(2024版)中国糖尿病防治指南

(2024版)中国糖尿病防治指南前言近年来，我国糖尿病患病率呈持续上升趋势，已成为严重威胁居民健康的慢性非传染性疾病之一。随着循证医学证据的不断积累和诊疗技术的进步，为进一步规范我国糖尿病的预防、诊断与治疗，提高糖尿病防治水平，改善患者生存质量，特修订《中国糖尿病防治指南（2024版）》。本指南基于最新研究成果，结合我国临床实践现状，为各级医疗卫生机构的医务人员提供科学、实用的诊疗依据，同时指导患者开展自我管理，推动糖尿病防治工作的规范化和同质化。一、糖尿病的诊断与分型（一）诊断标准糖尿病的诊断需依据静脉血浆葡萄糖水平，采用以下任一标准即可确诊：典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）加上随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）；空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0mmol/L（126mg/dL）（空腹定义为至少8小时内无热量摄入）；口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）；糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（采用NGSP认证的方法检测），但对于存在贫血、血红蛋白病等影响HbA1c准确性的情况，需结合血糖指标诊断。（二）分型糖尿病主要分为以下4型：1型糖尿病（T1DM）：因胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏，多见于青少年，起病急，症状明显，易发生酮症酸中毒，需终身依赖胰岛素治疗。2型糖尿病（T2DM）：以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，占糖尿病患者总数的90%以上，多见于成年人，起病隐匿，早期可无明显症状，病程进展中可出现多种并发症。特殊类型糖尿病：包括胰岛β细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学品诱导的糖尿病等，病因复杂，发病率较低。妊娠期糖尿病（GDM）：指妊娠期间首次发生或发现的糖代谢异常，不包括孕前已诊断的糖尿病患者，产后需重新评估糖代谢状态。二、糖尿病的筛查与评估（一）筛查对象高危人群：年龄≥40岁；有糖尿病前期史；超重（BMI≥24kg/m²）或肥胖（BMI≥28kg/m²）或中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性≥85cm）；一级亲属中有糖尿病患者；缺乏体力活动者；有妊娠期糖尿病史或巨大儿分娩史的女性；高血压（血压≥140/90mmHg）或正在接受降压治疗者；血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L、TG≥2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗者；动脉粥样硬化性心血管疾病患者；有一过性类固醇糖尿病病史者；多囊卵巢综合征（PCOS）患者；长期接受抗精神病药物或抗抑郁药物治疗者。普通人群：年龄<40岁且无上述高危因素者，可每3年筛查1次；年龄≥40岁者，每年筛查1次。（二）筛查方法首选OGTT或空腹血糖筛查，条件允许时可联合HbA1c检测。对于高危人群，应尽早启动筛查；对于筛查结果正常者，定期重复筛查。（三）全面评估内容确诊糖尿病后，需进行全面评估，包括：血糖相关指标：空腹血糖、餐后2小时血糖、HbA1c、OGTT、胰岛β细胞功能（胰岛素释放试验、C肽释放试验）；并发症相关检查：血压、血脂、肝肾功能、尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值、眼底检查、神经传导速度、颈动脉超声、心电图等；生活方式评估：饮食结构、运动习惯、体重变化、吸烟饮酒情况等；合并疾病与用药史：是否存在高血压、冠心病、脑血管病等慢性疾病，以及正在使用的药物情况。三、糖尿病综合控制目标糖尿病治疗需实现多代谢指标的综合控制，以降低并发症发生风险。不同人群的控制目标如下：指标一般成人2型糖尿病患者老年糖尿病患者（≥65岁）合并心血管疾病患者空腹血糖（mmol/L）4.4-7.05.0-8.3（健康状况良好）；8.0-9.0（健康状况较差）4.4-7.0（病情稳定）非空腹血糖（mmol/L）<10.0<11.1<10.0糖化血红蛋白（%）<7.07.0-8.0（健康状况良好）；8.0-9.0（健康状况较差）<7.0（病情稳定）血压（mmHg）<130/80<140/90（可放宽至<150/90）<130/80LDL-C（mmol/L）<2.6（合并心血管疾病者<1.8）<2.6（合并心血管疾病者<1.8）<1.8体重指数（kg/m²）18.5-23.9--四、生活方式干预生活方式干预是糖尿病治疗的基础，贯穿疾病全程，需长期坚持。