质控医师年度总结（12篇）

质控医师年度总结（通用12篇）

质控医师年度总结1

质控科在院长、分管院长及医疗质量管理委员会的领导下，积

极开展医疗质量控制工作。以医疗工作为核心，制定医疗质量管理

办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法，组织医疗质量检查、

考核，评价医疗指标的完成情况，提出改进措施。具体工作总结如

下：

一、制定医疗质量考核办法

为全面落实医疗核心制度，保障医疗质量，我科制定下发了

《医疗质量考核办法与实施细则（试行）》，各项医疗质量检查结

果与综合目标考核进行挂钩。

二、基础质量的监控

通过院内讲座、岗前培训的形式提高医护人员的质量意识，上

年度质控科共进行岗前培训8课时，住持讲座3次，带领医护人员

学习卫生部新颁发的诊断标准，规范病历的’书写。

三、环节质量的监控

1、定期开展医疗质量检查工作

每个月定期开展门诊处方、运行病历、申请单及报告单检查。

全年共检查门诊处方6059张，合格率达96乳全年共检查病历562

份，未发现丙级病历；检查缺陷门诊病历155份，合格率97%以上；

检查缺陷申请单689份，合格率达96%。

2、开展临床路径管理工作

通过开展单病种临床路径，规范诊疗过程，定期检查临床路径

登记情况，并组织人员进行临床路径病历的评审。上年度共开展？

个病种的临床路径管理工作，共有病例xx例。全院平均入组率和完

成率均符合要求，但部分病种收治病例较少。

3、开展“抗菌药物整治工作”

