返校健康监测卡及承诺书范本

返校健康监测卡及承诺书范本一、返校健康监测卡姓名：[学生姓名]性别：[男/女]学号/班级：[填写相应学号或班级]联系电话：[填写监护人或本人常用联系方式]家庭住址：[填写详细家庭住址]监测周期：自[起始日期]至[结束日期]（通常为开学前连续7-14天，具体天数按学校要求执行）监测日期体温（上午）体温（下午/晚上）有无以下症状（请在对应症状后打“√”，无则写“无”）其他情况说明（如是否外出、接触史等）:-------------:-----------:----------------:---------------------------------------------:-----------------------------------YYYY年MM月DD日□发热□干咳□乏力□咽痛□嗅（味）觉减退□腹泻□其他：YYYY年MM月DD日□发热□干咳□乏力□咽痛□嗅（味）觉减退□腹泻□其他：...............YYYY年MM月DD日□发热□干咳□乏力□咽痛□嗅（味）觉减退□腹泻□其他：本人/家庭成员是否有从中高风险地区返回或途经中高风险地区情况：□是□否（如有，请详细说明：时间、地点、出行方式、接触人员等）本人/家庭成员是否与确诊病例、疑似病例或无症状感染者有密切接触史：□是□否（如有，请详细说明接触时间、方式及目前健康状况）其他需要说明的健康情况：[此处填写其他需要说明的健康相关事宜]学生（或监护人）签字：______________日期：YYYY年MM月DD日二、返校健康承诺书本人[学生姓名]，[学号/班级]学生[或学生[学生姓名]的监护人[监护人姓名]]，郑重承诺如下：1.本人已认真阅读并充分理解学校关于返校疫情防控的各项要求。2.本人所填写的《返校健康监测卡》内容及其他相关健康信息均真实、准确、完整，无隐瞒、无谎报。如有不实，愿意承担由此产生的一切责任。3.在返校前及返校后，本人将严格遵守国家、地方及学校关于疫情防控的各项规定，注意个人卫生，科学佩戴口罩，保持社交距离，勤洗手，不聚集。4.本人及共同生活的家庭成员目前身体健康，无发热、干咳、乏力等新冠相关症状。如在返校前或返校后出现上述症状，将第一时间向学校及相关部门报告，并按要求就医，绝不带病返校或隐瞒病情。5.本人将积极配合学校进行的各项健康检查和疫情排查工作，主动报告异常情况。6.本人已了解新冠疫情的相关知识和防护要求，并将自觉做好个人防护。7.若本人因未履行上述承诺而导致疫情传播或其他不良后果，愿意承担相应的法律责任和经济责任。本承诺书自签署之日起生效。承诺人（学生）签字：______________监护人（家长）签字：______________（如学生未满十八周岁）日期：YYYY年MM月DD日三、使用说明1.本范本为通用模板，各学校可根据当地疫情防控具体政策和本校实际情况进行调整和完善。2.学生或其监护人应在规定时间内，如实、逐项填写《返校健康监测卡》，并签署《返校健康承诺书》。3.填写内容应清晰、工整，不得涂改。如有特殊情况需补充说明，可另附纸张。4.返校时，应将填写完整并签字的《返校健康监测卡》及《返校健康承诺书》