(2024版)中国百日咳诊疗与预防指南

2024版中国百日咳诊疗与预防指南百日咳是由百日咳鲍特菌等引起的急性呼吸道传染病，以阵发性痉挛性咳嗽伴鸡鸣样吸气吼声为特征，婴幼儿病情多较重，可并发肺炎、脑病等严重并发症。尽管我国已普及百白破疫苗接种，但近年来百日咳发病率呈回升趋势，成人及青少年隐性感染作为传染源的作用日益凸显。为进一步规范百日咳的诊疗与预防工作，结合国内外最新研究进展，制定本指南。1.病原学百日咳的主要病原体为百日咳鲍特菌（Bordetellapertussis，Bp），属于鲍特菌属革兰阴性小杆菌，需氧生长，营养要求苛刻，需在含血液、甘油、马铃薯的鲍-金培养基上生长。Bp具有荚膜、菌毛等毒力结构，可产生多种致病毒素：①百日咳毒素（PT）：是主要毒力因子，可导致淋巴细胞增多、免疫抑制；②丝状血凝素（FHA）：介导细菌黏附于呼吸道上皮细胞；③腺苷酸环化酶毒素：抑制巨噬细胞、中性粒细胞的吞噬功能；④气管细胞毒素：损伤呼吸道纤毛上皮细胞，导致纤毛运动障碍。副百日咳鲍特菌、支气管败血鲍特菌等也可引起类似百日咳的临床表现，但症状相对较轻，病程较短。近年来研究显示，Bp基因型发生变化，PTxP3基因型在全球广泛流行，其编码的PT毒素结构改变可能导致疫苗逃逸，是百日咳发病率回升的重要原因之一。2.流行病学2.1传染源患者、隐性感染者及带菌者均为传染源。卡他期患者传染性最强，痉咳期传染性逐渐减弱，恢复期传染性消失；隐性感染者及带菌者因症状不典型，易被忽视，是成人及青少年群体中百日咳传播的重要来源。2.2传播途径主要通过呼吸道飞沫传播，咳嗽、喷嚏时喷出的飞沫中含有的Bp可经呼吸道侵入易感人群；密切接触患者的呼吸道分泌物也可能导致感染。2.3易感人群未接种疫苗的婴幼儿最易感，尤其是<6个月的婴儿，因母传抗体水平较低或消失，病死率较高。接种百白破疫苗后，随着时间推移体内抗体水平逐渐下降，成人及青少年也可感染，多表现为轻症或隐性感染，但可作为传染源传播给婴幼儿。孕妇感染Bp后，可通过胎盘将低水平抗体传递给新生儿，但不足以提供有效保护。2.4流行特征百日咳呈全球分布，我国近年来发病率持续回升，局部地区出现暴发流行，冬春季为高发季节，但全年均可发病。发病年龄构成发生变化，成人及青少年病例占比逐渐增加，婴幼儿重症病例仍占主导地位。3.临床表现潜伏期为2~21天，平均7~10天，临床病程分为三期：3.1卡他期持续1~2周，表现为低热、咳嗽、流涕、打喷嚏等上呼吸道感染症状，与普通感冒难以区分，此期传染性最强，易漏诊。3.2痉咳期持续2~6周，甚至更长时间，特征性表现为阵发性、痉挛性咳嗽：连续短促咳嗽数十声后，深长吸气时因声带痉挛，发出鸡鸣样吸气吼声，随后可再次发作，每日发作数次至数十次，夜间加重。发作时患者面红耳赤、口唇发绀、涕泪交流，频繁痉咳可导致眼睑水肿、球结膜出血、舌系带溃疡等。<6个月的婴幼儿常无典型痉咳表现，多表现为阵发性呼吸暂停、发绀、窒息，甚至惊厥，病情进展迅速，易发生猝死，需高度警惕；成人及青少年症状较轻，多表现为阵发性干咳，无鸡鸣样吼声，常被误诊为急性支气管炎、咳嗽变异性哮喘等。3.3恢复期持续1~2周，咳嗽逐渐减轻，鸡鸣样吼声消失，临床症状逐渐缓解。若并发肺炎、脑病等并发症，恢复期可延长至数周甚至数月。3.4并发症①肺炎：最常见并发症，多为继发性细菌感染，表现为发热、咳嗽加重、呼吸困难等；②百日咳脑病：重症病例可出现惊厥、意识障碍、脑水肿，甚至脑疝，病死率高；③呼吸系统并发症：肺气肿、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等；④其他：频繁痉咳可导致腹股沟疝、脐疝、直肠脱垂，长期咳嗽还可导致睡眠障碍、营养不良。3.实验室检查3.1血常规白细胞计数显著升高，可达（20~50）×109/L，甚至更高，以淋巴细胞为主，淋巴细胞比例可占60%~90%，婴幼儿及重症病例升高更明显。3.2细菌培养是百日咳诊断的金标准，但阳性率较低，卡他期阳性率最高，痉咳期阳性率逐渐下降。标本取自鼻咽拭子或鼻咽吸出物，接种于鲍-金培养基，3~7天后可观察到细小、光滑、透明的珍珠样菌落，经生化反应及血清学试验鉴定为Bp即可确诊。