与其他职能部门相配合，结合临床路径管理，顺利推进抗菌药

物专项整治工作，取得较好成效。

4、检查有关规章制度的落实

不定期检查各科的软件登记本，检查时发现软件本未按要求或

规范登记或书写者，按规定扣除科室质控分值。

四、终末质量的监控

配合医务科对全院各项医疗质量指标及归档病历的质量进行监

控。

五、定期通报医疗质量检查情况

通过院周会定期公布各项环节质量检查情况，对存在的问题进

行通报，对各科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。

六、存在的问题

1、临床工作仍是手工管理，效率低，科室诊疗计划常有与表单

不符合之处。

2、没有定期召开质控员会议，及时听取科室医疗质量控制意见。

3、电子病历实行时间较短，尚未制定相关检查办法。质控

医师年度总结2

20xx年即将过去，在分管院长的正确领导和科主任的指导下，

在全院各科室的积极协同配合下，医教科质控干事积极开展了各项

工作并取得良好的成绩。现将本年度工作总结如下：

一、加强业务培训学习，提高医务人员的服务质量和沟通能力。

20xx年协助主任开展了医师扮演医患角色医疗纠纷辩论大会和

医疗纠纷法律知识培训会。通过这些培训，提高了医务人员的医疗

法律意识和医患沟通能力。

二、配合医疗质控专家完成每月的医疗质控工作。

包括运行病历的日常电脑监测情况、在床运行病历的'现场抽查

情况、在床运行病历合理用药现场抽查情况、归档病历的检查情况、

门（急）诊病历检查情况、处方质量、各科室台账检查情况等，并

将所有结果及时汇总。然后将相关缺陷以全院质控通报的形式反馈

给责任科室负责人，令责任人及时整改，并对缺陷严重医师进行处

医教科日常工作比较繁杂琐碎，但本着为医院服务、为临床科

室服务、为患者服务的理念，用平和、不急不燥的心态，认真对待

每一件事、每一个人。

（一）特病体检：每月底特病体检时，提前通知各诊室医师、

配合医保办向各诊室医师发放相关资料；提前安排特病诊室、准备

好常用检查单，为各诊室医师提供后勤保障服务并负责相关诊室的

医师及患者服务工作，保障医院的医疗服务质量和患者满意度。

（二）工伤报账：每月10-20日，负责建设厂300多职工的工

伤报账工作，并对出现的临时问题及时解决。

（三）急诊二线排班：每月25日左右安排下月急诊二线班，下

发到相关科室，保证医疗诊治工作正常运行与开展。

应该指出，在过去的一年里，虽然投入了大量的工作经历与时

间，同时也取得了一定的成绩，但仍然存在一些不足之处，如病历

质量不够理想、I类切口手术预防用抗菌药物未达到指标、医疗纠

纷过多、全院业务培训学习氛围不浓等，这些都是以后该加强的方

面。

20xx年计划如下：

1、加强全院医疗质量管理。加强“三基”的培训与考核，重点

是全院的业务学习要有实效。认真贯彻落实“服务好、质量好、医

德好，群众满意”，提高医疗质量、服务质量，达到患者满意。

2、进一步狠抓核心制度如首诊负责制的贯彻落实。重点是会诊

制度（包括院内会诊和院外专家会诊）、疑难危重病人讨论制度和

三级医师查房制度C

3、切实加强I类切口手术预防用抗菌药物的管理。坚决制止三

线抗生素及其他不合理用药的现象同时强调合理检查，既不放过一

个潜在隐患，也避免加重患者负担。

4、进一步规范医疗文书的书写。细化《病历书写规范》的标准,

从形式到内容采取病历打分，对乙、丙级病历及在架运行病历，将

根据制定的《重庆建设医院病历质量管理处罚条例》进行处罚。让

医师理解，医疗文书不仅是国家要求之必须，也是保护自身的重要

法律依据，更是体现医师医疗水平、执业道德的具体体现。

5、加强医患沟通，提高医务人员交流水平。防微杜渐，将病情

变化情况、诊疗的思路、病情的预后及风险准确的告知患者或家属，

以保障其知情权，同时维护医师自身的合法权益不受侵害。质

控医师年度总结3

质控科成立于20xx年，是医院医疗质量管理的部门之一。分管

医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。

一、工作职责：

1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，

对全院医疗质量进行全程监控；根据医院的总体发展战略，提出年度、

年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准;对年度医疗质量

管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施,

负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房、每月发

布全院质控报告（含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、

医疗隐患警示）；第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月

考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发，并随

机复查;第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医

保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的

药品目录。

4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取

临床路径管理模式，即医疗质量的全控制;对高风险环节，必须执行

一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时

公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、乂及相应权威的诊断路径、

诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可

预防疏失的个人，即终5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层

次干预院感（外源性、内源性、抗菌素相关性院感），预防严重并

发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置

（无证、无益、无效）、监控外科预防用抗菌素等。

6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己

认定的医疗缺陷（真性、假性、不确定性）会导致甄别盲区、结论多

样化。因此，依据循证证据（合理证据、获益证据、安全证据、质疑

证据、否定证据）、警示信息（相互影响、医学矛盾、临床假象、临

床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果）确定评审标

准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。末控制。

二、科室的'组织结构

主任医师1名，返聘副主任医师2名，医师2名，护师2名，

工作人员1名。质控科科长职责在院长领导下，具体组织实施全院

临床医疗、医技、护理等质量管理工作。负责拟定全院医疗质量管

理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。深入各科室了解医

疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。协

同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工

作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。督促检查药品、医

疗器械的质量和管理工作。负责组织处方、病历书写、临床用药、

预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院

长汇报。负责全院质控员培训工作。完成院领导交办的相关其他工

作。

质控科质控员职责在科长领导下，具体协助搞好全院医疗、护

理质控质量工作。认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录

单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。

深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢

救率的工作。每月作好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。

做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。质控医师年度总

结4

20xx年，在全院各科室同志的大力配合下，努力学习、积极工

作、大胆管理、敢于创新，认真负责，带领全科同志开拓创新，努

力完成医院交给的各项工作任务。按卫生行政部门和医院质量管理

要求，质控科认真履行岗位职责，严格制度，高标准，严要求对病

历、处方进行定期和不定期检查，综合点评。做到工作认真有记录,

对存在问题有分析，有点评，及时与科主任和责任人沟通反馈情况,

加以整改，定期分析评价结果上报主管院长。

一、工作职责

1、质控科在院长、主管院长的领导下，对全院医疗质量进行全

程监控;根据医院的总体发展，我们科对全院的病历、处方进行严格

质控，并对处方的点评情况进行总结、评估。并提出季度、季度内

阶段性质控重点目标，对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建

议、推动持续改进。

2、制定全院医疗管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负

责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、质控科在主管院长的领导下，具体组织实施全院临床医疗、

