《康复评定技术》课件-项目一：康复评定基础-评定方法学

健康史的采集老年健康体检技术1.主诉2.现病史3.既往史4.月经婚育史目录5.家族史主诉的关键要点1.患者主观描述：反映患者最迫切关注的症状（如“腹胀3天”“发热、咳嗽”）。2.简明扼要：通常用1~2句话概括，包含症状、持续时间（如“头痛1周”）。3.非诊断结论：记录症状而非患者诉说的疾病（如“我可能得了肺炎”需转化为“咳嗽伴胸闷5天”）。一、主诉（ChiefComplaint,CC）指患者用自己的语言描述的最主要、最明显的症状或健康问题，通常记录为就诊的主要原因。是紧随主诉后，病历中的核心部分，由医生通过系统问诊整理而来。它详细描述患者当前健康问题的发生、发展、演变过程，以及相关症状的特征、影响因素和治疗经过，为诊断提供关键线索。二、现病史（HistoryofPresentIllness,HPI）二、现病史（HistoryofPresentIllness,HPI）（一）现病史的核心内容现病史应围绕以下8个要素展开（通常采用“OLDCARTS”或类似框架）：O（Onset）：起病情况起病时间（应具体到日、时、分）。起病方式（急性、亚急性、慢性）。可能的诱因（如感染、外伤、饮食、环境变化等）。二、现病史（HistoryofPresentIllness,HPI）L（Location）：症状部位明确症状的具体部位（如“左上腹疼痛”）。是否放射或转移（如“胸痛向左肩臂放射”）。D（Duration）：持续时间症状持续的总时间（如“持续3小时”）。发作频率（如“每日发作2次”）。二、现病史（HistoryofPresentIllness,HPI）C（Character）：症状性质描述症状的特点（如“钝痛”“烧灼感”“针刺样”）。对患者生活的影响（如“影响睡眠、饮食”）。A（Aggravating/Alleviatingfactors）：加重或缓解因素加重因素（如“进食后加重”）。缓解因素（如“休息后缓解”）。二、现病史（HistoryofPresentIllness,HPI）R（Radiation）：放射或转移症状是否向其他部位放射（如“腰痛向腿部放射”）。T（Timing）：时间模式症状的时间规律（如“晨起加重”“夜间发作”）。S（Severity）：严重程度可用1~10分量化（如“VAS评分8分”）。或描述对功能的影响（如“无法行走”）。二、现病史（HistoryofPresentIllness,HPI）（二）现病史的扩展内容除上述核心要素外，还需补充以下信息：伴随症状：与主诉相关的其他症状（如“发热伴寒战”）。病情演变：症状随时间的变化而出现的新情况（如“起初为隐痛，后逐渐加重”）。诊疗经过：患者是否曾就诊，检查、治疗及效果（如“服用抗生素后症状部分缓解”）。阴性症状：为鉴别诊断中重要的未出现症状（如“无咯血、无呼吸困难”）。三、既往史（PastMedicalHistory,PMH）是患者此次就诊以前的健康状况，包括既往疾病、手术、外伤、输血、过敏史及预防接种史等。旨在为当前疾病的诊断和治疗提供有效信息。四、个人史（PersonalHistory）是记录患者的生活习惯、职业、社会环境、旅行、婚姻、家庭状况等信息的综合描述，帮助医生了解患者的生活方式及其对健康的影响。五、婚育史（MaritalandObstetricHistory）是记录患者婚姻状况、性生活、妊娠、分娩、流产及避孕措施等信息的综合描述，帮助医生了解患者的生殖健康背景及其对当前疾病的影响。六、家族史（FamilyHistory）是记录患者直系亲属（包括父母、兄弟姐妹、子女）及近亲（如祖父母、外祖父母）的健康状况、疾病史及死亡原因的信息，帮助医生了解遗传因素对患者疾病的影响。体格检查的方法老年健康体检技术体格检查的顺序通常遵循“从头到脚、从外到内、系统化、全面性”的原则，以确保检查的完整性和效率。根据患者病情和检查条件，适当调整检查顺序和方法，检查前与患者充分沟通，保护患者隐私，减少不适感，全身体格检查一般控制在40分钟内完成，避免患者疲劳。一、体格检查的顺序体格检查是医护人员通过视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等基本方法，对患者进行全面检查以发现异常体征的过程。二、体格检查的基本方法二、体格检查的基本方法（一）视诊医护人员通过视觉观察患者全身或局部情况的检查方法。全身检查包括患者的一般状况（如性别、发育、营养、意识状态、面容、体位、步态等）、皮肤、黏膜病变等，局部检查观察患者身体各部分的改变，包括：皮肤黏膜的颜色、有无出血点；睑裂大小、眼睑有无下垂、眼球有无突出或凹陷、瞳孔有无异常；耳、鼻外形有无畸形腔道有无阻塞和异常分泌物；胸廓有无畸形、呼吸运动强弱、心尖冲动位置；腹形、腹式呼吸运动，有无肠型和胃型，腹壁静脉有无曲张；肌肉、骨骼、关节外形有无异常等。检查时应确保光线充足，观察细致全面。要注意保护患者的隐私。1.定义：2.常用方法：3.注意事项：二、体格检查的基本方法（二）触诊医护人员通过手触摸感知患者身体部位的情况,手的不同部位对触觉的敏感度不一样，食指、中指指腹及掌指关节的掌面对触觉最敏感，而手背皮肤对温度较为敏感。触诊使用的范围很广，遍及全身各部位，尤其多用于腹部检查。触诊可明确和补充视诊所不能确定的体征，如皮肤温度与湿度、心前区震颤、包块的大小与质地。