(2023年版)恶性胸腔积液治疗的中国专家共识

(2023年版)恶性胸腔积液治疗的中国专家共识恶性胸腔积液（MalignantPleuralEffusion,MPE）是晚期恶性肿瘤常见并发症，严重影响患者呼吸功能与生活质量。为规范MPE的临床诊疗，提高患者生存获益，中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会联合相关领域专家，基于最新循证医学证据，结合我国临床实践，制定本共识，为临床医师提供诊疗参考。一、定义与流行病学MPE指由恶性肿瘤细胞侵犯胸膜或胸膜原发肿瘤（如恶性胸膜间皮瘤）导致的胸腔积液，是肿瘤胸膜转移或胸膜原发肿瘤的直接征象。流行病学数据显示，全球每年MPE新发患者约150万例，其中约70%继发于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤，其余常见原发肿瘤包括胃肠道肿瘤、卵巢癌、恶性胸膜间皮瘤等。在我国，肺癌是MPE最常见的原发肿瘤类型，占所有MPE病例的40%~50%，其次为乳腺癌与淋巴瘤。MPE患者中位生存期较短，未接受规范治疗的患者中位生存期仅3~6个月。二、诊断与评估2.1临床症状MPE患者常见症状包括呼吸困难（80%~90%）、咳嗽（50%~70%）、胸痛（20%~40%），部分患者可表现为胸闷、乏力、体重下降等非特异性症状。少量MPE患者可无明显症状，仅在影像学检查时发现。2.2影像学检查胸部X线：是初步筛查MPE的常用方法，胸腔积液量≥200ml时可表现为肋膈角变钝，≥500ml时可见外高内低的弧形阴影。胸部CT：可明确积液量、胸膜增厚情况、原发肿瘤位置及转移灶，增强CT有助于区分恶性与良性胸膜病变，显示胸膜结节、胸膜不规则增厚等特征。超声：对胸腔积液的诊断灵敏度高，可准确定位积液位置与深度，引导胸腔穿刺或留置导管操作，还可评估胸膜厚度、结节情况。PET-CT：有助于发现全身肿瘤转移灶，评估胸膜病变的代谢活性，对MPE的诊断及分期具有重要价值，但不作为常规检查。2.3胸腔穿刺与积液分析胸腔穿刺是MPE诊断的核心操作，首次胸腔穿刺积液细胞学检查阳性率约60%，重复穿刺可提高至70%~80%。积液分析包括以下内容：细胞学检查：查找恶性肿瘤细胞，是MPE确诊的金标准之一，若发现异型细胞需结合免疫组化进一步明确诊断。生化检查：乳酸脱氢酶（LDH）>200U/L、积液LDH/血清LDH>0.6、积液蛋白/血清蛋白>0.5支持渗出液诊断；MPE患者积液葡萄糖水平常<3.3mmol/L，LDH>500U/L提示预后较差。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）>10ng/ml、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）>3.3ng/ml、神经元特异性烯醇化酶（NSE）等升高有助于MPE的辅助诊断，但特异性有限。微生物学检查：怀疑合并感染时需行细菌培养、真菌涂片及培养，排除结核性胸膜炎等良性病变。2.4胸膜活检经皮胸膜活检：常规经皮胸膜活检对MPE的诊断阳性率约40%~50%，联合积液细胞学检查可提高至70%左右，适用于无法行胸腔镜检查的患者。内科胸腔镜活检：是诊断MPE的重要方法，可直接观察胸膜病变形态，对可疑部位进行活检，诊断阳性率可达90%以上，适用于细胞学检查阴性、临床高度怀疑MPE的患者。外科胸腔镜活检：诊断阳性率高，但创伤较大，多用于需同时行胸膜切除术的患者。2.5患者状态评估治疗前需全面评估患者的一般状态、器官功能及肿瘤情况，包括ECOGPS评分、体力状况、肝肾功能、心肺功能、肿瘤分期及驱动基因状态等，以制定个体化治疗方案。ECOGPS评分0~2分的患者可耐受更积极的治疗，PS评分3~4分的患者以姑息性治疗为主。三、治疗策略3.1治疗原则MPE的治疗目标是缓解症状、提高生活质量、延长生存期，治疗方案需结合患者的一般状态、原发肿瘤类型、治疗意愿及预后因素个体化制定。对于无症状的MPE患者可暂时观察，无需立即干预；有症状的MPE患者应及时采取治疗措施，优先选择创伤小、疗效确切的方法。3.2姑息性治疗3.2.1胸腔穿刺引流适用于症状严重、需快速缓解呼吸困难的患者，单次引流积液量一般不超过1500ml，避免因快速引流导致复张性肺水肿。该方法操作简单，但复发率高，多次穿刺可能增加感染、气胸、出血等并发症风险，因此仅用于临时缓解症状，不推荐作为长期治疗方案。3.2.2留置胸腔导管（IPC）适用于预期生存期较短、无法耐受胸膜固定术的患者，或胸膜固定术失败的复发性MPE患者。IPC可长期留置，患者可自行或在家属协助下定期引流积液，操作方便，能有效控制症状。