护理的质量管理工作。负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经

常督促检查，按时总结汇报。深入各科室了解医疗质量情况，督促

各科室对照医疗质量标准自查，制定达标方案。负责组织处方、病

历书写、临床用药、预防用药、门诊、急诊质量检查工作，定期分

析总结及时向院长汇报。完成院领导交办的相关其他工作。本科室

的职员认真仔细检查病历主页、抗菌药物审批单、手术护理记录、

医嘱记录、手术化验单等，把好质量关，发现问题及时修正。深入

门诊、科室，督促各科室的‘主管医生认真书写。为了加强医疗质量

控制和医疗质量安全管理。并在以下方面加大了力度：病历的书写、

三级医师查房、手术的审批、手术的分级管理、抗菌药物的审批和

分级管理、处方书写、疑难病例的谈论、医患沟通等。

二、集体努力

1、医院：为了进一步加强医院合理用药的指导，监督和管理规

范临床医师用药行为，减少和避免药物不良反应的发生，减少或缓

解细菌耐药性的产生，保障临床用药安全、有效、经济适当，提高

医疗质量最大限度降低药品费用，制定了以下措施：

（一）严格执行抗菌药物分级使用管理原则，把本院限用品种分

为非限制使用，限制使用和特殊使用三类，填写抗菌药物申请审批

单制定。

（二）建立抗菌药物专项整治领导小组及成员，对抗菌药物使用

情况进行转向点评，由质控人员平日点评工作记录每日对考评情况

进行总结，纳入医院绩效综合质量考评，进行奖罚。

（三）每日微机数据库中统计出医院抗菌药物销售金额前十名药

品一级开具抗菌药物金额前十的医生进行排名公示，对抗菌药物使

用进行分析，并上报主管院长及医务科进行科学处理。

（四）对开具抗菌药物金额前十名医师采取科学处理。

（五）加强合理应用抗菌药物的知识培训通告药讯、新药介绍，

岗前培训，厨房规范书写培训及典型病历下发等形式，有医务科组

织教育培训，每次内容自定，进行考试考核，指导临床合理用药从

而提高医院各类人员合理使用抗菌药物的综合素质。

2、各科室：在医院的大力控制下，抗菌药物的使用在各科室也

得到了控制，尤其是头袍甲斯、头泡西丁钠的用量得到了控制，现

在各科室的医师基本做到根据指证用药，如有应用抗菌药物的必要,

也能逐级的使用。但偶尔还有个别的医师依然使用高档抗菌素，望

医师从群众的根本利益出发，从百姓的身体状况出发。

3、质控科：质控科主要从以下几方面进行检查，质控。

（1）有无使用抗菌药物指证。

（2）预防用药选择时间。

⑶抗菌药物品种选择。

(4)抗菌药物使用剂量、周期、途径、频次。

(5)抗菌药物分级管理情况。

(6)更换抗菌药物有无病程记录与医嘱是否相符。

(7)联合用药合理性同时对典型病历进行点评。下发反馈通报，

采取干预和反馈结合的方法进行检测，提前。

审核抗菌药物处方或医嘱，直接干预医生处方或病历进行整改

本年度全院共检查各类处方4585张，其中合格处方3986张，不合

格处方554张，合理率87%(没有达到标准95%),抗菌药物使用强度

45(规定范围不超过40),门诊抗菌药物比例13%达标，住院抗菌药

物使用率54.5%达标，以上数据在整改之前有很多不规范，不达标

的，现在已经有了明显的改善和提高。

在仝院医务人员的共同努力下，我们的医疗质量有很大的提高，

我们科室也会继续努力，为医院的医疗质量的提高献出自己的力量。

质控医师年度总结5

我代表质量管理科就20xx年完成工作总结如下：

质量管埋科于20xx年4月成立以来，我科紧紧围绕着力“持续

提高医疗质量与保障医疗安全”为重点，乂部署落实“创建二级甲

等医院”为核心目标，坚持不懈，积极努力开展全面工作。

1、医院建立健全了质量管理委员会，策划建立科室三级质量管

理领导小组。

2、为了提高医疗质量管理水平，建立医疗质量管理的长效机制,

建立与完善了医院医疗质量管理的指导性文件，编制了涵盖了医疗、

护理、感染管理各方面的质量管理组织工作制度，医疗核心制度，

护理核心制度。质量控制计划，工作管理方案，梳理了管理与控制

指标，建立医疗、护理、感染管理、门诊部质量检查标准，绘制应

用参考附表。为全院的各方面工作提供支持指导和保障作用。

3、收集了卫生部相关的.卫生法律法规，包括了执业医师法、

医疗事故处理条例、侵权责任法等法律法规，要求医务人员要学法

普法，依法保护医患双方合法权益。

4、编写绘制了医院管理、行政、医疗、护理、门诊、感染管理、

中医、后勤、设备、应急预案等质量管理控制流程图，以及流程文

字说明。用图文结合的方式，简明扼要地描述了医院质量控制体系

的流程管理。

5、编写了《科室质量管理与持续改进记录手册》，是科室主任

规范管理的必备工具。

6、创建与院内发行了《医院医疗质量质控简报》每月1期。通

过对各业务部门工作进行总结分析，对工作中存在的不足、缺点提

出改进意见，对整改效果进行评价。发至各临床、医技、业务职能

科室进行公示通报，质在改进与提高工作质量。

7、结合我院实际工作运行情况，制定了我院现行医技科室、临

床科室“危急值”报告制度，接收登记制度，操作程序和流程，规

定了“危急值”管理项目及报告范围。

8、督导职能科室质量管理工作，每月依据各职能科室质量管理

总结报告信息，结合我科抽查的情况，对各科室存在的问题，进行

全面分析总结，提出指导意见，并对上个月整改效果进行追踪，形

成反馈意见报告，以便改进工作质量。

9、制定和落实了“医疗质量管理检查和报告的工作流程与程

序”。促进落实各项制度、方案、标准等系列工作。通过辅导、落

实、督查、整改与实施，在质量管理体系建设方面，向前迈出了第

一步。

10、完成临时性工作任务，不定期的对重点部门医疗质量方面

工作进行抽查，发现问题及时反馈至相关科室，督促整改。

11、20xx年6月承担“三好一满意”活动工作任务，认真落实

活动工作任务和目标，完成了“三好一满意”活动工作实施方案、

工作计划、自查工作报告、整改提高工作方案、阶段工作汇报总结。

完成了年度活动工作总结、完成了三年活动周期工作总结报告。

质控医师年度总结6

医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室根

本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的

优劣直接关系到医院的生存和发展。20xx年以来科把减少医疗质量

缺陷、及时排查、消除医疗安全隐患及杜绝医疗事故当作重中之重

的工作。20xx年具体质控工作做到了如下几点：

1、成立科室质量管理组织，设立质控小组。由科主任、护士长、

质控医、护等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护

理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗、护理、教学、病案

的质量实行全面管理。定期每周逐一检查登记和考核上报。负责制

定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。负责制定与修改

医疗事故防止与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处

理。

2、科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导和

监督检查。建立健全科室医疗质量控制小组的,质量监督、考核体系。

负责全科质量管理工作。每周定期逐一检查登记和考核上报。加强

医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质

