《“三高”共管规范化诊疗中国专家共识(2023版)》

“三高”共管规范化诊疗中国专家共识(2023版)一、前言高血压、高血糖和血脂异常（以下简称“三高”）是我国人群最常见的慢性代谢性疾病，也是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）及慢性肾脏病（CKD）等严重并发症的主要可控危险因素。近年来，我国“三高”患病率呈持续上升趋势，但知晓率、治疗率和控制率仍处于较低水平。传统的单病种管理模式存在诊疗碎片化、患者依从性差、达标率低等问题，难以有效遏制心血管疾病的高发态势。因此，推行“三高”共管的规范化诊疗模式，整合多学科资源，实现对患者的综合管理，对于降低心血管事件风险、改善患者预后、减轻社会医疗负担具有重要意义。本共识结合国内外最新循证医学证据及我国临床实践经验，针对“三高”共管的核心内容制定规范化诊疗建议，为临床医师提供指导。二、“三高”的定义与流行病学特征（一）定义1.高血压：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg；既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽低于140/90mmHg，仍诊断为高血压。2.高血糖：包括糖尿病和糖尿病前期。糖尿病诊断标准为空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%；糖尿病前期为FPG6.1~6.9mmol/L或OGTT2小时血糖7.8~11.0mmol/L或HbA1c5.7%~6.4%。3.血脂异常：以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高为首要核心，包括总胆固醇（TC）升高、LDL-C升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低、甘油三酯（TG）升高，其中LDL-C升高是ASCVD的致病性危险因素。（二）流行病学特征根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》及相关专项调查数据，我国18岁及以上人群高血压患病率为27.5%，糖尿病患病率为11.9%，血脂异常患病率高达40.4%，且三者合并存在的比例逐年上升。约30%的高血压患者合并糖尿病，40%的糖尿病患者合并高血压，超过50%的“三高”患者同时存在两项及以上代谢异常。“三高”的患病率随年龄增长而升高，城乡差异逐渐缩小，且呈现年轻化趋势。此外，“三高”的知晓率、治疗率和控制率仍有待提高，其中三项均达标的患者比例不足5%，凸显了综合管理的紧迫性。三、“三高”共管の必要性与总体目标（一）共管的必要性1.协同致病机制：“三高”均属于代谢综合征的核心组分，共同作用于血管内皮细胞，导致动脉粥样硬化、胰岛素抵抗等病理生理改变，协同增加ASCVD、CKD等并发症的发生风险。单独管理单一疾病难以有效阻断多重危险因素的叠加效应。2.提高达标率：传统单病种管理模式下，患者需多次就诊于不同科室，诊疗流程繁琐，易出现治疗方案冲突、患者依从性下降等问题。“三高”共管通过多学科协作制定个体化综合治疗方案，可显著提高患者的治疗依从性和各项指标的达标率。3.降低心血管事件风险：循证医学证据表明，同时控制“三高”可使心血管事件风险降低50%以上，远高于单一危险因素控制的获益。例如，LDL-C每降低1mmol/L，主要不良心血管事件（MACE）风险降低20%；血压每降低10/5mmHg，MACE风险降低14%；HbA1c每降低1%，MACE风险降低14%。（二）总体目标1.短期目标：快速实现“三高”各项指标达标，改善患者临床症状，提高生活质量.2.长期目标：显著降低ASCVD、CKD、心力衰竭等并发症的发生风险，延长患者预期寿命，减少疾病负担。3.个体化目标：根据患者的年龄、合并疾病、靶器官损害程度等因素制定个体化的控制目标，避免过度治疗或治疗不足。四、“三高”规范化共管诊疗路径（一）筛查与评估1.筛查策略：采用机会性筛查与常规健康体检相结合的方式，对18岁及以上人群定期检测血压、血糖、血脂。对于有“三高”家族史、肥胖、吸烟、长期饮酒、缺乏运动等高危人群，应增加筛查频率（每年至少1次）。2.综合评估内容：包括患者的基本信息、“三高”病史及治疗情况、合并疾病（如ASCVD、CKD、心力衰竭等）、靶器官损害情况（如左心室肥厚、颈动脉粥样硬化、微量白蛋白尿等）、生活方式习惯、心理状态等，全面评估患者的心血管风险等级（低危、中危、高危、极高危）。（二）生活方式干预生活方式干预是“三高”共管的基础措施，应贯穿诊疗全过程，具体内容包括：饮食管理：遵循“低盐、低脂、低糖、高纤维”原则，每日食盐摄入量<5g，饱和脂肪酸摄入量<总能量的10%，添加糖摄入量<总能量的10%，增加全谷物、蔬菜、水果、优质蛋白的摄入，减少加工食品和油炸食品的食用。