2026年医疗救助实施计划

2026年医疗救助实施计划一、总则1.1编制目的为深入贯彻落实国家关于健全多层次医疗保障体系的决策部署，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，进一步健全重特大疾病医疗保险和救助制度，切实减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范化解因病致贫返贫风险，提升医疗救助托底保障效能，结合本地区实际，制定本实施计划。1.2编制依据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》国家医疗保障局等部门关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的指导意见本省（市、自治区）关于改革完善社会救助制度的实施意见本省（市、自治区）医疗救助管理办法本地区国民经济和社会发展第十四个五年规划纲要及远景目标1.3适用范围本计划适用于本行政区域内，经民政、乡村振兴等部门认定的以下医疗救助对象在2026年度发生的、符合规定的医疗费用救助工作：特困供养人员（含孤儿、事实无人抚养儿童）。最低生活保障家庭成员。最低生活保障边缘家庭成员。纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）。因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）。县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。1.4工作原则托底保障，精准救助：聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，科学确定救助范围和标准，确保政策精准覆盖目标人群。统筹衔接，梯次减负：强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度综合保障功能，促进与社会力量参与救助的有效衔接，形成梯次减负格局。公开公正，规范高效：完善救助对象认定、费用结算、资金管理等流程，坚持公开透明，主动接受社会监督，提升管理服务效能。量力而行，可持续：救助水平与经济社会发展水平和财政承受能力相适应，加强预算管理和基金风险防控，确保制度可持续运行。二、救助对象认定与动态管理2.1认定部门与职责民政部门：负责特困供养人员、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员的身份认定和信息共享。乡村振兴部门：负责纳入监测范围的农村易返贫致贫人口的识别认定和信息共享。医疗保障部门：负责因病致贫重病患者的认定，并依据相关部门共享的认定信息，统一标识医疗救助对象身份，纳入医疗救助信息系统进行管理。2.2认定标准与程序特困、低保、低边及监测户：按照民政、乡村振兴部门现有政策规定和程序进行认定，实行动态管理。相关部门每月定期将新增、退出人员名单推送至同级医疗保障部门。因病致贫重病患者：建立依申请救助机制。认定标准原则上按照家庭收入、财产状况，并综合考虑患者年度内发生的、经基本医保、大病保险等报销后的个人自付医疗总费用，导致家庭基本生活出现严重困难的情形来判定。具体认定标准、申请材料、审核审批流程由市级医疗保障部门会同财政、民政等部门制定。2.3动态管理机制依托全国统一的医疗保障信息平台和本地社会救助信息平台，建立医疗救助对象信息实时共享与动态更新机制。医疗保障部门根据共享信息，及时在医保信息系统中对救助对象身份进行标识、更新或取消。对退出救助范围的人员，设置不超过3个月的待遇享受过渡期，过渡期内按原身份享受医疗救助待遇。三、救助内容与标准3.1参保资助对参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予分类资助，确保应保尽保。全额资助：特困供养人员。定额资助：最低生活保障对象、返贫致贫人口。定额资助标准由市级人民政府根据财力确定。过渡期资助：脱贫攻坚期内的其他农村建档立卡贫困人口，2026年按本市规定享受定额资助政策。资助方式统一为“先缴后补”，由医疗保障部门核定资助对象名单和金额，财政部门将资金拨付至医保基金收入户或直接发放至救助对象个人账户。3.2住院医疗救助救助对象在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围的住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后，个人负担的合规医疗费用按规定给予救助。起付标准：一个自然年度内累计计算。特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童：不设起付标准。最低生活保障对象、返贫致贫人口：起付标准为本市上年度城乡居民人均可支配收入的5%。最低生活保障边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口：起付标准为本市上年度城乡居民人均可支配收入的10%。因病致贫重病患者：起付标准为本市上年度城乡居民人均可支配收入的25%。救助比例：对超过起付标准以上的部分给予救助。特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童：救助比例100%。最低生活保障对象、返贫致贫人口：救助比例75%。最低生活保障边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口：救助比例70%。因病致贫重病患者：救助比例60%。年度救助限额：所有救助对象年度最高救助限额统一为20万元。3.3门诊慢特病医疗救助对符合规定的门诊慢性病、特殊疾病（如肾透析、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗等）医疗费用，参照住院医疗救助政策执行。门诊与住院医疗救助费用合并计算年度救助限额。