量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”。

3、健全各项规章制度。严格执行以岗位责任制为中心内容的各

项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗

护理技术操作规程常规。重点对核心制度的执行进行监督检查。

4、健全感染管理制度和传染病管理，严格执行消毒隔离制度和

无菌操作规程。

5、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。实行

执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。新进人

员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护

理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。不定期举行全员质量

管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法

规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。医疗质控

小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及

医院有关规定。

6、科室医疗质控小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三

严”强化培训，达到人人参与，人人过关把“三基”、“三严”的

作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌

握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立完整的医疗质量管理监测体系，责任落实到个人。各级

医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理分级管理及考核，

提出改进意见及措施。对检查出的问题，及时登记并提出整改意见,

真正做到奖罚分明，明确责任，落实到个人。质控医师年度总

结7

病历是记录患者就医过程的重要资料，是医疗过程中形成的医

疗文书，它要求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情和

诊疗经过，是医疗病历的重要反映形式。随着《医疗事故处理条例》

的实施和人民群众法律维权意识的提高，病历的作用不仅仅是服务

于临床医、教、研活动的医疗档案，也成为处理医疗纠纷最有力的

证据，在维护患者和医院合法权益方面发挥着重要作用。因此，重

视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗病历、保障患者

合法权益、防范医疗事故的重要措施。我院主要从以下几个方面着

手，提高病历质量C

一、加强医师“三基三严”培训

医师“三基”水平和“三严”作风是提高病历质量的基础，加

强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的

首要工作。我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业

务骨干对各级医务人员进行三基三严培训，通过业务讲座、操作培

训、技能竞赛等形式提高医务人员的基础理论、基本知识和基本技

能，培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。

由病历质量控制办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员

对新分配来院的医师、住院医师、低年资主治医师进行病历书写规

范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针

对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手

的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历质量评比

等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。

二、加强医务人员法律法规培训

定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医

师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办

法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执

业。同时结合媒体曝光的医疗事件、卫生行政部门通报的‘卫生事件

以及我院在处理医疗纠纷中遇到的问题，警示医务人员提高依法行

医意识和自我保护意识，充分认识在医疗活动中的重要证据作用，

规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。

三、严格执行三级医师查房制度

查房是医师在医疗工作中最基本、最重要的医疗活动之一，是

各级医师进行医疗工作时必须遵循的基本医疗制度，是提高医疗、

贯彻各级和规范的重要环节，而病历是临床医疗工作过程的记录。

住院医师是住院病历书写者。主治医师既指导住院医师的诊疗行为，

同时也承担对病历的审核责任，因其熟悉病人情况，对审核专业性

强，能及时提出针对性意见，并可监督病历书写的时效性。主任医

师对诊疗活动提出指导性意见，对内涵起到把关作用。我院严格加

强和规范三级医师查房制度，对查房的时限、查房参与人员、查房

内容、记录内容都有明确规定，以保障三级医师查房病历质量

四、加强病历质量监控

我院建立了“三级”病历质控体系，进行病历质量监控。一级

质控由科室质控员完成，质控员负责本科室医疗管理工作及病历质

控工作，并对本科室从格式到内涵进行全程审核，出科前全面检查

并签字。二级质控由科室主任完成，科主任把病历质量管理作为科

室医疗病历质量管理的重要内容，每月对本科内各专业组的病历进

行抽查，督促和检查质控员职责落实情况，同时也避免了不同专业

组医师对病历书写规范理解不一致或掌握标准尺度不同而造成病历

书写评估标准不一致的问题。

三级质控由医院医务科病历质控办公室的专职质控人员完成，

医院医疗病历质量管理部门医务科和质控办建立了科学的病历质量

考核制度，院委会组织专职质控人员定期深入病房对运行病历质量

进行环节质控，对医师规范书写进行督导。病案室质控人员对归档

病案进行终末质控，负责对归档格式规范化及完整性以及病历内容

进行审核，经审核合格的病案方可上架归档。

五、严格奖惩制度

医务科每月将科内运行和终末病案质控考核情况在院周会上通

报，并以书面形式向各科室进行反馈。对存在较严重问题的先限期

予以整改，并与书写医师进行沟通，共同探讨其在书写中出现的问

题，今后将如何改正等，如同样的问题再犯将予以重罚。考核结果

作为科室工作绩效的重要指标进行考核，与经济效益挂钩。

通过以上措施加强管理，近年来，我院病案有了较明显的提高。

总之，只有充分认识到重要性，从多方面加强管理，才能有效提高,

最大限度发挥内在价值，促进医疗提高。我们会再接再励争取更好

的成绩。质控医师年度总结8

根据市、县卫计局的部署，我院对照“医疗服务质量管理工程”

