2021年版糖尿病神经病变诊治专家共识

2021年版糖尿病神经病变诊治专家共识一、引言糖尿病神经病变（DiabeticNeuropathy,DN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，可累及中枢神经及周围神经，其中以远端对称性多发性神经病变（DistalSymmetricPolyneuropathy,DSPN）和自主神经病变最为常见。病变可累及感觉、运动及自主神经，导致患者出现疼痛、麻木、感觉减退、胃肠功能紊乱、心血管自主神经功能异常等多种临床表现，严重影响患者的生活质量，甚至增加心血管事件、截肢等不良结局的发生风险。为进一步规范我国糖尿病神经病变的筛查、诊断与治疗，提高临床诊疗水平，中华医学会糖尿病学分会组织相关领域专家，结合国内外最新研究证据及临床实践经验，制定本共识。二、定义与分类（一）定义糖尿病神经病变是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现与神经病变相关的症状和（或）体征。其中，远端对称性多发性神经病变是最常见的类型，以肢体远端感觉运动神经受累为主，呈对称性分布，下肢重于上肢。（二）分类周围神经病变远端对称性多发性神经病变（DSPN）：最常见类型，表现为双侧肢体远端对称性感觉、运动及自主神经功能障碍；局灶性单神经病变：可累及脑神经或脊神经，如动眼神经、正中神经、腓总神经等，多为急性起病，预后较好；非对称性的多发局灶性神经病变：同时累及多个单神经的病变；多发神经根病变：如胸段神经根病变，表现为胸腹部疼痛、感觉异常等。自主神经病变心血管自主神经病变：可出现直立性低血压、静息心动过速、无痛性心肌梗死等；消化系统自主神经病变：包括食管动力障碍、胃轻瘫、腹泻与便秘交替等；泌尿生殖系统自主神经病变：如神经源性膀胱、勃起功能障碍等；汗腺自主神经病变：表现为出汗异常，如无汗、多汗等。中枢神经病变：包括认知功能障碍、脑血管病变、脊髓病变等，与糖尿病导致的脑血管损伤、代谢紊乱等相关。三、流行病学糖尿病神经病变的患病率因研究人群、诊断方法不同而存在差异。总体而言，在糖尿病患者中，DN的患病率为20%~60%。其中，2型糖尿病患者在确诊时约有10%已存在神经病变，病程超过10年者患病率可达50%以上；1型糖尿病患者病程10年以上者患病率约为50%，病程20年以上者则高达90%。DSPN是最常见的亚型，约占所有DN的75%。自主神经病变的患病率也随病程延长而增加，病程10年以上的患者中，心血管自主神经病变的患病率可达20%~40%。此外，血糖控制不佳、合并高血压、高血脂、肥胖等因素会显著增加DN的发生风险。四、发病机制糖尿病神经病变的发病机制复杂，是多因素共同作用的结果，主要包括以下几个方面：氧化应激损伤：高血糖状态下，细胞内活性氧（ROS）生成增加，抗氧化防御系统功能下降，导致氧化应激增强。氧化应激可直接损伤神经细胞，还可通过激活多元醇通路、晚期糖基化终末产物（AGEs）通路等加重神经损伤。代谢紊乱多元醇通路激活：高血糖使醛糖还原酶活性增加，葡萄糖转化为山梨醇和果糖，在神经细胞内蓄积，导致细胞渗透压升高、水肿，同时消耗NADPH，影响谷胱甘肽合成，加重氧化应激；AGEs蓄积：高血糖促使蛋白质非酶糖化形成AGEs，AGEs与受体结合后激活多种信号通路，导致神经细胞凋亡、微血管病变；蛋白激酶C（PKC）激活：高血糖可激活PKC，导致血管收缩、微循环障碍，减少神经组织的血液供应，同时影响神经递质的合成与释放。微血管病变：糖尿病患者存在微血管基底膜增厚、管腔狭窄、血流减慢、血液高凝状态等，导致神经组织的血液灌注不足，神经营养障碍，神经细胞变性、坏死。神经营养因子缺乏：胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、神经生长因子（NGF）等神经营养因子对神经细胞的存活、分化及修复至关重要。糖尿病患者由于胰岛素抵抗、微血管病变等原因，神经营养因子的合成、转运及作用受到影响，导致神经损伤难以修复。免疫炎症机制：糖尿病患者存在慢性低度炎症状态，炎症细胞因子如TNF-α、IL-6等水平升高，可直接损伤神经细胞，同时加重微血管病变和氧化应激。五、筛查与诊断（一）筛查1.筛查时机1型糖尿病患者：确诊5年后应每年进行一次DN筛查；2型糖尿病患者：确诊时即应进行DN筛查，之后每年筛查一次；妊娠糖尿病患者：产后6~12周进行筛查，之后定期随访。2.筛查方法临床症状与体征评估：询问患者是否存在肢体麻木、疼痛、感觉异常、直立性头晕、胃肠道不适等症状；进行神经系统体格检查，包括浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（振动觉、位置觉）、腱反射、肌力等检查。