操作要点包括：在超声引导下将导管置入胸腔，导管外端连接引流装置；引流初始阶段每日引流积液量不超过1500ml，后续可根据患者情况调整；定期更换敷料，保持导管清洁，避免感染。常见并发症包括导管堵塞、感染、气胸、疼痛等，需加强护理与监测。3.2.3胸腔内注射硬化剂通过向胸腔内注射硬化剂（如滑石粉、博来霉素、顺铂等）刺激胸膜粘连，减少积液生成。该方法需在充分引流胸腔积液后进行，注射后需协助患者变换体位，使硬化剂均匀覆盖胸膜表面。不良反应包括胸痛、发热、恶心呕吐等，多为轻中度，可对症处理。3.3局部治疗3.3.1胸膜固定术是MPE的标准治疗方法之一，通过化学或物理方法使脏层与壁层胸膜粘连，消除胸腔间隙，防止积液复发。常用方法包括：滑石粉胸膜固定术：是最常用的方法，疗效确切，成功率可达80%~90%。给药方式包括胸腔镜下喷撒滑石粉（5~10g）或经导管注入滑石粉混悬液（5~10g滑石粉溶于50~100ml生理盐水）。该方法适用于一般状态良好、预期生存期较长的患者，禁忌证包括严重胸膜粘连、胸腔分隔、出血倾向、严重心肺功能不全等。药物胸膜固定术：常用药物包括博来霉素（60~120mg）、顺铂（60~80mg）、多西他赛（60~80mg）等，适用于无法耐受滑石粉或对滑石粉过敏的患者，成功率约60%~70%，低于滑石粉胸膜固定术。3.3.2热灌注化疗将加热至42~45℃的化疗药物注入胸腔，利用热效应增强化疗药物的细胞毒性，同时高温可直接杀伤肿瘤细胞，还能促进胸膜粘连。常用化疗药物包括顺铂、卡铂、紫杉醇等，适用于原发胸膜肿瘤（如恶性胸膜间皮瘤）或合并胸膜转移的实体瘤患者，可单独应用或与其他局部治疗联合。不良反应包括发热、胸痛、胃肠道反应等，需严格控制灌注温度与时间，避免组织损伤。3.3.3胸膜切除术/剥脱术是一种外科治疗方法，通过手术切除病变胸膜，清除胸腔积液与肿瘤组织，适用于一般状态良好、无全身广泛转移、胸膜固定术失败的患者。该方法创伤较大，术后并发症发生率较高（如出血、感染、呼吸衰竭等），需严格掌握手术指征，由经验丰富的胸外科医师操作。3.4全身治疗全身治疗适用于原发肿瘤对化疗、靶向治疗或免疫治疗敏感的MPE患者，可控制全身肿瘤进展，减少积液生成。化疗：对于小细胞肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等对化疗敏感的肿瘤，全身化疗可有效控制MPE，缓解症状。常用化疗方案包括依托泊苷+铂类（小细胞肺癌）、紫杉类+铂类（乳腺癌、非小细胞肺癌）、CHOP方案（淋巴瘤）等。靶向治疗：对于存在驱动基因突变的非小细胞肺癌（如EGFR、ALK、ROS1突变）、乳腺癌（HER2阳性）等患者，靶向治疗可精准杀伤肿瘤细胞，有效控制MPE。常用药物包括吉非替尼、奥希替尼（EGFR突变）、克唑替尼、阿来替尼（ALK突变）、曲妥珠单抗（HER2阳性乳腺癌）等。免疫治疗：免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）可激活机体免疫系统，杀伤肿瘤细胞，适用于无驱动基因突变、PD-L1表达阳性的非小细胞肺癌、恶性胸膜间皮瘤等患者。单独应用或与化疗联合可提高MPE的控制率，延长患者生存期。四、特殊情况处理4.1复发性MPE指初次治疗后积液再次出现并引起症状的情况，治疗方案需根据患者之前的治疗方法、一般状态等调整。若之前未行胸膜固定术，可选择胸膜固定术或留置IPC；若胸膜固定术失败，可选择留置IPC、热灌注化疗或全身治疗；若患者一般状态良好，可考虑外科手术治疗。4.2血胸、乳糜胸血胸多因肿瘤侵犯胸膜血管导致，少量血胸可保守治疗，大量血胸需紧急胸腔引流，必要时行手术止血；乳糜胸多因肿瘤侵犯胸导管导致，治疗包括禁食、静脉营养支持、胸腔引流，若保守治疗无效可选择胸导管结扎术或介入栓塞治疗。4.3多浆膜腔积液指同时存在胸腔积液、腹腔积液或心包积液的情况，治疗需兼顾全身与局部，优先处理症状严重的浆膜腔积液，同时针对原发肿瘤行全身治疗（化疗、靶向、免疫治疗），控制积液生成。4.4合并胸膜感染MPE患者合并胸膜感染时需行胸腔引流、抗感染治疗，根据细菌培养及药敏试验选择敏感抗生素，必要时行胸腔冲洗或置管引流，待感染控制后再针对MPE进行后续治疗。五、随访与监测MPE患者治疗后需定期随访，监测症状缓解情况、积液变化、原发肿瘤进展及不良反应。随访时间及内容包括：治疗后1~2周复查胸部超声或CT，评估积液控制情况；之后每1~2个月随访一次，随访内容包括症状询问、体格检查、胸部影像学检查、肝肾功能等实验室检查；留置IPC的患者需每周随访一次，评估导管通畅情况、局部皮肤情况，指导患者正确引流与护理；出现呼吸困难加重、胸痛、发热等症状时需立即就诊，评估