活动方案要求，结合“优质护理服务示范工程”、“抗菌药物临床

应用专项整治”等活动和“三好一满意”医院创建工作，深入开展以

“强化医疗质量意识，确保医疗服务安全”为主题的“医疗服务质

量管理工程”活动，不断医院医疗安全管理，排查医疗安全隐患，

保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、

方便、价廉的医疗卫生服务。

一、严格落实医疗质量和医疗安全核心制度，认真实施医疗服

务质量管理工程

医疗质量是医院生存和的生命线，是医院管理的核心。今年我

院借二甲医院评审的契机，完善诊疗制度，规范服务流程的同时，

坚持以科学观为指导，以提高医疗质量和医疗安全为核心，切实医

院管理，加大医疗安全监管力度，狠抓措施落实，严格规范医疗行

为，努力创建“三好一满意”医院。

（一）严格落实医疗核心制度，强化医疗业务管理

严格落实了首诊负责制度、医师查房制度、交制度及术前讨论

制度、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度等XX项核心制度；了

“围手术期”安全管理，建立并落实手术资格准入、分级管理制度，

重大手术报告、审批制度，手术安全核查与风险评估制度，操作主

治医师负责制度，确保了手术和安全。完善医院内部医疗质量安全

评价控制体系，强化医疗服务质量管理，缝全医疗质量持续改进机

制。同时按照《执业医师法》、《条例》、《医疗机构管理条例》、

《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准

入、资质准入，监督，全院无违法执业行为。认真执行了《医师定

期考核管理办法》，对医师执业的定期考核和评价。

（二）优化医疗服务流程，提高医疗服务质量

我院坚持“以病人为中心”的服务理念，完善了医疗服务的XX

项措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，医患沟通，促进医

患关系，提高了病人满意度；规范医疗服务行为，提高医务人员职

业道德素质和医疗服务水平；积极改善就医环境，保持医院整洁有

序。扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，切实护理管理，规

范执业行为，夯实基础护理服务，充分调动广大护理工作者的积极

性，着力建立有利于护理服务质量持续改进、护理事业持续的长效

机制，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。对科室和医

务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度情况进行排名和公示，

对排名靠前科室负责人、医师进行诫勉谈话。

（三）开展了病历书写质量评比活动

按照卫省《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，

进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病

历进行一次抽查评议活动，病历书写考核。提高甲级病历率，杜绝

丙级病历。

（四）强化了医院感染管理

首先按照《医院感染管理办法》和相关技术规范、行业标准，

制定了《XX县人民医院突发医院感染事件应急预案》、《XX县人民

医院感染监测计划》，对感染科、口腔科、手术室、急诊科、产房、

消毒供应室和检验科等感染管理重点部门的管理和监控。其次按照

《医疗废物管理条例》等法规和规章，对医疗废物的分类、运送、

暂存处理工作，了医疗废物的规范化管理，有效预防和控制医院感

染，杜绝感染事件发生。今年消毒供应中心顺利通过验收达标。

（五）急救工作，开展了临床急救技能比武。

进一步急救队伍建设，强化医务人员急救基本技能训练，提高

应急救治能力和水平。建立“三基、三严”培训考核制度，医护人

员能够熟练、正确使用XX种抢救设备，掌握XX种急救技术。开展

了急救技能武，每半今一次，采用单项比武和综合比武方式进行，

内容包括为单人徒手心肺复苏术，三人心肺复苏技术等。考核临床

科室医护人员的急救操作技术。通过技能比赛，提高医护人员的应

急反应和处置能力、综合救治能力、增强我院科室间协调能力，以

适应复杂情况下应急抢救工作需要。

（六）临床药事管理，促进了临床合理用药

一是建立和完善医院药事管理和治疗学委员会组织，职责明确、

制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。

二是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落

实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药

及时予以干预。

三是落实抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应

用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，

定期抗菌药物应用专题分析会议，落实“双十”制度，对过度使用

抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处罚等严厉措施。

四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准

确做好数据的收集和上报工作。

五是了对药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使

用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。

(七)进一步规范了医院临床输血管理

健全医院输血管理委员会及工作制度，落实临床输血申请登记

制度和用血报批手续，建立了输血申请与会诊制度、输血前患者同

意制度、输血前检验与核对制度，规范了输血前感染筛查和输血相

容性检测，完善XX项记录，对临床输血存在的问题进行讨论和分析,

促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。严格输血适应征，

提高了成分输血的比例。在临床输血中，无非法采供血行为，交叉

配血合格率达10096。

(A)了临床检验质量控制工作

根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《科室临床实

验室管理办法》等有关规定，全面了实验室生物安全、质量控制和

管理工作；制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器

的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的.完整性和有效性;