常用的筛查工具包括10g尼龙丝检查（评估保护性感觉）、音叉检查（评估振动觉）、踝反射检查等；量表评估：如多伦多临床神经病变评分（TCSS）、密歇根神经病变筛查量表（MNSI）等，可综合评估患者的神经病变情况；神经电生理检查：包括神经传导速度（NCV）、肌电图（EMG）等，是诊断DN的客观指标，可发现亚临床病变，尤其适用于症状不典型或疑似病例。（二）诊断1.诊断标准DN的诊断需满足以下条件：（1）明确的糖尿病病史；（2）存在神经病变的症状和（或）体征；（3）排除其他原因导致的神经病变，如颈腰椎病变、格林-巴利综合征、中毒性神经病变、维生素B12缺乏等。2.各亚型诊断要点DSPN：具有糖尿病病史，出现双侧肢体远端对称性感觉、运动障碍，结合神经电生理检查显示神经传导速度减慢、波幅降低等可明确诊断；心血管自主神经病变：可通过直立试验、心率变异性分析等检查辅助诊断，如直立后收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，静息心率＞100次/分，心率变异性降低等；胃轻瘫：糖尿病患者出现腹胀、恶心、呕吐等症状，胃排空试验（如核素扫描、超声检查）显示胃排空延迟，排除机械性梗阻等其他原因可诊断。六、治疗（一）血糖控制严格控制血糖是预防和延缓DN发生发展的基础。对于1型糖尿病患者，应采用胰岛素强化治疗，尽可能将血糖控制在目标范围内（HbA1c＜7.0%）；对于2型糖尿病患者，可根据病情选择口服降糖药或胰岛素治疗，个体化制定血糖控制目标，避免低血糖发生。对于病程较长、合并严重并发症的患者，可适当放宽血糖控制目标（HbA1c＜8.0%）。（二）病因治疗抗氧化应激：α-硫辛酸是一种强抗氧化剂，可改善DN患者的症状及神经传导速度，常用剂量为600mg/d，静脉滴注或口服；改善微循环：前列腺素E1、贝前列素钠、胰激肽原酶等药物可扩张血管、改善血液流变学，增加神经组织的血液灌注，适用于合并微血管病变的DN患者；神经营养修复：甲钴胺（维生素B12衍生物）可促进神经细胞内核酸、蛋白质及脂质的合成，修复受损神经，常用剂量为0.5mg/次，3次/日口服，或0.5mg/次，1次/日静脉滴注；神经生长因子（NGF）可促进神经纤维再生，但目前临床应用仍需进一步研究；抑制醛糖还原酶：依帕司他等醛糖还原酶抑制剂可抑制多元醇通路激活，减少山梨醇蓄积，改善DN患者的症状，常用剂量为50mg/次，3次/日口服。（三）对症治疗1.神经病理性疼痛的治疗一线药物普瑞巴林：起始剂量为75mg/次，2次/日，可逐渐加量至150mg/次，2次/日，常见不良反应为头晕、嗜睡等；加巴喷丁：起始剂量为300mg/次，3次/日，可根据病情调整剂量，最大剂量不超过3600mg/d；5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：如度洛西汀，起始剂量为30mg/d，可逐渐加量至60mg/d，常见不良反应为恶心、口干等；三环类抗抑郁药（TCAs）：如阿米替林，起始剂量为12.5~25mg/晚，逐渐加量،需注意其心脏毒性、嗜睡等不良反应，老年患者慎用。二线药物：阿片类镇痛药（如曲马多）、局部用药（如辣椒素乳膏、利多卡因贴剂）等，可用于一线药物治疗无效的患者，但需注意药物依赖性及局部刺激等不良反应。2.自主神经病变的治疗心血管自主神经病变：直立性低血压患者可采取缓慢起身、穿弹力袜等措施，必要时给予氟氢可的松、米多君等药物治疗；静息心动过速患者可给予β受体阻滞剂（如美托洛尔）；胃轻瘫：可给予促胃肠动力药，如多潘立酮（10mg/次，3次/日，餐前30分钟口服）、莫沙必利（5mg/次，3次/日，餐前口服）；严重胃轻瘫患者可给予红霉素静脉滴注；神经源性膀胱：可采用定时排尿、盆底肌训练等措施，必要时给予溴吡斯的明等药物，或行导尿、膀胱造瘘等；勃起功能障碍：可给予西地那非、他达拉非等5型磷酸二酯酶抑制剂治疗，或采用真空勃起装置、阴茎假体植入等方法。（四）其他治疗控制血压、血脂：合并高血压的患者应将血压控制在130/80mmHg以下，可选择ACEI或ARB类药物，不仅能降低血压，还可改善微血管病变；合并高血脂的患者应给予他汀类药物，将LDL-C控制在2.6mmol/L以下（合并心血管疾病者控制在1.8mmol/L以下）。此外，戒烟、限酒、适当运动等生活方式干预也有助于DN的管理。七、预防与管理早期筛查：定期对糖尿病患者进行DN筛查，做到早发现、早诊断、早治疗，尤其是病程较长、血糖控制不佳的患者；综合管理：强调血糖、血压、血脂的综合控制，纠正不良生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等；患者教育：向患者普及DN的相关知识，提高患者的自我管理意识，指导患者进行足部护理，避