2026年基层公卫家庭医生签约规范

2026年基层公卫家庭医生签约规范一、服务对象与覆盖范围1.1常住居民：在辖区内连续居住满6个月以上的户籍与非户籍人口，含新生儿、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者、残疾人、低保对象、计划生育特殊家庭、退役军人、流动人口。1.2重点人群：高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤、慢性肾病、结核病、艾滋病、乙肝、严重精神障碍、癫痫、骨质疏松、慢阻肺、哮喘、高脂血症、痛风、慢性疼痛、视力低下、听力障碍、失能半失能、高龄独居、空巢老人、0-6岁儿童、青春期学生、更年期妇女、孕产期女性、哺乳期女性、备孕期夫妇。1.3签约周期：一次签约有效期12个月，到期前30日内自动触发续约评估，居民可线上或线下确认续约，未确认者视为自动解约。1.4服务半径：城市社区步行15分钟、农村行政村内骑行20分钟、山区海岛乘车30分钟可及，确保签约居民在“一刻钟”内获得基本医疗与公共卫生服务。二、团队组建与职责2.1家庭医生：具备临床执业（助理）医师资格，注册在全科、内科、儿科、妇产科、中医科、康复医学科等，完成省级家庭医生岗位培训并考核合格，掌握基本公共卫生服务规范、慢性病管理指南、老年人综合评估、儿童生长发育监测、孕产妇五色管理、突发传染病报告与处置、心肺复苏、常见急症识别与转诊、健康教育沟通技巧、信息化系统操作。2.2社区护士：取得护士执业证书，完成社区护理专项培训，负责建立与维护居民健康档案、慢病随访、疫苗接种、孕产妇产后访视、新生儿访视、采血、采尿、心电图、血糖检测、雾化吸入、伤口换药、压疮护理、导尿护理、PICC维护、安宁疗护、居家护理、健康教育、心理慰藉。2.3公共卫生医师：具备公共卫生执业（助理）医师资格，负责传染病与地方病监测、预防接种管理、结核病与艾滋病随访、严重精神障碍患者管理、职业病危害因素监测、饮用水卫生、学校卫生、病媒生物监测、健康教育计划制定与效果评价、居民健康素养调查、健康县区建设技术指导。2.4中医类别医师：具备中医执业（助理）医师资格，掌握中医体质辨识、常见病多发病中医诊疗方案、中医治未病技术、针灸、推拿、拔罐、刮痧、耳穴、穴位贴敷、中药饮片与颗粒合理使用、中医健康教育、中医康复、中医养生功法指导。2.5药师：取得药师资格，负责处方审核、用药教育、慢病用药重整、抗菌药物与激素使用监测、特殊人群用药评估、药品不良反应收集与上报、家庭药箱整理、过期药品回收、中药煎煮与配送、合理用药科普。2.6健康管理师：取得三级及以上健康管理师证书，负责健康风险评估、个性化健康干预方案制定、体重管理、戒烟限酒、运动处方、营养处方、睡眠管理、心理减压、健康数据监测与分析、健康积分兑换、健康社群运营。2.7心理师：取得心理治疗师或二级心理咨询师证书，负责常见精神心理问题筛查、心理测评、心理咨询、认知行为治疗、正念减压、团体心理治疗、危机干预、转介绿色通道、家属心理教育。2.8康复治疗师：取得康复治疗师资格，负责运动功能评估、作业疗法、言语疗法、吞咽训练、平衡训练、疼痛康复、心肺康复、神经康复、骨关节康复、居家无障碍环境改造指导、康复辅具适配。2.9信息专员：具备医学信息或计算机背景，负责系统维护、数据质控、居民端APP培训、智能穿戴设备对接、远程会诊技术保障、网络安全、隐私脱敏、数据备份、灾备演练。2.10网格员：由社区（村）居委会成员或志愿者担任，负责入户宣传、预约提醒、满意度调查、特殊人群陪伴、突发事件报告、健康活动组织、意见收集与反馈。三、签约流程3.1居民端：通过“健康通”小程序、支付宝/微信城市服务、自助机、家庭医生工作站、移动签约车、乡村医生入户等渠道，刷身份证或医保电子凭证，人脸识别后进入签约界面，阅读服务包说明，选择基础包、重点人群包、个性化增值包，确认团队成员，电子签名，生成签约二维码，同步至医保结算系统与电子健康档案。