提供24小时急诊检验服务，满足了临床需要；对开展的临床检验

项目进行了室内质量控制和室间质量评价。

（九）医疗安全培训，强化医疗质量、服务和安全意识

开展全员医疗安全教育，提高了医疗安全意识。认真执行《医

疗质量安全事件报告暂行规定》，制定了重大医疗安全事件、医疗

事故防范预案和处理程序。进一步完善安全生产的组织领导、管理

机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实

到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的

xx类设备、设施能够安全运转。院消防通道畅通，无障碍物，标志

醒目，XX类消防设备齐全，保卫科统一管理，并在XX科室设有专

人管理。9月7日，对全院医务人员进行了消防知识和灭火器使用

培训，进一步提高了医护人员的消防安全防范能力。

（十）全面开展自查自纠，消除安全隐患。

医疗安全事故的防范，对医疗安全进行逐一排查，尤其是关键

环节和重点部门，对自查中发现的问题立即整改，并强化机制，完

善管理，确保了医疗安全。

二、扎实开展“三好一满意”医院创建活动，努力实现“服务好、

质量好、医德好、群众满意”的目标

今年我院把创建“三好一满意”医院活动作为医疗服务质量安

全管理工作的重点，并与医药购销和医疗服务中突出问题专项治理

工作结合起来，做到一起动员部署，一起组织实施，一起整改落实。

（一）改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努

力做到“服务好”C

1、优化医院门诊环境和流程。

将改善人民群众看病就医感受作为医疗服务工作的创新点和突

破点。实行窗口工作人员提前十分钟挂牌上岗、取药等情况一般不

超过5分钟。门诊服务窗口和诊室弹性排班；实行窗口、出院、电

话、等多种方式，方便患者检查，力争做到随到随查；全面推行检

验检查报告及时发放制度，在确保患者的前提下，合理安排节假日

门急诊和住院医疗服务，完善医院标识和就诊流程引导系统；推进

医院信息化建设，减少不必要的重复检查。

2、优化急救服务。

完善院前急救，院前、院内急救医疗服务的协调配合，确保急

救医疗服务无缝衔接°医院急诊科标准化、规范化建设，完善急诊

绿色通道。对急危重症病人应先抢救、后结算，确保及时施治。

3、改进住院服务。

全面实施以合理配置人力、实行责任制度、规范提供分级护理

和整体护理服务为核心的优质护理服务示范工程活动。病区规范化

建设，严格探视和陪护管理，为住院患者创造整洁、安宁的住院环

境。认真落实出院患者电话随访制度，出院患者一周内电话随访率

达到100%o

4、推行同级医疗机构检查、检验结果互认。

在医疗质量控制的基础上，大力推进司级医疗检查、检验结果

互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用。

5、建立健全医疗纠纷调解机制和医疗责任保险制度。

认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，深入开展

创建“平安医院”活动，构建医患关系。

（二）质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做

到“质量好”。

1、健全医疗质量管理与控制体系，提升医疗质量。

依法执业准入前监管，严格落实首诊负责、医师查房、疑难病

例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交等核

心制度，严格落实《病例书写基本规范》和《手术安全核对制度》，

规范病历书写和手术安全核对工作。

强化医疗技术分类管理和手术分级管理，严格医疗技术临床应

用能力、手术能力和权限审核，坚决查处违法违规开展医疗技术临

床应用和越级手术现象。健全医疗质量控制网络，完善医疗质量管

理与控制组织体系、制度和机制，及时、完整、如实、准确上报质

控信息。

重点科室、部门建设与管理，做到人员配备到位、设施设备配

套、技术水平过硬、管理科学规范。继续强化临床专科能力建设和

医务人员培训，医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管

理，持续改进医疗质量。

2、严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治

疗。认真落实临床路径、《临床技术操作规范》、《临床治疗指

南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药

物临床应用指导原则》等规章、规范。大力推行临床路径和单病种

付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化。

3、医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患

者权益。切实医疗技术临床应用管理，按照《医疗技术临床应用管

