院前急救诊疗常规（内科系统急症）

院前急救诊疗常规

（内科系统急症）演讲人：医学生文献学习心脏骤停01一、定义突然发生心脏有效排血量为零的状态，多见于心脏病，也可见于窒息性哮喘、急性脑血管病、中毒、电解质紊乱、严重创伤等。二、诊断依据突然意识丧失大动脉脉搏消失呼吸停止心电图表现：VF、VT、严重心动过缓或等电位线（心脏停搏）三、救治原则心室颤动立即电击除颤：单向波360J，双向波120～200J开放气道或气管插管便携式呼吸器人工呼吸标准胸外按压建立静脉通路，肾上腺素1mg/次，每3～5分钟1次持续心电监护酌情用药：胺碘酮150～300mg、利多卡因1.0～1.5mg/kg、硫酸镁1～2g电击、给药、按压循环进行三、救治原则无脉性电活动（PEA）/心脏停搏开放气道或气管插管便携式呼吸器人工呼吸标准胸外按压建立静脉通路，肾上腺素1mg/次或阿托品1mg持续心电监测四、注意点及转送注意事项注意点每次给药后予0.9%盐水20ml静推，抬高肢体20°～30°，持续胸外按压肾上腺素、阿托品可气管内给药，剂量加倍，以10ml生理盐水稀释后注入，随即挤压气囊3～5次无除颤器时，立即心前区叩击复律，随即胸外按压转送注意事项自主心跳恢复或现场急救＞30分钟，立即转运公共场所抢救不宜过久，可边抢救边转运及时通知拟送达医院急诊科急性心肌梗死02一、诊断依据多有心绞痛病史剧烈心绞痛持续＞半小时，含服硝酸甘油不缓解心电图：对应导联高尖T波、ST段抬高、T波倒置、病理性Q波二、救治原则吸氧监测生命体征（心电、血压、脉搏、血氧饱和度）开通静脉通道无低血压时：硝酸甘油15μg/min静脉滴注镇痛镇静：吗啡3～5mg肌注或稀释后静推或地西泮5～10mg静推，注意吗啡不良反应出现心律失常、心力衰竭、心源性休克时行对应救治三、转送注意事项及时处理致命性心律失常持续监测生命体征及心电提前向接收医院预报急性左心衰竭03一、概述因心肌舒缩障碍、心脏超负荷或舒张受限，心排血量不足引发的临床综合征左心受损致肺静脉淤血、肺水肿，常见于大面积心梗或慢性心脏病急性加重。二、诊断依据病史：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、心脏病史。临床表现：突发呼吸窘迫，咳嗽、喘息，咳白色或粉红色泡沫痰。强迫坐位，颜面发绀。肺部早期哮鸣音，后期湿啰音；可闻及第三/第四心音、奔马律。心率加快，可伴房颤、室早等心律失常。初期血压升高，可触及交替脉。三、救治原则氧疗：纯氧面罩吸入，维持SpO₂＞95%意识模糊/呼吸无力者气管插管或机械通气（CPAP/BiPAP）。体位：半坐位，双小腿下垂。扩血管：硝酸甘油0.5mg舌下含服，每3～5分钟1次后续静滴起始10μg/min，每10～15分钟加量5～15μg/min，最大250μg/min，维持收缩压90～100mmHg。三、救治原则利尿：呋塞米40mg静推长期用药者首剂80mg，30分钟无效可加倍。镇静：吗啡3～10mg静注/肌注，必要时15分钟重复老年、COPD患者慎用（抑制呼吸）。四、转送注意事项保持呼吸道通畅。持续吸氧。维持静脉通道通畅。半坐位、小腿下垂，保持舒适体位。