（一）饮食治疗控制总热量摄入，合理分配营养素比例：碳水化合物：占总热量的50%-60%，优先选择低GI（血糖生成指数）食物，如全谷物、杂豆类、薯类，避免精制糖及含糖饮料；蛋白质：占总热量的15%-20%，其中优质蛋白质（鱼、禽、蛋、奶、豆制品）占蛋白质总量的50%以上；肾功能不全患者需根据eGFR调整蛋白质摄入量；脂肪：占总热量的20%-30%，饱和脂肪酸摄入<总热量的7%，反式脂肪酸<总热量的1%，优先选择不饱和脂肪酸（橄榄油、鱼油等）；膳食纤维：每日摄入量≥25g，可促进肠道蠕动，改善血糖控制；餐次安排：定时定量，少量多餐，每日3餐为主，必要时可加用2-3次加餐，避免暴饮暴食。（二）运动治疗运动类型：结合有氧和抗阻运动，有氧运动如快走、慢跑、游泳、骑自行车等，每周至少150分钟中等强度有氧运动（每次30分钟，每周5次）；抗阻运动如举重、俯卧撑、深蹲等，每周2-3次，两次间隔≥48小时；运动强度：中等强度运动时，心率达到（220-年龄）×50%-70%，运动后微微出汗、略有疲劳感但可继续日常活动；注意事项：运动前进行血糖监测，避免在血糖<4.4mmol/L或>16.7mmol/L时运动；运动时随身携带糖果或含糖饮料，预防低血糖；老年患者、合并心血管疾病者需在医生指导下选择合适的运动方式。（三）体重管理超重或肥胖患者应通过饮食和运动干预，逐步减轻体重，目标为3-6个月内减轻体重的5%-10%，长期维持健康体重（BMI18.5-23.9kg/m²）。（四）戒烟限酒严格戒烟，避免吸入二手烟；限制饮酒量，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，避免空腹饮酒，饮酒后需监测血糖。五、药物治疗（一）2型糖尿病药物治疗路径确诊2型糖尿病后，先启动生活方式干预，若2-3个月后HbA1c仍未达标，加用二甲双胍（无禁忌症时）；若单药治疗3个月后HbA1c仍不达标，联合其他降糖药物；若两药联合治疗3个月后HbA1c仍未达标，加用第三种药物或启动胰岛素治疗；若HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L或伴有明显高血糖症状，可直接启动胰岛素治疗。（二）常用降糖药物1.口服降糖药双胍类：代表药物二甲双胍，通过减少肝脏葡萄糖输出、增加外周组织胰岛素敏感性发挥作用，为2型糖尿病一线首选药物，不良反应主要为胃肠道不适（恶心、呕吐、腹泻等），罕见乳酸酸中毒，禁忌症包括严重肝肾功能不全、心力衰竭、严重感染、酗酒等。磺脲类：代表药物格列本脲、格列美脲、格列齐特等，通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素发挥作用，适用于胰岛β细胞功能尚存的2型糖尿病患者，不良反应包括低血糖、体重增加，肾功能不全患者需调整剂量或避免使用。格列奈类：代表药物瑞格列奈、那格列奈，作用机制与磺脲类相似，起效快、作用时间短，可降低餐后血糖，不良反应主要为低血糖（发生率低于磺脲类），适用于餐后高血糖为主或进餐不规律的患者。α-糖苷酶抑制剂：代表药物阿卡波糖、伏格列波糖，通过抑制碳水化合物在肠道的吸收降低餐后血糖，适用于以碳水化合物为主要食物来源的患者，不良反应为胃肠道胀气、排气增多，禁忌症包括肠道疾病、肾功能不全（eGFR<30mL/min/1.73m²）。噻唑烷二酮类（TZDs）：代表药物吡格列酮、罗格列酮，通过增加外周组织对胰岛素的敏感性发挥作用，适用于胰岛素抵抗明显的患者，不良反应包括体重增加、水肿、心力衰竭风险增加，禁忌症包括心力衰竭、活动性肝病。DPP-4抑制剂：代表药物西格列汀、沙格列汀，通过抑制DPP-4酶活性，延长GLP-1和GIP的作用时间，促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素释放，不良反应轻微，罕见胰腺炎，适用于多数2型糖尿病患者，肾功能不全患者需调整剂量。SGLT2抑制剂：代表药物达格列净、恩格列净，通过抑制肾脏SGLT2转运体，减少肾小管对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄，同时具有减重、降压、心血管及肾脏保护作用，不良反应包括泌尿生殖道感染、酮症酸中毒（罕见），禁忌症包括严重肾功能不全（eGFR<45mL/min/1.73m²）、透析患者。2.