针刀疗法配合腰椎侧板法治疗腰椎小关节功能紊乱的临床观察

PAGEPAGE2针刀疗法配合腰椎侧板法治疗腰椎小关节功能紊乱的临床观察摘要：目的：观察针刀疗法配合腰椎侧板法治疗腰椎小关节功能紊乱的临床疗效。方法：选择甘肃中医药大学附属医院针灸中心2018年1月至2020年1月收治的64例腰椎小关节功能紊乱的患者，按照就诊顺序单双数分为两组，单数为治疗组，双数为对照组。治疗组给予腰椎侧板法配合针刀疗法一周治疗两次。对照组给予腰椎侧板法配合普通毫针针刺（双侧肾俞、气海俞、大肠俞、患侧环跳、患侧委中、承山、昆仑、后溪、命门、腰阳关、阿是穴），腰椎侧板法一周治疗两次，普通毫针针刺一天一次，连续6天为一疗程，每一疗程间隔1天。两组均治疗3周后进行疗效评估。结果：治疗组治愈13例，显效10例，有效7例，无效2例，总有效率为93.75%；对照组治愈8例，显效8例，有效10例，无效6例，总有效率为81.25%。两组对比差别有统计学意义（P>0.05）.治疗后治疗组在VAS评分方面优于对照组。结论针刀疗法配合腰椎侧板法治疗腰椎小关节功能紊乱疗效优于普通毫针针刺配合腰椎侧板法。关键词：针刀疗法腰椎侧板法腰椎小关节功能紊乱腰椎小关节功能紊乱属骨伤科多发病，与腰肌及筋膜损伤，腰部韧带的损伤同属中医急性腰扭伤范筹，又名“腰椎后关节滑膜嵌顿”或“腰椎后关节功能紊乱症”[1]，中医称为腰椎骨错缝。易发生于腰椎间关节和骶髂关节（尤其是L3-S1之间）。腰椎小关节功能紊乱症作为一种临床多发病，在腰痛病中占有相当大的比例，易被误诊为腰椎间盘突出症等其他腰部疾病，更易被误治，如果不及时正确治疗容易转为腰椎小关节炎、粘连等其他慢性腰痛病。其发病机理：“多因为患者腰部不协调动作导致腰椎小关节解剖位置改变所导致。当患者腰部活动范围过大、速度过快时，受到过度牵拉、扭转的椎间小关节间隙增大，关节内负压增大，将关节滑膜吸入，此时如果脊椎突然后伸，滑膜即有可能不能及时退出而被嵌顿在关节面之间，造成小关节滑膜嵌顿，或者关节突关节错位，因为滑膜和关节囊有丰富的运动和感觉神经，因此会引起活动功能障碍，腰部剧烈疼痛，”[2]。所以患者发病前常有明显的弯腰后立即直腰或者腰部扭闪病史。发病人群：“本病多见于中青年，其中体育爱好者，职业运动员，体力劳动者为多”[1]。1临床资料选择甘肃中医药大学附属医院针灸中心2018年1月至2020年1月收治的64例腰椎小关节功能紊乱的患者，按照就诊顺序单双数分为两组，单数为治疗组，双数为对照组。治疗组32例，男17例，女15例；平均年龄为41.21岁；平均病程为5.01天。对照组32例，男14例，女18例；平均年龄为40.45岁；平均病程为4.36天。治疗组对照组临床资料对比，差别无统计学意义（P>0.05），具可比性。2诊断标准①“发病急，多有弯腰后即直腰或者扭闪腰部病史，伤时腰部常感有“咯噔”响声或撕裂感，随即出现腰部剧烈疼痛，活动受限（尤以后伸功能障碍明显），屈身侧卧。②疼痛多出现在腰、腰骶部和臀部，腰部任何动作都可加重原有疼痛，但无下肢放射痛。③触诊腰部肌肉紧张、僵硬，腰椎小关节处深压痛，腰椎稍向后突或者略侧凸，少数患者可触到偏歪的棘突。④直腿抬高试验（-），但直腿抬高试验后向下放腿时腰部可有疼痛加剧，下肢肌力、感觉和神经反射正常。⑤腰部X线和或CT可见腰椎生理曲度改变”[2、3]。3试验病例标准3.1纳入病例标准①符合以上诊断标准的患者；②患者自愿配合上述治疗（包括腰椎侧板法、针刀疗法、普通毫针针刺），并且签署知情同意书；③积极配合治疗及观察者；④患者病程30天内者。