高血压急症04一、定义及诊断依据定义高血压患者因情绪波动、过度疲劳等，致脑循环自身调节失调、外周小动脉短暂强烈痉挛，血压急剧升高，引发心、脑、肾等靶器官进行性损害。诊断依据可有高血压、肾炎、妊娠中毒等病史。突发剧烈头痛、头晕、恶心呕吐、心悸、烦躁、视力模糊、潮红、发热，重者昏迷、抽搐；亦可伴急性左心衰、肺水肿、半身麻木、偏瘫、失语等。血压急剧升高：收缩压＞200mmHg（26kPa）或舒张压＞130mmHg（17.3kPa）。二、救治原则院前目标：稳定病情、及时转送；仅处理症状，不处理原发病。安抚情绪，必要时予地西泮。吸氧，严密监测意识、瞳孔、生命体征，保持呼吸道通畅。控制血压：缓慢降至约160/90mmHg；可舌下含服硝苯地平，或静滴硝酸甘油、硝普钠。降颅压：脑水肿者予20%甘露醇静滴，或呋塞米静注，可联用。控制抽搐：选用苯巴比妥、地西泮等。三、转送注意事项转送注意事项监测心电图及生命体征。途中持续吸氧。心律失常05一、诊断依据临床表现症状：心悸、无力、头晕；室速、房颤重者可晕厥。体征：器质性心脏病/全身疾病可有相应体征。心率快慢/心律不规律改变，房颤可出现脉短绌。心电图常规心电图、动态心电图对诊断有重要价值。二、救治原则阵发性室上性心动过速兴奋迷走神经：深吸气后屏气、压迫眼球、颈动脉窦按摩。药物：维拉帕米5mg静推（5分钟）。西地兰0.2～0.4mg稀释后缓慢静推。ATP10～20mg1～2秒快速静注。二、救治原则室性心动过速血流动力学不稳定：立即同步电复律100J；无脉室速非同步200J。血流动力学稳定：胺碘酮150mg静推＞10分钟，续以1mg/分×6小时，0.5mg/分维持；必要时追加150mg，日最大≤2支。器质性心脏病/心功能不全者，不宜用利多卡因、普罗帕酮、维拉帕米、地尔硫卓。尖端扭转性室速：首选硫酸镁2～5g静推＞3～5分钟。异丙肾上腺素慎用（可恶化致室颤）。二、救治原则心室颤动/心室扑动立即非同步直流电除颤200～360J。纠正病因/诱因：电解质紊乱、心肌缺血、洋地黄中毒等。二、救治原则心房颤动/扑动减慢心室率：西地兰0.2～0.4mg稀释静推。无效改用：地尔硫卓5～10mg静推，续5～10mg/小时静滴；房扑多首选地尔硫卓。复律：药物：心脏正常/高血压房颤可用普罗帕酮；心梗、心衰者选胺碘酮。血流动力学不稳定：同步电复律，房颤100～200J，房扑25～50J。二、救治原则预激综合征合并房颤：禁用西地兰、维拉帕米、β受体阻滞剂。心室率＞200次/分且血流动力学不稳定：立即同步电复律。血流动力学稳定：可用普鲁卡因酰胺或普罗帕酮。二、救治原则缓慢心律失常无症状窦性心动过缓（心率≥45次/分）：无需治疗。伴晕厥病窦综合征（慢-快综合征）：先临时起搏，择期永久起搏。房室传导阻滞：Ⅰ°、Ⅱ°文氏型：观察、纠正病因，一般无需急诊处理。Ⅱ°Ⅱ型、三度房室传导阻滞：立即临时起搏；可纠正病因者多不需永久起搏；无诱因者择期永久起搏。无条件起搏前：可试用阿托品、异丙肾上腺素。三、转送条件病情改善；需起搏、电复律者尽早转送。途中吸氧，保持呼吸道通畅。维持静脉通道通畅。持续心电监护。支气管哮喘06一、定义致敏/非致敏因素引发可逆性支气管平滑肌痉挛、黏膜水肿、黏液分泌增多，以发作性呼气性呼吸困难、双肺哮鸣音为表现的呼吸系统急症。二、诊断依据病史可有反复哮喘发作史或过敏原接触史。可有激素依赖及长期应用β₂受体激动剂史。症状及体征呼气性呼吸困难，端坐呼吸、大汗、精神紧张，严重可昏迷。呼吸＞30次/min，辅助呼吸肌参与，口唇发绀；双肺呼气延长，满布哮鸣音或哮鸣音消失（沉默肺）。三、救治原则吸氧：流量1～3L/min。扩张支气管雾化吸入β₂受体激动剂（沙丁胺醇）±