3.2医生端：团队长登录家庭医生操作系统，调取居民既往诊疗、公卫、体检、住院、医保结算、智能穿戴数据，完成健康风险评估，自动生成分级标签（低危绿色、中危黄色、高危红色、极高危紫色），写入12个月健康管理计划，设置随访节点，推送至居民端与团队成员手机。3.3审核端：区县疾控中心与妇幼保健院在24小时内完成传染病、预防接种、孕产妇、儿童专案审核；医保部门在48小时内完成医保基金支付标识；卫生健康行政部门在72小时内完成电子签章与备案。3.4解约与变更：居民因搬迁、死亡、重复签约、对服务不满意等原因可线上提出解约，团队长确认后即时生效；变更团队需在原团队服务满3个月后，且新团队同意接收，30天内仅允许变更一次。四、服务包内容与频次服务包类别服务项目频次服务形式质量标准支付标准（元/人/年）备注基础包居民健康档案新建与维护1次/年线上+线下必填项完整率≥95%，逻辑错误率＜1%15含迁入迁出、迁转、死亡档案处置基础包健康教育12次/年线上直播+线下讲座+短视频居民参与率≥30%，满意度≥90%20含控烟、限盐、限油、合理膳食、运动、心理、急救基础包健康体检1次/年集中+入户+移动体检车体检完成率≥75%，异常结果反馈率100%80含身高体重、血压、腰围、血常规、尿常规、肝功、肾功、血脂、血糖、心电图、腹部B超、老年人认知、情感、失能评估基础包面对面随访4次/年门诊+家庭+社区随访率≥80%，规范管理率≥70%60含症状、体征、生活方式、用药、转诊、健康教育基础包医联体绿色转诊不限次线上预约+线下窗口预约成功率≥95%，3日内就诊率≥90%30含上级医院专家号、检验、检查、住院床位重点人群包-高血压血压监测12次/年智能血压计+门诊+家庭血压控制率≥60%，规范管理率≥80%120含动态血压、家庭自测指导重点人群包-高血压靶器官损害筛查1次/年医联体检查完成率≥85%100含颈动脉超声、眼底、微量白蛋白、左室肥厚重点人群包-糖尿病血糖监测12次/年智能血糖仪+门诊+家庭空腹血糖达标率≥55%，规范管理率≥80%120含糖化血红蛋白4次/年重点人群包-糖尿病并发症筛查1次/年医联体检查完成率≥85%150含尿微量白蛋白、眼底照相、神经病变、足病筛查重点人群包-老年人失能评估1次/年入户+量表评估完成率≥95%50含ADL、IADL、MMSE、抑郁、营养、跌倒、坠床、噎呛、压疮重点人群包-老年人流感疫苗接种1次/年集中+入户接种率≥70%80含禁忌筛查、留观30分钟重点人群包-老年人肺炎球菌疫苗接种1次/年集中+入户接种率≥60%120含23价多糖疫苗重点人群包-孕产妇早孕建册1次门诊+线上建册率≥95%30孕13周前重点人群包-孕产妇产前随访5次门诊+线上随访率≥95%200孕16-20周、21-24周、28-36周、37-40周、产后42天重点人群包-孕产妇产后访视2次入户访视率≥95%100产后3-7天、28-30天重点人群包-儿童新生儿访视2次入户访视率≥95%80出院后7天内、28天重点人群包-儿童0-6岁健康管理11次门诊+入户系统管理率≥90%300含生长发育、营养、心理、视力、听力、口腔、孤独症筛查重点人群包-儿童预防接种国家免疫规划门诊+移动接种接种率≥95%200含疫苗冷链、追溯、疑似异常反应处置个性化增值包居家护理按需护士+康复师入户满意度≥95%市场价70%含PICC、胃管、导尿管、压疮、换药、雾化个性化增值包远程心电监测按需可穿戴+AI预警预警响应时间≤5分钟市场价60%含24小时动态、AI判读、医生复核个性化增值包中医治未病6次/年门诊+入户体质辨识率≥90%180含针灸、推拿、穴位贴敷、膏方、养生功法五、服务路径与标准操作5.1高血压管理路径Step1初筛：门诊或体检发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，复测仍高，登记为“疑似高血压”，24小时内上传系统。Step2确诊：一周内由家庭医生复测3次非同日血压，符合标准即确诊，建立专案，纳入黄色标签。