注射类降糖药GLP-1受体激动剂：代表药物利拉鲁肽、司美格鲁肽，通过激活GLP-1受体，促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素释放、延缓胃排空、抑制食欲，具有减重、心血管保护作用，适用于2型糖尿病患者尤其是合并心血管疾病或肥胖者，不良反应主要为胃肠道不适（恶心、呕吐、食欲下降等），需皮下注射。胰岛素：包括基础胰岛素（甘精胰岛素、地特胰岛素）、餐时胰岛素（门冬胰岛素、赖脯胰岛素）、预混胰岛素（门冬胰岛素30、精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液）等，适用于1型糖尿病、2型糖尿病药物治疗未达标者、合并急性并发症或严重慢性并发症者、手术或应激状态下的患者，不良反应主要为低血糖、体重增加，需根据血糖情况调整剂量。（三）1型糖尿病治疗1型糖尿病患者需终身依赖胰岛素治疗，首选基础+餐时胰岛素方案（每日1-2次基础胰岛素注射，餐前注射餐时胰岛素）或胰岛素泵治疗，模拟生理性胰岛素分泌模式，需根据血糖监测结果精细调整胰岛素剂量，同时加强生活方式干预和自我管理。六、糖尿病并发症的防治（一）急性并发症1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）诱因：感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等；临床表现：多饮多尿加重、恶心呕吐、腹痛、呼吸深快、呼气有烂苹果味，严重者出现昏迷；治疗原则：补液（优先生理盐水）、小剂量胰岛素静脉滴注、纠正电解质紊乱和酸中毒、去除诱因、防治并发症。2.高渗高血糖综合征（HHS）诱因：与DKA相似，多见于老年2型糖尿病患者；临床表现：严重高血糖（血糖≥33.3mmol/L）、高渗状态、脱水，无明显酮症，意识障碍更常见；治疗原则：快速补液、小剂量胰岛素静脉滴注、纠正电解质紊乱、去除诱因。3.低血糖诊断标准：血糖<3.9mmol/L；临床表现：心慌、手抖、出汗、饥饿感、头晕、意识障碍等；治疗原则：立即给予15-20g葡萄糖（如半杯含糖饮料、3-4块方糖），15分钟后复测血糖，若仍<3.9mmol/L重复上述治疗；严重低血糖昏迷者需静脉注射50%葡萄糖注射液。（二）慢性并发症1.糖尿病肾病（DKD）筛查：每年检测尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR；诊断：UACR≥30mg/g且排除其他肾脏疾病，或eGFR<60mL/min/1.73m²持续3个月以上；治疗：严格控制血糖、血压（首选ACEI/ARB类药物）、血脂，限制蛋白质摄入（肾功能不全者每日0.8-1.0g/kg体重），避免肾毒性药物，进展至终末期肾病者需透析或肾移植。2.糖尿病视网膜病变（DR）筛查：确诊糖尿病后，每年进行眼底检查；分级：分为非增殖期（NPDR）和增殖期（PDR），NPDR又分为轻度、中度、重度；治疗：控制血糖、血压、血脂，重度NPDR或PDR需行激光光凝治疗或玻璃体切割手术，定期随访眼底。3.糖尿病神经病变分型：包括远端对称性多发性神经病变（最常见）、自主神经病变、局灶性或多灶性神经病变；筛查：每年进行神经传导速度检查、自主神经功能评估；治疗：控制血糖，使用甲钴胺、α-硫辛酸等营养神经药物，针对疼痛症状可选用普瑞巴林、度洛西汀等，自主神经病变者需对症治疗（如胃轻瘫者使用促胃动力药）。4.大血管病变心血管疾病：包括冠心病、心力衰竭等，需严格控制血糖、血压、血脂，阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗，他汀类调脂治疗，必要时行PCI或CABG手术；脑血管疾病：包括缺血性脑卒中、脑出血，治疗原则为控制危险因素，改善脑循环，康复训练；下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD）：筛查方法包括踝肱指数（ABI）检测，ABI<0.9提示LEAD，治疗包括控制危险因素、扩血管药物、运动康复，严重者需血管重建手术。七、特殊人群糖尿病管理（一）老年糖尿病根据患者健康状况分层管理：健康状况良好者（无并发症、认知功能正常），控制目标接近一般成人；健康状况中等者（合并1-2种慢性并发症、认知功能轻度受损），适当放宽控制目标；健康状况较差者（合并多种严重并发症、认知功能障碍），控制目标进一步放宽，优先避免低血糖，简化治疗方案，加强家庭照护。（二）儿童青少年糖尿病1型糖尿病为主，需采用胰岛素治疗，结合饮食和运动干预，定期监测血糖和生长发育情况；2型糖尿病患病率逐年上升，首选生活方式干预，未达标者加用二甲双胍（仅适用于10岁以上患儿），必要时启动胰岛素治疗，关注心理健康和社会适应能力。（三）妊娠期糖尿病首选医学营养治疗和运动干预，若血糖仍未达标（空腹血糖≥5.3mmol/L、餐后1小时≥7.8mmol/L、餐后2小时≥6.7mmol/L），启动胰岛素治疗，禁止使用口服降糖药；