻全球疾病负担。1.背景与共识目的1.1全球疾病负担现状代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）已成为全球第一大慢性肝脏疾病，全球患病率达25.24%，其中15%-30%可进展为非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝硬化甚至肝细胞癌；慢性肾脏病（CKD）全球患病率达13.4%，是终末期肾病（ESRD）、心血管疾病的核心危险因素。MAFLD与CKD共病趋势显著，MAFLD患者中CKD患病率较普通人群高2-3倍，CKD患者中MAFLD患病率亦显著升高，两者相互促进，大幅提升患者死亡风险与医疗资源消耗。1.2共识制定背景与流程鉴于MAFLD与CKD共病的临床复杂性及现有指南的局限性，本共识由12个国家35名多学科专家组成工作组，系统检索2010-2023年PubMed、Embase、CochraneLibrary等数据库的循证证据，采用GRADE分级系统评估证据质量，经3轮德尔菲法投票达成共识，最终形成涵盖全诊疗流程的临床指导建议。2.定义与诊断标准2.1MAFLD的定义与诊断MAFLD定义为：经影像学或组织学证实存在肝细胞脂肪变，且满足以下3项代谢异常中的至少1项：（1）超重或肥胖（BMI≥25kg/m²，亚洲人群BMI≥23kg/m²）；（2）2型糖尿病（T2DM）；（3）存在其他代谢紊乱证据（高血压、血脂异常、高尿酸血症、胰岛素抵抗或代谢综合征）。诊断无需排除其他慢性肝脏疾病，但需明确脂肪变与代谢异常的因果关联。2.2CKD的定义与诊断采用KDIGO2021年标准，CKD定义为：肾脏结构或功能异常持续≥3个月，伴或不伴肾小球滤过率（eGFR）下降，包括以下任一情况：（1）eGFR<60ml/min/1.73m²持续≥3个月；（2）尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g、尿沉渣异常、肾小管病变、肾脏组织学异常、影像学异常或肾移植史，伴或不伴eGFR下降。2.3MAFLD合并CKD的诊断同时满足MAFLD与CKD的诊断标准，且排除其他肝脏疾病导致的继发性肾损伤，或肾实质性疾病导致的继发性肝脂肪变。疑似共病患者需完善肝肾功能、肝脏影像学、肾脏病理学等检查，明确诊断及病情严重程度。3.流行病学特征3.1全球共病患病率全球MAFLD合并CKD患病率为12%-35%，欧美地区约20%-35%，亚洲地区约15%-25%；T2DM、肥胖人群中共病患病率高达40%-60%。随着全球肥胖、T2DM患病率上升，MAFLD合并CKD患者数量逐年递增。3.2危险因素分析核心危险因素包括：（1）代谢综合征组分：超重/肥胖（尤其是腹型肥胖）、T2DM、高血压、血脂异常（高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇）；（2）生活方式：高糖高脂饮食、久坐不动、过量饮酒；（3）遗传因素：PNPLA3、TM6SF2、GCKR等基因变异可同时增加两类疾病发病风险；（4）其他：年龄≥50岁、男性、吸烟、长期使用肾毒性药物。4.发病机制的多维度解析4.1肝-肾轴的相互作用机制MAFLD与CKD通过“肝-肾轴”形成双向恶性循环：（1）肝源性损伤对肾脏的影响：MAFLD患者肝细胞脂肪变、炎症反应产生的脂毒性物质（游离脂肪酸、活性氧簇）、炎症细胞因子（TNF-α、IL-6）可损伤肾小球内皮与肾小管上皮细胞，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），引发肾小球高滤过、肾间质纤维化；NASH或肝硬化患者可出现门脉高压、肝肾综合征，进一步加重肾损伤。（2）肾损伤对肝脏的影响：CKD患者毒素蓄积、代谢性酸中毒、贫血等可加重肝脏胰岛素抵抗与脂毒性，促进MAFLD进展；长期使用的利尿剂、他汀类药物也可能加重肝脏脂肪变。4.2共同发病通路两者共享核心发病机制：（1）胰岛素抵抗：是始动因素，可导致肝脏脂肪合成增加、肾脏肾小球高滤过；（2）脂毒性：游离脂肪酸在肝、肾组织蓄积，诱导氧化应激与细胞凋亡；（3）炎症与氧化应激：慢性低grade炎症贯穿全程，激活NF-κB等通路，促进肝纤维化与肾间质纤维化；（4）肠-肝-肾轴紊乱：肠道菌群失调引发内毒素血症，损伤肝、肾组织，同时影响胆汁酸代谢与肾脏水盐平衡；（5）遗传与表观遗传因素：基因变异影响脂质代谢、炎症通路，表观遗传修饰（DNA甲基化、组蛋白乙酰化）在环境因素作用下调控疾病进展。5.筛查与风险评估路径5.1高危人群识别建议对以下高危人群开展联合筛查：（1）超重/肥胖人群；（2）T2DM或糖耐量异常人群；（3）高血压、血脂异常、代谢综合征患者；（4）有MAFLD、CKD或T2DM家族史的人群；（5）长期使用肾毒性或肝毒性药物的人群；（6）年龄≥50岁的男性或绝经后女性。