理办法》要求，建立严格的医疗技术准入和管理制度。

（三）医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努

力做到“医德好”。

1、继续加大医德医风教育力度。

要坚持以正面教育为主，继续培养和树立一批先进典型，加大

对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的，结合卫生行业特点,

深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员

树立良好的医德医风。

2、落实医德医风制度规范。

坚持标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防的方针，大力

惩治和预防体系建设，促进医药卫生顺利进行。建立医患沟通责任

人制度，住院患者主要由责任医生、责任负责沟通，手术患者术前、

术后由主刀医师沟通，门诊患者有接诊医师负责沟通。医德医风教

育，落实医德医风考评、医师定期考核和不良行为记录等制度，加

大医院巡查和违法违纪行为惩处力度，严肃执业纪律。

3、坚决杜绝医药购销和医疗服务中的不正之风，严肃行业纪律。

坚决杜绝吃、拿、卡、要、乱收费、收受或索要“红包〃、收受回、

商业贿赂等不良现象的发生。强化治理医药购销领域商业贿赂工作

长效机制建设。经济管理，健全内控机制，严格统方权限和审批程

序。

（四）深入开展行风评议，积极主动接受监督，努力做到“群

众满意”。

认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，征求意见和建

议，有针对性地改进服务。质控医师年度总结9

一、加强护理核心制度的落实执行

护理部每月督导制度落实情况，每季度总结全院督导情况，针

对反复出现的问题，召开护士长会议讨论分析原因，根据督导结果

调整后期相关培训计划。

二、加强护理质量与安全管理，持续改善护理服务品质，确保

护理安全

1、护理部每月进行护理质量督查，各科室每周进行护理质量自

查，遵循PDCA循环模式进行检查、分析、评价，整改、追踪、再评

价，体现持续改进，质量改进效果力求数据化。

2、各科室依据上一年质量监控结果制定质量监控计划及目标值,

重点解决本科室存在的突出问题，针对问题进行原因分析、整改，

年终有总结。

三、加强重点环节、重点时段、重点人群、重点部门的监管，

确保护理安全

1、护理人员的环节监控：对新上岗护士以及有思想情绪的护士

加强管理，做到重点带教、重点监督，切实做好护理安全管理工作，

减少护理纠纷和护理事故隐患。

2、患者的环节监控：对新入院、转入、危重、手术、小儿患者

以及有纠纷潜在危险的患者重点督促检查和监控。对患者进行跌倒/

坠床、压疮等风险因素评估，并采取措施防止意外事件的发生。对

危重患者，护士要掌握护理常规及技术操作规范、工作流程及应急

预案。

3、对实习生的环节监控：加强实习生的岗位培训工作，明确带

教老师的安全管理责任，杜绝不良事件的发生。

4、加强中午、夜间、节假日重点时段的监控：督促检查护士长

科学弹性排班，合理安排人力。继续加强护士长特殊时段查房力度。

5、加强重点部门（手术室、妇产科、供应室、血液透析室、口

腔科、小儿科、内镜室等）的护理质量管理，护理部进行督导监管,

确保护理安全。

四、加强“应急事件”的管理

1、完善各种突发事件的'应急预案及实施措施。加强临床护理

应急预案相关知识的培训、学习，并进行考核，遇到突发事件时真

正起到应急作用。

2、护理人员非工作时间必须保证移动电话通畅，有紧急任务能

及时联系到本人。

五、加强不良事件的监控，提高护埋人员不良事件的防范意识

认真落实非惩罚性护理不良事件上报制度，鼓励科室积极按时

上报不良事件。护理部对上报的护理不良事件及时追踪。每季度召

开护理质量与安全会议，对发生的不良事件进行讨论，分析和讲评,

提出整改意见与防范措施。

六、感染控制管理

加强职业防护，保障护理人员安全。按照医院感染管理标准，

重点加强消毒隔离制度落实和医疗废物管理。

七、重视护理人员的自身修养，提高其理论水平和业务技术能

力

按照护理部护理人员培训计划，加强护士三基、专科理论知识、

核心制度、应急预案的学习及技术操作的训练，完成护士在职培训。

八、护理质量监测指标

（一）病区护理管理质量标准考核295分；合格率295%

（二）分级护理质量管理

1、危重病人护理质量标准考核290分；合格率290%

2、I级护理质量标准考核295分；合格率290%

3、II、III级护理质量标准考核、98分；合格率296%

（三）护理安全质量管理

1、住院患者压疮风险评估符合率295%

2、住院患者跌倒/坠床风险评估符合率N95%

3、年非计划内压疮发生数为0

4、重点环节交接正确率＞98%

5、查对流程规范符合率298%

6、急救物品完好率100%

7、仪器设备操作合格率295%

8、护理不良事件临床科室年上报》10件；特殊科室上报35件

（四）特殊科室质量标准考核295分；合格率295%