3.3核酸检测采用实时荧光定量PCR技术检测呼吸道分泌物中的BpDNA，敏感性及特异性高，可在24~48小时内获得结果，适用于卡他期及痉咳期早期诊断，尤其适用于已使用抗菌药物、细菌培养阴性的病例。3.4血清学检测通过ELISA法检测血清中抗PTIgG抗体：①双份血清（发病初期及恢复期）抗体滴度4倍及以上升高，有确诊意义；②单份血清抗PTIgG抗体滴度≥1:320，对未接种疫苗的患者有诊断价值；接种疫苗者需结合临床症状及接触史综合判断，若抗体滴度显著高于疫苗接种后的预期水平，提示近期感染。4.诊断与鉴别诊断4.1诊断标准4.1.1疑似病例符合以下任一条件：①阵发性痉挛性咳嗽持续≥2周，或咳嗽伴鸡鸣样吸气吼声，无其他明确病因；②<6个月婴儿出现阵发性呼吸暂停、发绀，无其他明确病因；③有百日咳密切接触史，出现咳嗽≥1周。4.1.2确诊病例疑似病例加以下任一实验室证据：①细菌培养检出Bp；②PCR检测BpDNA阳性；③血清学检测抗PTIgG抗体滴度4倍及以上升高，或单份血清滴度≥1:320（未接种疫苗者）。4.2鉴别诊断急性支气管炎/肺炎：多由病毒、细菌感染引起，咳嗽无痉挛性及鸡鸣样吼声，血常规白细胞升高以中性粒细胞为主，胸部影像学可见肺纹理增粗、斑片状阴影等炎症改变。百日咳综合征：由腺病毒、呼吸道合胞病毒、副百日咳鲍特菌等病原体引起，临床表现类似百日咳，但病原学检测排除Bp感染。胃食管反流病：婴幼儿多见，咳嗽多在进食后或平卧时发作，伴有反酸、呕吐等症状，无鸡鸣样吼声，食管pH监测或胃镜检查可确诊。气管支气管异物：有明确异物吸入史，咳嗽突然发作，伴有呼吸困难、喘鸣，胸部X线或CT检查可发现异物或阻塞性肺气肿、肺不张。肺结核：表现为低热、盗汗、乏力、咳嗽、咯血等，咳嗽无痉挛性，痰涂片抗酸染色或结核分枝杆菌核酸检测阳性，胸部影像学可见结核病灶。5.治疗5.1一般治疗呼吸道隔离至有效抗菌治疗5天后，或痉咳期开始后21天；保持室内空气流通，避免烟雾、冷空气等刺激因素诱发痉咳；婴幼儿需专人看护，发生窒息时立即吸痰、给氧，必要时行气管插管及机械通气；保证患者充足睡眠及营养，维持水、电解质平衡。5.2对症治疗①止咳祛痰：可使用右美沙芬、氨溴索等药物，缓解咳嗽症状，但婴儿禁用可待因等中枢性镇咳药，以免抑制呼吸；②痉咳缓解：痉咳剧烈者可短期使用糖皮质激素，如泼尼松1~2mg/kg·5.3抗菌治疗早期（卡他期或痉咳期前1周）使用抗菌药物可缩短病程、减轻症状、减少传染性；痉咳期使用抗菌药物虽不能缩短病程，但可减少传染性。首选大环内酯类抗菌药物，具体剂量如下：药物适用人群剂量及疗程阿奇霉素1~6个月婴儿10mg/kg·阿奇霉素6个月~18岁儿童10mg/kg·阿奇霉素成人500mg/d，每日1次，连服3天克拉霉素1~6个月婴儿15mg/kg·克拉霉素6个月~18岁儿童15mg/kg·克拉霉素成人500mg/次，每日2次，连服7天红霉素婴儿（<1个月）20~30mg/kg·红霉素1个月以上儿童及成人40~50mg/kg·对大环内酯类过敏或耐药者，可选用复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）：2个月以上儿童8mg/kg·6.预防6.1主动免疫接种百白破联合疫苗是预防百日咳最有效的措施，我国免疫程序如下：疫苗类型接种对象接种程序吸附无细胞百白破联合疫苗（DTaP）3、4、5月龄婴儿基础免疫3剂，每剂间隔≥28天DTaP或DTaP-IPV联合疫苗18~24月龄儿童加强免疫1剂吸附白破联合疫苗（DT）6岁儿童加强免疫1剂吸附无细胞百白破联合疫苗（Tdap）11~12岁人群加强免疫1剂Tdap或DT成人（尤其是医务人员、教师、孕妇）每10年加强免疫1剂；孕妇在妊娠27~36周接种1剂Tdap，可通过胎盘传递抗体保护新生儿优先选用无细胞百白破疫苗（DTaP/Tdap），其不良反应较全细胞百白破疫苗明显减少，免疫效果相当。6.2被动免疫未接种疫苗的<6个月婴儿，接触百日咳患者后可肌注百日咳免疫球蛋白（PIG），剂量0.25ml/kg，最大剂量10ml，能暂时提供被动保护，降低发病