3.4倾斜救助对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内个人自付医疗费用仍然较重的，给予倾斜救助。倾斜救助起付线：一个自然年度内，经基本医保、大病保险、医疗救助报销后，个人自付的合规医疗费用超过本市上年度城乡居民人均可支配收入50%的部分。倾斜救助比例：超过倾斜救助起付线的部分，按照60%的比例给予救助。倾斜救助限额：年度倾斜救助限额为10万元，与基本救助限额分别计算。3.5不予救助的情形应当从工伤保险基金中支付的。应当由第三人负担的（第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付后，依法向第三人追偿，追偿金额纳入医疗救助基金）。应当由公共卫生负担的。在境外就医的。体育健身、养生保健消费、健康体检。国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。法律、法规、规章规定的其他不予救助的情形。四、救助服务与结算管理4.1定点服务管理医疗救助服务由基本医疗保险定点医疗机构承担，实行一体化管理。医疗保障部门与定点医疗机构签订服务协议，明确医疗救助服务内容、质量要求、费用控制、结算方式等权责。定点医疗机构应当严格执行医疗保障政策，落实首诊负责制和转诊制度，优先选择安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材，严格控制不合理医疗费用支出。4.2一站式即时结算全面实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算。救助对象在定点医疗机构就医时，持社会保障卡或医保电子凭证办理登记，其发生的医疗费用，应由医疗救助基金支付的部分，由定点医疗机构先行垫付，救助对象只需支付个人自负部分。医疗保障经办机构定期与定点医疗机构结算垫付的医疗救助资金。4.3异地就医结算推动医疗救助异地就医直接结算。对按规定办理了异地就医备案的救助对象，在就医地定点医疗机构发生的住院医疗费用，实行医疗救助费用跨省或省内异地就医直接结算。暂未实现直接结算的，由救助对象先行垫付，再凭相关材料回参保地医疗保障经办机构申请手工报销。4.4经办服务流程“一站式”结算流程：定点医疗机构结算系统自动识别救助对象身份，按照基本医保、大病保险、医疗救助的顺序计算报销和救助金额，生成结算单。依申请救助流程：申请：符合条件的申请人向户籍所在地或经常居住地乡镇（街道）提出书面申请，提交相关证明材料。审核：乡镇（街道）进行初审，县级医疗保障部门会同相关部门进行信息核对和复审。审批：县级医疗保障部门作出审批决定。发放：对审批通过的，将救助资金通过社会化发放方式支付到申请人指定账户。五、资金筹集与管理5.1资金来源各级财政预算安排的医疗救助补助资金。城乡居民基本医疗保险基金划转部分。福利彩票公益金地方留成中安排的资助。社会捐赠资金。医疗救助基金形成的利息收入。其他符合规定的资金。5.2资金管理与拨付医疗救助基金实行市级统筹，纳入社会保障基金财政专户，实行分账核算，专项管理，专款专用。财政部门根据医疗保障部门审核确认的用款计划，及时将资金拨付至支出户。参保资助资金，由医疗保障部门提供资助名单和金额，财政部门按规定程序拨付。直接救助资金，主要通过“一站式”结算由经办机构与定点医疗机构定期清算拨付。5.3基金预算与监督医疗保障部门会同财政部门科学编制医疗救助基金年度收支预算。加强基金运行监测和风险预警，确保基金安全平稳运行。审计部门依法对医疗救助基金的收支、管理和使用情况进行审计监督。医疗保障部门定期向社会公布医疗救助基金收支、结余情况，接受社会监督。六、组织保障与部门职责6.1组织领导成立由市政府分管领导牵头，医疗保障、财政、民政、乡村振兴、卫生健康、审计、残联等部门组成的医疗救助工作领导小组，负责统筹协调、政策制定、督促落实和重大问题研究。领导小组办公室设在市医疗保障局，负责日常工作。6.2部门职责分工医疗保障部门：主管医疗救助工作，负责政策的组织实施、经办管理、基金监管、信息系统建设和运行维护。财政部门：负责医疗救助资金的预算安排、筹集拨付和监督管理。民政部门：负责特困、低保、低边等社会救助对象的认定、动态管理及信息共享。乡村振兴部门：负责农村易返贫致贫人口的监测、认定和信息共享。卫生健康部门：负责规范医疗机构诊疗行为，督促落实分级诊疗制度，控制医疗费用不合理增长。审计部门：负责对医疗救助政策落实和资金管理使用情况进行审计监督。残联等部门：协助做好特定困难群体对象的身份信息提供和核实工作。6.3能力建设加强市、县、乡三级医疗保障经办服务体系建设，配备与工作任务相适应的工作人员。定期开展医疗救助政策、业务操作和信息系统应用培训，提升经办队伍专业能力。保障必要的工作经费，纳入同级财政预算。七、监督考核与评估7.1监督检查医疗保障部门通过日常审核、专项检查、抽查复查等方式，加强对定点医疗机构服务行为和医疗救助基金使用的监督检查。严肃查处虚构医疗服务、虚报费用、冒名顶替等骗取医疗救助基金的行为，依法追究相关单位和个人责任。建立欺诈骗保举报奖励制度，公开举报渠道。7.2绩效评价建立医疗救助工作绩效评价指标体系，重点评价对象认定精准度、救助及时性、基金使用效益、群众满意度等。市级医疗保障部门会同财政部门，每年对下辖县（市、区）医疗救助工作开展绩效评价。评价结果与下一年度补助资金分配挂钩。7.3社会监督通过政府网站、政务公开栏等渠道，公开医疗救助政策、救助标准、办事流程、监督电话。定期公示救助对象和救助金额（依法保护个人隐私除外）。邀请人大代表、政协委员、社会监督员等参与监督。八、宣传引导与风险防控8.1政策宣传编制通俗易懂的政策宣传材料，利用广播电视、报刊网站、微信公众号、村（社区）宣传栏等多种渠道，广泛宣传医疗救助政策。重点向基层干部、医疗机构工作人员和潜在救助对象进行精准宣传和政策解读。及时回应社会关切，正确引导社会预期。8.2风险防控基金运行风险：加强精算分析，科学设定救助标准，建立基金预警机制和风险准备金制度。道德风险：加强就医行为引导和监管，防