医疗卫生系统医院医疗质量安全核心制度落实排查整治方案

医疗卫生系统医院医疗质量安全核心制度落实排查整治方案一、总则1.1编制目的为深入贯彻落实国家关于医疗质量安全管理工作的系列决策部署，全面排查整治医院在医疗质量安全核心制度落实方面存在的突出问题和风险隐患，建立健全长效管理机制，切实提升医疗质量安全水平，保障人民群众生命健康权益，特制定本方案。1.2编制依据本方案依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》《医疗纠纷预防和处理条例》《医院感染管理办法》等国家有关法律法规、部门规章以及行业标准规范，结合医疗卫生系统实际情况制定。1.3适用范围本方案适用于全国各级各类医疗机构，重点是二级及以上医院。其他医疗卫生机构可参照执行。1.4工作原则坚持问题导向，全面覆盖：聚焦医疗质量安全核心制度落实的关键环节、薄弱领域和突出问题，开展拉网式、地毯式排查，确保不留死角、不留盲区。坚持依法依规，科学整治：严格依照法律法规和行业标准进行排查和评估，运用科学方法分析问题根源，制定精准有效的整改措施。坚持分级负责，压实责任：明确各级卫生健康行政部门、医疗机构及其内部各科室、各岗位的职责，层层传导压力，确保排查整治责任落到实处。坚持标本兼治，注重长效：既要集中力量解决当前存在的突出问题，又要深挖问题背后的体制机制原因，完善制度、优化流程，推动医疗质量安全管理水平持续提升。坚持协同联动，形成合力：加强卫生健康行政部门内部、行政部门与医疗机构之间、医疗机构内部各部门之间的沟通协作，信息共享，形成齐抓共管的工作格局。二、组织领导与职责分工2.1组织领导成立医疗卫生系统医疗质量安全核心制度落实排查整治工作领导小组（以下简称“领导小组”），负责统筹协调、部署指导、监督检查全系统排查整治工作。领导小组组长由卫生健康行政部门主要负责同志担任，副组长由分管负责同志担任，成员包括医政医管、中医、妇幼、监督、法制等相关处室（科室）负责人。2.2职责分工2.2.1卫生健康行政部门职责：制定本辖区排查整治工作方案，并组织实施。组建督查组或专家指导组，对辖区内医疗机构进行督导检查、技术指导和评估验收。收集、汇总、分析排查整治工作进展、问题及成效，定期向上级部门报告。对排查整治工作不力、问题突出的医疗机构及相关责任人进行约谈、通报，并依法依规处理。总结推广好的经验和做法，建立健全长效监管机制。2.2.2医疗机构职责：成立由主要负责人牵头的院内排查整治工作专班，制定具体实施方案。全面组织开展院内自查自纠，建立问题清单、责任清单、整改清单。严格落实整改措施，确保问题整改到位、制度完善到位、责任追究到位。积极配合卫生健康行政部门的督导检查，如实提供相关材料，认真落实整改要求。建立健全院内医疗质量安全持续改进长效机制。2.2.3科室及岗位职责：各临床、医技科室是制度落实的责任主体，科主任是第一责任人。组织本科室人员深入学习核心制度，对照标准逐条逐项开展自查。针对自查发现的问题，制定科室层面整改计划并组织实施。医务人员应熟练掌握并严格执行与本岗位相关的核心制度要求。三、排查整治重点内容本次排查整治围绕国家卫生健康委发布的18项医疗质量安全核心制度，重点聚焦以下方面：3.1首诊负责制度排查首诊医师是否对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作全面负责。排查是否存在推诿、拒诊患者的情况。排查门（急）诊病历记录是否规范、完整，能否体现首诊负责过程。3.2三级查房制度排查住院患者是否有住院医师、主治医师、主任（副主任）医师三级医师的查房记录。排查查房内容是否深入，能否解决实际问题，查房记录是否及时、规范。排查危重、疑难、手术等特殊患者的查房频次和质量是否符合要求。3.3会诊制度排查院内会诊、院际会诊的申请流程是否规范，时限是否符合要求。