运动锻炼：每周进行至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳等），或75分钟高强度有氧运动，每周至少2次抗阻训练。对于合并严重心血管疾病的患者，应在医师指导下进行运动。体重管理：将体重指数（BMI）控制在18.5~23.9kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm。戒烟限酒：彻底戒烟，避免被动吸烟；限制饮酒，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，最好不饮酒。心理调节：保持乐观心态，避免长期焦虑、抑郁等不良情绪，必要时进行心理干预。（三）药物治疗1.治疗原则：优先选择具有心血管获益证据的药物，强调联合用药，优先选用单片复方制剂（SPC），简化治疗方案，提高患者依从性。根据患者的心血管风险等级制定个体化药物治疗方案：（1）极高危患者（已确诊ASCVD、CKD3~5期或糖尿病合并靶器官损害）血压目标：<130/80mmHg，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB），必要时联合利尿剂或β受体阻滞剂；合并心力衰竭或CKD的患者优先选用ACEI/ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。血糖目标：HbA1c<7.0%，首选二甲双胍，联合SGLT2i或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），以同时实现血糖控制和心血管获益。血脂目标：LDL-C<1.4mmol/L（或较基线降低≥50%），首选他汀类药物，若未达标可联合依折麦布或PCSK9抑制剂。（2）高危患者（高血压合并糖尿病/血脂异常，或糖尿病合并血脂异常，或存在靶器官损害）血压目标：<130/80mmHg，药物选择同极高危患者。血糖目标：HbA1c<7.0%，首选二甲双胍，联合SGLT2i/GLP-1RA或其他降糖药物。血脂目标：LDL-C<1.8mmol/L（或较基线降低≥50%），首选他汀类药物，必要时联合依折麦布。（3）中低危患者血压目标：<140/90mmHg，首选CCB、ACEI/ARB或利尿剂。血糖目标：HbA1c<7.5%，首选二甲双胍或生活方式干预。血脂目标：LDL-C<2.6mmol/L，首选他汀类药物或生活方式干预。（四）随访管理1.随访频率：治疗初期（前3个月）每月随访1次，指标达标后每3~6个月随访1次；合并严重并发症或治疗方案调整时，适当增加随访频率。2.随访内容：包括血压、血糖、血脂的监测结果，药物不良反应评估，生活方式干预效果评价，合并疾病的管理情况，靶器官损害的进展情况等，根据随访结果及时调整治疗方案。3.信息化管理：建立“三高”共管患者数据库，利用互联网技术实现患者自我监测数据的实时上传、医师远程指导、诊疗方案的动态调整，提高管理效率。五、特殊人群的“三高”共管策略（一）老年患者（≥65岁）1.个体化目标：对于年龄≥80岁或合并严重衰弱的患者，可适当放宽指标控制目标，如血压<140/90mmHg，HbA1c<7.5%，LDL-C<2.6mmol/L，避免低血压、低血糖等不良事件的发生。2.药物选择：优先选用安全性高、不良反应少的药物，避免使用影响认知功能或体位性低血压风险高的药物，如中枢性降压药、α受体阻滞剂等。（二）合并心力衰竭的患者1.药物优先选择：血压管理首选ARNI、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂；血糖管理首选SGLT2i；血脂管理首选他汀类药物。2.指标目标：血压<130/80mmHg，HbA1c<7.0%，LDL-C<1.4mmol/L（极高危）或<1.8mmol/L（高危）。（三）合并慢性肾脏病的患者1.药物选择：血压管理首选ACEI/ARB/ARNI，若eGFR<30ml/min/1.73m²，可选用袢利尿剂；血糖管理首选SGLT2i（eGFR≥20ml/min/1.73m²）或GLP-1RA；血脂管理首选他汀类药物，避免使用经肾脏排泄的降脂药物。2.指标目标：血压<130/80mmHg（尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g）或<140/90mmHg（尿白蛋白/肌酐比值<30mg/g），HbA1c<7.0%，LDL-C<1.4mmol/L（极高危）或<1.8mmol/L（高危）。六、“三高”共管的质量控制与评估（一）多学科团队建设建立由心血管内科、内分泌科、神经内科、肾内科、全科医师、护士、营养师、药师等组成的多学科共管团队，明确各成员的职责分工，定期开展病例讨论和联合门诊，提高诊疗水平。（二）医护人员培训定期组织“三高”共管相关知识与技能培训，包括指南解读、药物治疗进展、生活方式干预方法、沟通技巧等，提高医护人员的综合管理能力。（三）质量评估指标建立“三高”共管质量评估体系，主要指标包