Step3评估：完成心血管危险分层（低危、中危、高危、很高危），制定降压目标（一般＜140/90mmHg，合并糖尿病/肾病＜130/80mmHg）。Step4干预：生活方式（限盐＜5g/日、BMI＜24、每周≥5天中等强度运动30分钟、戒烟、限酒）、药物治疗（优先ACEI/ARB+CCB或利尿剂）、智能血压计每日上传，系统AI预警。Step5随访：1月内随访2次，血压达标后每3月随访1次，未达标每2周随访1次，连续3次未达标转专科。Step6年度评估：完成靶器官筛查，更新危险分层，调整方案，续约或解约。5.2糖尿病管理路径Step1筛查：体检空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L，复测空腹或OGTT确诊。Step2分型：默认2型糖尿病，建立专案，红色标签。Step3评估：HbA1c、BMI、血压、血脂、肝肾功能、尿微量白蛋白/肌酐、眼底、足病、神经病变、心电图。Step4目标：HbA1c＜7%、空腹血糖4.4-7.0mmol/L、血压＜130/80mmHg、LDL-C＜2.6mmol/L（高危＜1.8）。Step5干预：饮食（碳水化合物供能45-60%，优质蛋白15-20%，脂肪＜30%）、运动（每周≥150分钟中等强度抗阻+有氧）、药物（二甲双胍首选，联合GLP-1、SGLT2、DPP-4、胰岛素）、血糖监测（4次/日，3月一次HbA1c）。Step6随访：每月1次，连续3月达标每3月1次，年度并发症筛查，更新方案。5.3老年人综合评估路径Step1初评：年龄≥65岁，入户或体检时完成ADL、IADL、MMSE、GDS-15、MNA-SF、跌倒风险、视力、听力、牙齿、营养、社会支持。Step2分级：功能完好（绿色）、轻度依赖（黄色）、中度依赖（橙色）、重度依赖（红色）。Step3干预：绿色组健康教育+运动处方；黄色组居家适老化改造+平衡训练；橙色组家庭照护者培训+社区日间照料；红色组申请长护险+家庭医生每周巡诊+安宁疗护。Step4随访：黄色及以上每3月复评，更新计划，动态调整。六、信息化支撑6.1居民端：健康通小程序集成电子健康卡、医保电子凭证、电子签约协议、健康档案、检验检查报告、智能设备数据、健康积分商城、AI健康助手、视频复诊、用药提醒、运动处方、心理测评、满意度评价。6.2医生端：家庭医生工作台集成签约居民列表、AI风险预警、智能语音随访、模板化病历、SOAP快速录入、药品知识库、临床路径、转诊通道、远程会诊、继续教育、绩效考核、收入可视化。6.3管理端：区县卫健委驾驶舱实时显示签约率、重点人群覆盖率、随访完成率、血压血糖达标率、疫苗接种率、满意度、医保基金使用、药品使用、AI预警处置、电子病历质控、家庭医生绩效排名。6.4数据标准：严格执行WS/T482-2016健康档案基本数据集、WS445-2014电子病历基本数据集、GB/T14396-2016疾病分类代码、WS363-2011卫生信息数据元目录、WS/T482-2016卫生信息共享文档规范、WS/T544-2017远程医疗信息系统技术规范、WS/T545-2017家庭医生签约服务信息系统基本功能规范。6.5隐私保护：采用国密SM4加密、SSL传输、区块链存证、隐私脱敏、分级授权、审计日志、等保3.0、个人信息保护法合规、居民知情同意、最小够用原则、数据不出域、可用不可见。七、绩效考核与经费拨付7.1考核维度：签约率、有效签约率、重点人群覆盖率、规范服务率、血压血糖达标率、疫苗接种率、健康体检率、随访完成率、居民满意度、基层就诊率、双向转诊率、医药费用增长率、医保基金使用效率、信息化使用率、家庭医生满意度、团队成员继续教育学分。7.2考核方式：系统抓取+现场核查+电话回访+第三方测评，季度预拨、年终结算，考核结果与经费拨付、职称晋升、评优评先、团队续签挂钩。7.3经费来源：基本公共卫生服务经费、医保基金、财政补助、个人付费、社会捐赠、商业保险、福利彩票、公益基金。7.4分配比例：家庭医生团队占比≥70%，其中家庭医生个人≥40%，护士≥15%，公共卫生医师≥10%，中医师≥5%，药师、健康管理师、心理师、康复治疗师、信息专员、网格员合计≥10%，机构留存≤20%，区县统筹≤10%。