（1）浅部触诊法：用右手食指、中指和无名指三指并拢，指腹平放于被检查部位，利用指端的掌面轻柔地触摸，适用于浅表组织和病变的检查，如淋巴结、浅表软组织或血管、关节等。1.定义：2.常用方法：二、体格检查的基本方法（2）深部触诊法：①单手触诊法：医护人员用右手食指、中指和无名指三指并拢，指腹平放于被检查部位，逐渐用力深压，以感知深部病变或压痛点。②双手触诊法：对于腹部脏器（如肝、脾、肾）或腹腔肿物，医护人员用一手置于被检查部位，另一手将被检查部位的对侧或邻近部位轻轻托起，进行对比或协同触诊。③深压触诊法：医护人员用拇指或食指、中指的指端逐渐深压被检查部位，以感知深部病变或压痛点。④冲击触诊法：医护人员取右手食指、中指、无名指三指并拢，垂直于腹壁，用指腹冲击腹部，使腹壁产生快速的震动，从而感知腹腔内的脏器或肿物。检查时动作应轻柔，避免给患者造成不必要的痛苦。3.注意事项：二、体格检查的基本方法（三）叩诊1.定义：医护人员通过叩击患者身体某部位，根据产生的音响和震动判断病变情况。2.常用方法：包括直接叩诊法（用于胸部和腹部广泛病变）和间接叩诊法（应用最多）。（1）直接叩诊法：通过手指直接叩击体表，借助拍击后的反响音及手指的振动感来判断病变情况。用右手并拢的中间三指（食指、中指、无名指）的掌面直接轻轻叩打（或拍）被检查部位。二、体格检查的基本方法（2）间接叩诊法：临床最常用的叩诊方法，通过手指间接叩击体表，借助叩诊音的变化来判断病变情况。将左手中指的第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触。右手指自然弯曲，用中指指端垂直叩击左手中指第二指节的背面。叩击方向应与叩诊部位的体表垂直，叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手中指应立即抬起，以免影响音响的振幅与频率。3.注意事项：叩击时动作应轻巧、有弹性，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。二、体格检查的基本方法（四）听诊1.定义：通过听诊器或直接用耳倾听患者身体内部的声音，帮助医护人员判断病变情况的方法。2.听诊方法：（1）直接听诊法：将耳廓直接贴于患者的体表，如胸部、腹部等部位，进行听诊的方法。二、体格检查的基本方法（2）间接听诊法：借助听诊器进行听诊的方法，最常用的听诊方法。主要用于心、肺、腹部、血管的听诊。常用的听诊器由耳件、体件及软管三部分构成。体件分为钟型和膜型，钟型适用于听取低调声音，如二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音；膜型适用于听诊高调的声音，如主动脉瓣关闭不全的杂音、呼吸音等。3.注意事项：听诊时环境要安静、温暖、避风，听诊器应紧贴皮肤。二、体格检查的基本方法（五）嗅诊医护人员通过嗅觉感知患者身体或排出物的气味判断疾病的方法。如呼气、呕吐物、分泌物、排泄物等的气味。1.定义：2.检查内容：嗅诊时应注意气味的性质和强度。3.注意事项：发育、体型、营养状况老年健康体检技术一、发育定义发育通常以年龄、智力、体格成长状态(包括身高、体重、肌肉和脂肪、头颈和躯干形态、肢体长短及第二性征)之间的相互关系进行综合评价。发育受种族、遗传、年龄、内分泌、营养状况、环境状况、生活条件及体育锻炼等多种因素的影响。正常人胸围约为身高的一半，两上肢平展的长度等于身高，坐高约等于下肢的长度。临床上的病态发育与内分泌的关系最为密切。在发育成熟前，如果腺垂体功能亢进生长激素分泌过多，可致体格异常高大，称为巨人症；如垂体功能减退，生长激素缺乏可致体格异常矮小，称为垂体性侏儒症；甲状腺功能减退，甲状腺素缺乏可导致体格矮小和智力低下，称为呆小病。二、体型特征及其分类标准1.无力型（又称瘦长型）体型是指人体各部位生长发育所呈现出的外部形态特征，它综合反映了人体骨骼发育程度、肌肉组织生长状况以及皮下脂肪分布比例等多方面因素。根据临床医学观察和人体测量学数据，成年人的体型通常可划分为以下三种主要类型：这类体型表现为身体纵向发展明显，具体特征包括：整体身材高挑而肌肉组织相对薄弱，颈部、躯干及四肢均呈现细长形态，肩部狭窄且常伴有下垂现象，胸部轮廓扁平而缺乏弧度，腹部上缘与肋弓形成的腹上角通常小于90度，整体给人以瘦削纤长的视觉印象。二、体型特征及其分类标准2.正力型（又称匀称型）这是最为理想的体型分类，其典型特征为：身体各部位结构协调匀称，头身比例、四肢长度与躯干比例均处于理想范围，腹部上缘与肋弓形成的腹上角接近90度直角。在普通人群中，绝大多数健康成年人都属于这种体型范畴，代表着均衡发展的身体状态。3.超力型（又称矮胖型）此类体型表现为横向发展显著，具体特征包括：整体体格敦实粗壮，颈部短而粗大，四肢相对较短且肌肉发达，肩部宽阔平直，胸廓前后径和左右径均较大，胸围数值明显超出平均水平，腹部上缘与肋弓形成的腹上角通常大于90度，整体给人以壮实厚重的视觉感受。三、营养状况营养状态与食物的摄入、消化、吸收及代谢等因素密切相关，可作为鉴别健康和疾病程度的标准之一。营养状态应根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉等情况，结合患者年龄、身高、体重综合判断。评价营养状态最简便的方法是观察皮下脂