5.2规范化筛查流程联合筛查流程：（1）初筛：对高危人群测量身高、体重、血压，检测空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂、肝功能（ALT、AST、GGT）、肾功能（eGFR、UACR）；（2）MAFLD评估：肝功能异常或存在代谢风险因素者，行肝脏超声评估脂肪变程度，采用FIB-4指数、APRI评分评估肝纤维化风险；疑似NASH或肝硬化者建议行肝弹性成像或肝组织活检；（3）CKD评估：eGFR<60ml/min/1.73m²或UACR≥30mg/g者，完善肾脏超声、尿沉渣检查，必要时行肾组织活检；（4）随访：共病患者每3-6个月复查肝肾功能、UACR，每1-2年复查肝脏超声与肝弹性成像。5.3风险分层工具推荐使用联合风险评分工具评估预后：（1）MAFLD预后评分：包含年龄、BMI、血糖、ALT、血小板计数等，预测肝硬化、肝细胞癌风险；（2）CKD预后评分：包含eGFR、UACR、年龄、性别、心血管病史等，预测ESRD、心血管事件风险；（3）共病综合评分：整合上述指标，预测全因死亡、心血管死亡风险。6.临床管理策略6.1生活方式干预（基础治疗）生活方式干预贯穿疾病全程：（1）饮食干预：推荐地中海饮食模式，每日热量较基线减少500-750kcal，碳水化合物占总热量40%-50%（优先低GI食物），脂肪占25%-30%（不饱和脂肪酸为主），蛋白质占15%-20%（CKD3-5期非透析患者限制蛋白质至0.6-0.8g/kg/d，透析患者增至1.0-1.2g/kg/d）；限制添加糖、饱和脂肪酸、胆固醇摄入，增加膳食纤维（每日25-30g）、维生素E、Omega-3脂肪酸摄入。（2）运动干预：每周≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳），每周2-3次抗阻运动（哑铃、弹力带训练），每次30-60分钟；CKD3期以上患者需根据eGFR调整运动强度，避免高强度运动损伤肾脏。（3）体重管理：目标为减重5%-10%，可显著改善肝脏脂肪变、胰岛素抵抗及肾功能指标；减重困难者可在多学科指导下考虑药物减重或代谢手术。（4）其他：戒烟限酒，避免使用肾毒性与肝毒性药物。6.2药物治疗（靶向共病机制）（1）代谢异常靶向治疗：GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽）可同时改善MAFLD与CKD，通过减重、改善胰岛素抵抗减少肝脏脂肪变，降低UACR、延缓eGFR下降；SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净）可降低T2DM患者MAFLD患病率，同时延缓CKD进展、降低心血管事件风险；合并高血压者推荐RAAS抑制剂（ACEI/ARB），可降低UACR、延缓CKD进展，同时改善肝脏胰岛素抵抗。（2）肝脏损伤靶向治疗:NASH患者若胰岛素抵抗明显，可使用吡格列酮（监测体重与水肿，CKD3期以上调整剂量）；无糖尿病的NASH患者可补充维生素E（每日800IU），需注意长期安全性；不推荐常规使用熊去氧胆酸、他汀类治疗MAFLD，但合并血脂异常者可使用他汀类，密切监测肝功能。（3）肾脏损伤靶向治疗：CKD进展风险高者可使用非奈利酮，在RAAS抑制剂基础上进一步降低UACR、延缓eGFR下降；必须使用肾毒性药物时需密切监测肾功能。6.3多学科协作管理建立消化内科、肾内科、内分泌科、营养科、心血管内科等多学科协作（MDT）团队：（1）消化内科负责MAFLD诊断、肝纤维化评估与肝脏相关治疗；（2）肾内科负责CKD分期、肾损伤评估与肾脏相关治疗；（3）内分泌科调控代谢异常（糖尿病、血脂异常、高血压）；（4）营养科指导饮食与体重管理；（5）心血管内科预防与治疗心血管并发症。MDT团队每3-6个月全面评估患者病情，调整治疗方案。6.4终末期并发症的管理进展至肝硬化失代偿期或ESRD的患者需针对性治疗：（1）肝硬化失代偿期合并CKD患者：避免使用肾利尿剂，必要时行TIPS术或肝移植；（2）ESRD合并MAFLD患者：透析治疗注意营养支持，避免高脂透析液，符合指征者可考虑肾移植或肝肾联合移植。7.未来研究方向与挑战7.1生物标志物与精准医学开发可早期诊断共病、预测疾病进展的特异性生物标志物，如循环microRNA、肠道菌群代谢产物、细胞外囊泡等；开展全基因组关联研究（GWAS）与表观遗传研究，明确遗传易感人群，实现精准筛查与靶向治疗。7.2新型药物研发针对共同发病机制（脂毒性、炎症氧化应激、肠-肝-肾轴紊乱）研发新型药物，如FXR激动剂、TGR5激动剂、抗炎细胞因子抑制剂等；开展药物联合治疗的临床研究，探索最佳治疗方案。7.3真实世界研究与卫生经济学评估开展大样本、长期真实世界研究，明确共病患者自然病史、预后因素及不同治疗方案的成本-效益比；为卫生政策制定提供循证依据，优化医疗资源配置。8.共识实施建议8.1临床医师培训加强消化、肾内、内分泌等科室医师的多学科培训，提升对共病的认知水平，掌握规范化筛查与管理