7.5激励机制：设立“星级家庭医生”评选，五星团队奖励50万元/年，四星30万元，三星10万元；设立“基层名医”工作室，给予科研经费100万元；设立“居民点赞榜”，年度点赞前10名医生奖励10万元并优先推荐人大代表、政协委员。八、质量控制与持续改进8.1质控组织：区县卫健委成立家庭医生服务质量控制中心，设质控专家库，涵盖内科、儿科、妇产科、公共卫生、护理、中医、药学、心理、康复、信息、管理专业。8.2质控方式：线上随机抽检5%电子病历，现场抽查2%居民，电话回访10%居民，飞行检查每季度1次，交叉互评每年1次，第三方评估每年1次。8.3质控指标：健康档案合格率≥95%，随访真实率≥98%，血压血糖达标率≥60%，疫苗接种率≥95%，居民满意度≥90%，家庭医生满意度≥85%，医疗差错发生率＜0.1%，投诉率＜0.05%。8.4问题整改：建立“发现-反馈-整改-复核-销号”闭环，重大问题48小时内报告，7日内提交整改报告，30日内完成复核，未通过者暂停经费拨付。8.5持续改进：每季度召开质量分析会，运用PDCA循环、品管圈、FMEA、根因分析、标杆学习、德尔菲法、SWOT分析，更新临床路径、优化服务流程、升级信息系统、调整绩效指标。九、培训与能力建设9.1岗前培训：新任家庭医生须完成省级统一培训160学时，含理论120学时、实践40学时，考核合格方可上岗。9.2继续医学教育：团队每人每年≥90学时，其中全科医学≥30学时、公共卫生≥20学时、中医≥10学时、信息≥10学时、心理≥10学时、康复≥10学时，可线上学习，自动记录学分。9.3技能培训：建立“基层技能实训中心”，配备智能模拟人、虚拟现实、远程超声、远程心电、智能血压计、智能血糖仪、可穿戴设备，开展心肺复苏、气管插管、除颤、急救包扎、儿童复苏、孕产妇急救、老年跌倒防护、卒中120、胸痛识别、创伤止血、骨折固定、搬运技能、沟通技巧、心理减压、团队拓展。9.4师资建设：建立“金牌讲师团”，由三甲医院专家、疾控中心、妇幼保健院、中医院、护理学会、药师协会、心理协会、康复学会、信息企业组成，每年更新教材、案例、题库、视频、微课、直播。9.5学历提升：与医学院校合作开设全科医学、公共卫生、护理、中医、药学、心理、信息本科及硕士学历班，学费由财政、单位、个人三方分担，取得学位后给予一次性奖励2万元。十、双向转诊与医联体协同10.1上转标准：血压持续≥180/110mmHg伴靶器官损害、血糖持续≥16.7mmol/L或≤3.9mmol/L伴意识改变、急性冠脉综合征、脑卒中、急性心衰、急性呼衰、急性肾衰、严重创伤、急性腹痛、急性中毒、产科急症、新生儿重症、癫痫持续状态、严重精神障碍急性发作、恶性肿瘤需放化疗、疑难复杂病例。10.2下转标准：诊断明确、病情稳定、治疗方案确定、需长期随访、康复护理、安宁疗护、慢性病管理、老年照护、孕产妇产后、儿童康复。10.3流程：家庭医生在系统内一键发起转诊，自动生成电子转诊单，含病史、检查、用药、健康档案，医联体医院在30分钟内完成分诊，预约检查、住院、手术，优先安排；患者出院24小时内返回社区，家庭医生在48小时内完成入户或电话随访，制定延续性护理计划。10.4远程会诊：建立“5G+远程医疗”平台，覆盖影像、心电、超声、病理、眼底、皮肤、中医舌象、脉象，实现“基层检查、上级诊断”，会诊报告30分钟内返回，费用按医保规定结算。10.5药品衔接：医联体建立统一药品目录，慢病长处方最长12周，特殊药品由上级医院开具处方，基层配送，医保报销，实现“药品不回流”。十一、健康管理工具与技术11.1智能血压计：数据自动上传，AI识别异常波动，推送至家庭医生手机，5分钟内响应。11.2智能血糖仪：采血0.6μl，5秒出值，自动上传，AI预测低血糖风险，夜间自动语音提醒。11.3智能手环：监测心率、血氧、睡眠、步数、跌倒，AI算法识别房颤、睡眠呼吸暂停、跌倒瞬间，自动报警。