抗胆碱能药物（异丙托品）。氨茶碱0.25～0.5g加入葡萄糖液静滴；或喘定0.25g稀释后缓慢静注。0.1%肾上腺素0.3～0.5ml皮下注射，必要时隔10～15分钟重复1～2次。三、救治原则糖皮质激素：地塞米松10～20mg或甲泼尼龙40～80mg静注。去除诱因：脱离致敏环境，处理气胸等并发症。辅助呼吸：治疗无改善、呼吸衰竭、意识障碍、心率＞140次/min或血压下降时，气管插管+呼吸机辅助。四、注意点及转送注意事项注意点肾上腺素对＜40岁、无心脏病史的危重哮喘有效，冠心病、心源性哮喘、高血压、甲亢者禁用。转送注意事项持续吸氧。保持静脉通道通畅。严密观察神志、呼吸、血压、心率、心律变化。急性脑卒中07一、概述脑局部血供异常致神经功能损伤，分缺血性卒中（约85%）和出血性卒中。缺血性：脑血管闭塞，含TIA、栓塞、血栓形成出血性：脑动脉破裂伴血管痉挛，含脑出血、蛛网膜下腔出血二、诊断依据病史多有高血压、心瓣膜病、脑动脉硬化、TIA史中老年人多见，可有头痛、头晕、肢体麻木等前驱症状出血性卒中多在活动、激动、用力时发病脑梗死多在睡眠、安静休息时发病，数天内可加重症状与体征轻重不一，与病变部位、出血量/缺血范围、脑水肿相关常见：突发头痛、呕吐、瘫痪、意识障碍可伴眩晕、眼震、复视、吞咽/构音障碍、共济失调、感觉障碍等可有生命体征、瞳孔改变及脑膜刺激征三、救治要点院前难以分型，以稳定病情+及时转送为主，遵循7个“D”流程。保持呼吸道通畅，吸氧严密监测意识、瞳孔、生命体征调控血压：一般不盲目降压，逐渐维持在160/90mmHg左右降颅压：脑水肿可用20%甘露醇静滴或呋塞米静注，可联用四、注意点及转送注意事项注意点优先转运，争取发病1小时内溶栓治疗甘露醇用量、滴速依据心功能调整院前需CT鉴别病因，不贸然用止血药或扩血管药转送注意事项途中监测生命体征保持气道通畅并持续吸氧糖尿病酮症酸中毒08一、概述因胰岛素缺乏、反调节激素增多引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高血酮、代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。二、诊断要点多有糖尿病史，尤Ⅰ型糖尿病。存在诱因：急性感染、胰岛素中断/不足、精神刺激、应激、饮食失调、合并其他疾病、妊娠分娩等。起病急，糖尿病症状急剧加重：烦渴、多尿/少尿、食欲减退、恶心呕吐、腹痛、嗜睡、昏迷。二、诊断要点典型体征：严重脱水：皮肤干燥、弹性差、眼球凹陷、口干唇红（樱桃红），呼吸深快，呼气可有烂苹果味。循环衰竭：四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降、少尿/无尿、休克。神志障碍：意识模糊、嗜睡、昏迷。三、救治要点立即建立静脉通道，尽早补液，以生理盐水为主，监测血糖。补液：无心、肾功能不全者先快后慢，第1～2