排查会诊医师资质是否符合规定，会诊意见是否明确、具体、有针对性。排查会诊记录是否完整，会诊意见的执行情况是否有跟踪记录。3.4分级护理制度排查患者护理级别评定是否准确、及时，是否符合病情和自理能力。排查不同护理级别的服务内容、巡视观察频次是否落实到位。排查护理记录是否客观、真实、准确、及时、完整，与医嘱和病情是否相符。3.5值班和交接班制度排查各岗位值班人员安排是否合理，资质是否符合要求。排查交接班内容是否全面，重点患者病情、治疗、护理要点是否交接清楚。排查交接班记录是否规范，交接双方是否签字确认。3.6疑难病例讨论制度排查诊断不明、治疗困难、疗效不佳、出现严重并发症等病例是否按规定组织讨论。排查讨论参与人员资质和范围是否符合要求，讨论是否深入、充分。排查讨论记录是否完整，结论性意见是否明确，是否体现在后续诊疗中。3.7急危重患者抢救制度排查急危重患者抢救区域、设备、药品、人员是否处于应急备用状态。排查抢救工作是否由现场最高职称医师组织，流程是否规范、高效。排查抢救记录是否于抢救结束后6小时内据实补记，内容是否完整、准确。3.8术前讨论制度排查除急诊手术外的所有手术是否均进行术前讨论。排查术前讨论内容是否包括诊断、手术指征、术式、麻醉方式、注意事项、预案等。排查重大、疑难、新开展手术的讨论范围、程序是否符合规定。3.9死亡病例讨论制度排查所有死亡病例是否均在患者死亡后一周内进行讨论。排查讨论重点是否明确，包括诊断、治疗、抢救过程、死亡原因、经验教训等。排查讨论记录是否规范，结论是否明确，改进措施是否落实。3.10查对制度排查诊疗活动中（如开具和执行医嘱、给药、手术、输血、标本采集等）是否严格执行查对制度。排查查对内容是否包括患者身份、操作项目、药品信息、标本信息等关键要素。排查是否使用至少两种及以上方式核对患者身份。3.11手术安全核查制度排查是否在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同执行核查。排查核查内容是否按照《手术安全核查表》逐项进行，并签字确认。排查涉及双侧、多重结构、多平面手术的标记制度是否落实。3.12手术分级管理制度排查医疗机构手术分级管理目录是否制定并动态调整。排查医师手术授权是否与其技术能力、职称相匹配，是否动态管理。排查是否存在越级手术或未经授权开展手术的情况。3.13新技术和新项目准入制度排查拟开展的新技术和新项目是否经过医院伦理委员会、医疗技术临床应用管理委员会论证审批。排查是否建立风险预案，并对相关人员进行培训。排查是否建立跟踪评估机制，对开展情况、效果、风险进行持续监测。3.14危急值报告制度排查“危急值”项目及报告范围是否明确，并向临床科室公示。排查医技部门发现危急值后，报告流程是否规范、及时，是否有完整记录。排查临床科室接到报告后，是否及时处置，并记录处置情况。3.15病历管理制度排查病历书写是否及时、规范、准确、完整，符合《病历书写基本规范》。排查病历质控体系是否健全，运行是否有效。排查病历归档、保存、借阅、复制等管理流程是否规范，是否符合信息安全要求。3.16抗菌药物分级管理制度排查抗菌药物分级管理目录是否制定并严格执行。排查医师处方权限是否与分级管理要求相匹配。排查特殊使用级抗菌药物的使用流程是否符合会诊、审批等规定。3.17临床用血审核制度排查用血申请、审批流程是否规范，大量用血、特殊用血是否履行报批手续。排查输血前评估、输血过程监测、输血后效果评价是否落实。排查输血相关文书是否完整、规范。3.18信息安全管理制度排查涉及患者隐私的医疗信息在采集、存储、使用、传输、销毁等环节的保护措施是否到位。排查信息系统安全防护、数据备份与恢复机制是否健全。排查员工信息安全意识培训是否开展，权限管理是否严格。四、工作步骤与时间安排排查整治工作分为四个阶段，自方案印发之日起，为期六个月。4.1动员部署与自查自纠阶段（第1个月）各级卫生健康行政部门和医疗机构召开专题会议，传达精神，部署工作。