3.2排除病例标准①伴有其他慢性腰痛病的患者；“②有手术指征的患者；③有凝血功能障碍，不适做针刀的患者；④腰椎肿瘤，结核和老年骨质疏松患者”[4]；⑤年龄≦60岁。4治疗方法治疗组给予腰椎侧板法配合针刀疗法，针刀治疗选穴：1.T1-L1椎旁1.5cm;2.第三腰椎横突附着处；3.L5-S1椎旁1.5cm;4.腰椎棘突压痛点（逐点行椎旁棘突按压，若有疼痛或酸胀加重即选为治疗点）。行针刀松解术。操作方法：患者俯卧位，暴露腰部，以甲紫溶液在以上治疗点标记，用碘伏消毒液对标记点进行常规消毒，术者戴医用橡胶手套，左手拇指按压标记点，右手持针刀刀口线与脊柱方向平行快速刺入皮下，缓慢深入探寻异感，连续松解。一周治疗两次，在腰椎侧板法治疗后实施。针刀治疗禁忌症：①有凝血功能障碍，不适做针刀治疗；②发热感染患者不适做针刀治疗；③腰椎肿瘤，结核和老年骨质疏松患者；④有精神神智疾病不能配合治疗者；⑤患者在过饥，过饱，劳累后均不可做针刀治疗，以防晕针。对照组给予腰椎侧板法配合普通毫针针刺，取穴（双侧肾俞、气海俞、大肠俞、患侧环跳、患侧委中、承山、昆仑、后溪、命门、腰阳关、阿是穴），腰椎侧板法一周治疗两次，普通毫针针刺操作:患者采用俯卧位，充分暴露腰部及要针刺的患侧上下肢，胸前及脚踝下垫一软枕以保持患者舒适度，穴位局部用碘伏常规消毒，选用0.35×40mm一次性华成牌针灸针针刺，各穴均运用捻转泻法，30分钟/次，1次/天，连续6天为一疗程，每一疗程间隔1天。腰椎侧板法：“患者先选用俯卧位，术者先运用揉、按、滚等手法充分放松腰部肌肉，之后患者选用去枕侧卧法，患者健侧在下伸直，患侧在上屈膝屈髋各90度，患侧内踝放在健侧膝关节处，术者面对患者，一手肘部放在患者肩部，一手肘部放在患者臀部，相反方向用力，待腰部旋转至最大范围时使用寸劲，听到“咯噔”响声为复位成功（复位中不可强求“咯噔”响声，以免造成二次伤害），两侧交替。复位后可让患者下地活动，做弯腰动作以判断复位情况”[5]。两组治疗三周后评定治疗效果。5疗效评定及方法5.1治疗有效率的评估，包括：治愈、显效、有效、无效等。治愈：患者腰部疼痛基本消失，腰部活动不受限，且临床症状基本消失，恢复正常。显效：患者腰部疼痛情况基本消失，腰部活动轻微受限，且症状及体征改善显著；有效：患者腰部疼痛情况得以好转，腰部活动轻微改善，且症状及体征有所减轻；无效：患者临床症状及体征无明显改善，活动仍受限，甚至出现疼痛加重情况；治疗有效率=（治愈+显效+有效）/总人数。5.2疼痛评分法:“用视觉模拟评分法（VAS）,在纸上画一条10cm的横线，横线开始端记为0分，表示无痛；横线终止端记为10分，表示剧痛；每1cm记为1分，表示不同程度的疼痛”[6]。让患者依据自我感觉在横线上做标记，表示疼痛的程度。6结果6.1两组治疗有效率表1两组腰椎小关节功能紊乱患者治疗效果对比组别例数治愈显效有效无效有效率治疗组3213107293.75%对照组328810681.25%结果显示，治疗组有效率为93.75%，对照组有效率为81.25%，治疗组有效率高于对照组。6.2两组治疗VAS评分表2两组腰椎小关节功能紊乱患者治疗前后疼痛VAS评分对比组别例数治疗前治疗后治疗组327.22±1.241.5±0.80对照组327.34±1.302.31±0.81结果显示，治疗组VAS评分优于对照组VAS.通过腰椎小关节功能紊乱患者两组治疗有效率和疼痛VAS评分结果，腰椎侧板法配合针刀疗法和腰椎侧板法配合普通毫针刺法治疗腰椎小关节功能紊乱均有效，治疗组有效率高于对照组，治疗组降低疼痛VAS评分优于对照组。