11.4智能药盒：分7天4时段，语音+闪光+震动提醒，漏服5分钟内推送至家属与医生，支持远程开锁、补录。11.5健康积分：居民完成签约、随访、体检、运动、学习、测评、点赞、分享可获得积分，1积分=0.1元，可在药店、超市、健身房、体检中心、旅游景点、公交地铁抵扣，年度清零。11.6AI健康助手：基于大模型，支持语音、文字、图片、视频交互，提供症状自评、用药指导、饮食建议、运动处方、心理慰藉、挂号缴费、报告解读、健康科普，7×24小时在线。11.7数字疗法：针对失眠、焦虑、抑郁、疼痛、戒烟、减重、糖尿病、高血压，提供游戏化、虚拟现实、认知行为、正念冥想、生物反馈、远程教练，临床验证有效。十二、重点人群个性化服务12.1孕产妇：建立“五色”分级管理，绿色低风险、黄色一般风险、橙色较高风险、红色高风险、紫色传染病，分别对应1月、2周、1周、3天、24小时内随访，提供线上孕妇学校、远程胎心监测、AI营养配餐、心理测评、分娩计划、镇痛分娩、产后康复、母乳喂养、亲子早教。12.20-6岁儿童：建立“儿童健康树”可视化成长曲线，提供疫苗接种智能提醒、生长发育评估、孤独症筛查、语言发育筛查、视力筛查、听力筛查、口腔涂氟、贫血筛查、骨密度检测、营养包发放、亲子活动、安全知识、意外伤害预防。12.3老年人：建立“老年健康护照”，集成健康档案、体检报告、慢病管理、失能评估、疫苗接种、用药清单、跌倒风险、营养状况、心理状况、社会支持、居家适老化改造建议、长护险申请、安宁疗护意愿、生前预嘱、急救绿色通道。12.4高血压、糖尿病患者：提供“一人一策”降压/降糖方案，智能设备每日监测，AI预测并发症风险，家庭医生每周线上点评，营养师每月电话指导，运动教练每季度线下授课，年度并发症筛查，建立“糖友俱乐部”“高压群”互助社群。12.5严重精神障碍患者：建立“关爱帮扶小组”，由家庭医生、公共卫生医师、社区民警、网格员、家属、志愿者组成，提供入户随访、服药监督、心理支持、康复训练、就业指导、危机干预、应急处置、政策救助、家属喘息服务。12.6残疾人：建立“残疾人健康服务档案”，提供康复需求评估、康复训练、辅具适配、家庭无障碍改造、心理支持、日间照料、职业康复、法律援助、政策补贴、残疾评定、转介服务。12.7计划生育特殊家庭：提供“双岗”联系人制度，由家庭医生与计生协成员共同负责，提供就医绿色通道、家庭医生巡诊、心理慰藉、住院陪护、临终关怀、丧葬服务、政策帮扶、节日慰问。十三、应急与突发公卫事件13.1传染病：发现甲类传染病2小时内网络直报，乙类24小时内，丙类48小时内，同步启动流调、密接管理、隔离、消毒、疫苗应急接种、健康教育、舆情监测。13.2突发中毒：建立“中毒急救包”，含阿托品、解磷定、纳洛酮、亚甲蓝、维生素K1、活性炭、洗胃设备，家庭医生第一时间现场处置，同步上报疾控中心，开通绿色转诊。13.3自然灾害：台风、洪灾、地震、泥石流、山火发生后，家庭医生团队立即启动应急预案，携带便携药械、卫星电话、无人机、移动光伏电源，进入灾区开展伤员检伤分类、现场急救、传染病监测、心理危机干预、饮用水消毒、尸体处理、健康教育。13.4大型活动：马拉松、演唱会、展会、庙会、集市、高考、中考、运动会，家庭医生团队现场驻点，配备AED、急救包、防暑降温药品、心理慰藉用品，实现“零死亡、零感染、零投诉”。十四、社会参与与多元共治14.1社区居委会：将家庭医生签约服务纳入“微网实格”治理，设立健康议事会，每月召开一次，居民代表、家庭医生、民警、网格员、志愿者、物业、企业共同参与，协商解决健康难题。14.2企业：鼓励大型企业、工业园区、写字楼、商场、超市、药店、健身房、餐饮、外卖、快递、网约车平台为职工购买个性化服务包，提供健康小屋、智能设备、运动激励、营养配餐、心理热线、急救培训。14.3学校：幼儿园、中小学、高校将家庭医生服务纳入健康校园建设，提供学生健康档案、视力筛查、脊柱侧弯筛查、肥胖干预、心理测评、性教育、急救培训、传染病防控、疫苗接种、营养配餐、体育作业、家长课堂。14.4社会组织：红十字会、慈善总会、基金