医疗机构对照排查整治重点内容，全面开展院内自查自纠，建立“三清单”（问题清单、责任清单、整改清单），并形成自查报告。医疗机构将自查报告报送主管卫生健康行政部门。4.2集中排查与督导检查阶段（第2-4个月）各级卫生健康行政部门组织督查组或专家指导组，采取“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）、明察暗访、交叉检查等方式，对辖区内医疗机构进行全覆盖或重点抽查。督查重点包括：自查自纠是否深入、问题查找是否精准、整改措施是否可行、制度落实是否到位等。对排查发现的突出问题，现场反馈，提出整改要求，并跟踪督办。4.3全面整改与巩固提升阶段（第5个月）医疗机构针对自查和督查发现的问题，制定详细的整改方案，明确整改目标、措施、时限和责任人，逐项销号管理。坚持边查边改、立行立改，对能够立即整改的问题，迅速整改到位；对需要一定时间整改的，制定计划，限时完成。在整改具体问题的同时，深入分析问题产生的根源，完善相关制度、流程和机制，堵塞管理漏洞。卫生健康行政部门对医疗机构的整改情况进行“回头看”，确保整改实效。4.4总结评估与建章立制阶段（第6个月）各级卫生健康行政部门和医疗机构全面总结排查整治工作成效、经验和不足。卫生健康行政部门组织对排查整治工作进行评估，通报结果。梳理总结行之有效的做法，将其固化为制度规范，修订完善本地区、本单位医疗质量安全管理制度体系。召开总结会议，表彰先进，通报典型案例，部署常态化质量安全工作。五、工作要求5.1提高政治站位，强化责任担当各级卫生健康行政部门和医疗机构要充分认识医疗质量安全工作的极端重要性，将此次排查整治作为一项重大政治任务和民生工程来抓。主要负责同志要亲自部署、亲自过问、亲自协调、亲自督办，确保各项工作要求落到实处。5.2注重宣传培训，营造良好氛围要加强宣传引导，广泛宣传医疗质量安全核心制度的重要性，及时报道排查整治工作进展和成效。要加强对医务人员，尤其是新入职、转岗人员的培训考核，确保人人熟知制度、人人掌握要点、人人落实责任。5.3坚持严实作风，确保工作实效要发扬求真务实的工作作风，深入一线，真查实改，坚决杜绝形式主义、官僚主义。排查要深、要细，整治要严、要实，确保问题找得准、整改落得下、制度建得牢。对排查整治工作中弄虚作假、敷衍塞责的单位和个人，要严肃追责问责。5.4加强信息报送，畅通沟通渠道建立健全排查整治工作信息报送机制。各医疗机构要按要求及时向卫生健康行政部门报告工作进展、存在问题及整改情况。各级卫生健康行政部门要定期汇总分析，按要求向上级部门报告。重大情况要随时报告。5.5强化结果运用，建立长效机制将排查整治结果与医疗机构校验、等级评审、绩效评价、评优评先等工作挂钩。对工作扎实、成效显著的予以表扬激励；对问题频发、整改不力的，依法依规采取通报批评、约谈负责人、限制项目资金安排、降低等级等措施。推动医疗质量安全管理从集中整治向常态长效转变。六、保障措施6.1组织保障各级领导小组和工作专班要切实履行职责，加强统筹协调，及时研究解决工作中遇到的困难和问题。要抽调业务骨干和专家，组建高素质的督查指导队伍。6.2经费保障各级卫生健康行政部门和医疗机构要合理安排工作经费，保障排查整治工作所需的培训、督查、评估、信息化建设等费用，确保工作顺利开展。6.3技术保障充分利用信息化手段，开发或利用现有医疗质量安全管理系统，对核心制度落实情况进行动态监测、智能预警和数据统计分析，提高排查整治工作的精准性和效率。6.4纪律保障加强纪检监察监督，对排查整治工作中发现的违纪违法问题线索，及时移交纪检监察机关处理。确保排查整治工作在阳光下运行，经得起检验。七、附件（参考模板）附件1：医疗质量安全核心制度落实自查表（样表）序号核心制度名称检查要点落实情况（是/否/部分）存在问题描述整改措施责任科室/人整改时限