（五）护理文书质量考核295分；合格率295%

（六）护理带教质量标准考核285分；合格率》95%

1、护理人员三基三严考核280分，合格率98%；

2、护理技术操作考核280分，合格率达98%

3、新护士岗前培训理论考核260分；培训率100%,合格率

95%；

4、新护士岗前培训操作考核280分；培训率100%,合格率

95%

（七）患者健康教育符合率100%；合格率290%

（八）消毒隔离质量标准考核295分；合格率达100%

（九）特殊时段护理质量标准考核295分；合格率295%

（十）患者满意度295%；合格率95%质控医师年度总结

10

时间荏苒，岁月穿梭，转眼间XX年就要在紧张和忙碌中过去了,

回顾这一年来，我作为公司质检部一名检验员，有很多进步，但是

也存在一些不足之处。

半年来，在领导的关心指导下，在同事的支持帮助下，我不但

勤奋踏实地完成了本职工作，而且顺利完成了领导交办的各项临时

任务，自身在各方面都有所提升。为了更好地做好今后的工作，总

结经验，吸取教训，下面就是本人的年终工作总结：

一、工作收获

1、首件检验

我严格按照控制计划要求，做到不漏检，不少检。

2、巡检

巡检是一项细致的工作。“细节决定成败”，在巡检的过程中,

对工序流转的产品，必须按产品流转控制程序办理相关手续后方可

放行，并执行上道工序对下道工序负责，下道工序复验上道工序的

制度，做到层层把关

3、异常反馈

在生产中经常会因为设备或员工的原因，出现各种各样的异常,

小则损坏单个组件，大则损坏成批的组件，出现异常，我会第一时

间通知上级领导，及时的处理问题。

二、感想及体会

1、态度决定一切

工作时一定要一丝不苟，仔细认真。不能老是出错，有必要时

检测一下自己的工作结果，以确定自己的工作万无一失。工作之余

还要经常总结工作教训，不断提高工作效率，并从中总结工作经验。

虽然工作中我会犯一些错误，受到领导的批评，但是我并不认为这

是一件可耻的事，因为我认为这些错误和枇评可以让我在以后的工

作中避免类似错误，而且可以让我在工作中更快的成长起来。在和

大家工作的这段时间里，他们严谨、认真的工作作风给我留下了深

刻的印象，我也从他们身上学到了很多自己缺少的东西。

2、勤于思考

岗位的日常工作比较繁琐，这就需要我们一定要勤于思考，改

进工作方法，提高工作效率，减少工作时间。

3、不断学习

要不断的丰富自己的专业知识和技能，这会使我的工作更加得

心应手C

实践的机会。在我工作的这段时间同事们对我十分关怀，总是

给我鼓励和帮助。经过几个月的质检工作，我总结如下：

第一，工作收获。

在过去的几个月里，作为一名质量检验员，要认真研究学习公

司的一套质量控制体系，根据岗位职责的要求，主要有以下收获：

1、物理实物样品的储存工作

我严格按照公司物理实物样品的储存要求，做到不泄漏，不少

取以及各种型材的合理存储。

2、样品测试

检验工作是一项精细的测试过程，所谓“细节决定成败”。在

检验工作中要时刻保持严谨的工作态度，认真、审慎地进行每一步

测试。现在我已经掌握了大多数物料样品的检测方法。这要十分感

谢带我的老师和同事，是你们教会了我这些。

3、数据处理

质量检测的数据记录工作也是十分重要的。我要认真、务实地

记录每个实验的测量数据，对检测数据进行总结和报告，做到不误

报、无谎报。

第二，工作感患与体会。

1、态度决定一切。

工作一定要细致，认真。不能总是出错误，必要时候需要对自

己的工作进行测试，以确定自己的工作做到万无一失。业余时间，

经常要检讨的工作，改正工作缺点，改善工作方法，努力学习，不

断提高自身工作效率，从历来教训当中总结得出的经验。遇到工作

中的错误，要虚心听取领导的批评，不要认为犯错误是一件可耻的

事，应该认为错误是自己一次成长与锻炼的机会。

2、勤于思考

日常工作虽然繁忙繁琐，一周比较枯燥工作下来，周末休息时

候在思想上也不能十分松懈，在业余时间应该勤于思考，思考可以

提高自己工作质量的方法，思考如何提高效率，如何减少工作时间。

3、不断学习

要不断充实自己的专业知识和专业技能，使自己手上的工作越

发变得容易。

一个人要在他的,岗位上有所作为，就必须不断学习专业知识，

拓宽他们的知识疆域。我初期进入公司时候，就像一张白纸，需要

不断在上面填涂色彩，这样不断填涂，最终让我变成一张美丽的图

画。

第三，总结自身工作的不足。

1、工作当中，我偶尔出现思想不集中，思想开小差的情况。给

工作带来不必要的麻烦。今后我会以认真和严谨的工作态度来完成

自己的工作。

2、与其他人打交道，常常不主动、不热情。为了能够尽快完成

工作，常常我不会主动与领导和同事进行沟通。这使得我在公司的

人际关系处理上存在一定的问题。今后我要在不耽误工作的前提下,

积极主动与同事友善沟通，与同事相互学习，互爱互助。

以上就是我对过去一年质检工作的工作总结，面对新的一年工

作，我要再接再厉，创造更好的工作业绩。质控医师年度总结

11

随着医疗技术的飞速发展和患者需求的日益增长，医疗质量控

制作为保障医疗安全、提升医疗服务质量的核心环节，其重要性日

益凸显。