7治疗方法原理分析7.1针刀治疗原理：针刀是中医“针”和西医“刀”的结合工具，一方面具有针灸针刺激经络和穴位，能够活血化瘀，使经结散，闭者通，疏通气机，消除淤血，达到通则不痛的目的。针刀是在古代九针铍针基础上产生《黄帝内经·灵枢·官针》曰:“病在经络痼痹者，取以锋针”。另一方面还具有“刀刃，方向性，可通过无创治疗达到剥离粘连，松解痉挛，疏通堵塞等作用”[7]。在针刀理论中将人体分为刚体即骨骼系统，柔体即肌肉韧带系统，液体即体液系统。刚体起到支撑作用，柔体起到保护连接刚体的作用，液体起到营养刚体和柔体的作用。当刚体发生错位和或柔体发生痉挛，会堵塞液体通路从而不能发挥营养作用，病区产生的炎性物质也不能顺利排出，即中医所说“不通则痛”。针刀疗法通过松解痉挛的柔体疏通通道，从而达到“通则不痛”的目的。现代针刀研究发现，针刀疗法可以改变腰部肌肉生物力学平衡，解除周围神经、血管卡压，肌肉痉挛。当腰部扭伤后主要是在肌肉附着、交叉点发生痉挛（正常力学关系破坏）、炎症渗出，从而刺激在其间走行的神经、血管是引起疼痛的主要原因。针刀疗法通过功能活动、压痛点定位找到痉挛的部位进行纵向、横行剥离解除痉挛（找到新的力学平衡）、解除神经、血管卡压减少炎性渗出，从而减轻疼痛。比如腰三横突附着处有腰方肌、多裂肌、腰横突间外侧肌在此附着，L2后支走行其间。所以在腰三横突附着处松解可以解除腰方肌、多裂肌、腰横突间外侧肌痉挛、黏连（建立新的力学平衡）缓解疼痛。7.2腰椎侧板法治疗原理：中医理论认为腰椎侧板法具有活血化瘀，舒经活络，调正骨缝，整复错位，滑利关节的作用。现代西医学认为腰椎侧板法改变腰椎小关节间的错位是困难的，但能改变错位小关节与神经根之间的位置关系，以减轻神经压迫受损的状态，从而减轻疼痛：也有研究认为疼痛的出现与腰椎小关节的“亚脱位状态”[8]（即中医所说骨错缝）有关，腰椎侧板法可以改变其小关节亚脱位状态而减轻疼痛；腰椎侧板法还能舒缓因紧张而痉挛的软组织，改善痛区血供，加快无菌性炎性物质的吸收。7.3普通毫针治疗原理：取穴（双侧肾俞、气海俞、大肠俞、患侧委中、承山、昆仑、后溪、命门、腰阳关、阿是穴）腰为肾之府，取肾俞、命门可以强腰壮肾；气海俞、大肠俞、腰阳关为局部取穴，可起到局部活血化瘀，舒经通络作用；委中、承山、昆仑为足太阳膀胱经腧穴，夹脊抵腰络肾，为循经远端取穴，且委中取“腰背委中求”[9]之意；后溪为八脉交会穴，通督脉。现代研究认为针灸可调节机体的自律神经，降低神经应激能力，缓解肌肉痉挛，促进血液循环，加快患处炎性物质吸收，消除水肿，修复病变组织得以消除临床症状与体征。[1]王永利.手法整复结合微波治疗腰椎小关节功能紊乱疗效观察[J].山东医学高等专科学校学报,2015,37(01):50-51.[2]彭太平.中医骨伤科学.长沙：湖南科学技术出版社，2004年6月第二版第12次[3]王禹增.论腰椎小关节紊乱症诊疗[C].山东中医药大学海外校友会.山东中医药大学海外校友会第二届学术研讨会论文集.山东中医药大学海外校友会:山东针灸学会,2018:66-67+70.[4]张天民.针刀医学基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2012:156-166.[5]张仁炳.推拿理疗治疗腰椎小关节紊乱疗效观察[J].河北医学,1999(06):93-94.[6]JENSENMP，KAＲOLYP，BＲAVEＲS．Themeasurementofclinicalpainintensity:Aco