2023版《中国银屑病诊疗指南》

2023版《中国银屑病诊疗指南》一、概述银屑病是一种由遗传与环境共同作用诱发的慢性炎症性皮肤病，具有易复发、病程迁延的特点，严重影响患者的身心健康与生活质量。2023版《中国银屑病诊疗指南》在既往版本基础上，整合国内外最新循证医学证据与临床实践经验，重点优化了个体化治疗路径、生物制剂应用规范及特殊人群管理方案，进一步提升诊疗的科学性与实用性。流行病学数据显示，我国银屑病患病率约为0.47%，患者总数超600万。疾病可累及各年龄段，其中寻常型银屑病占比超90%，脓疱型、红皮病型、关节病型银屑病虽发病率较低，但病情更为危重，需多学科协作管理。二、诊断要点（一）临床表现分类寻常型银屑病：典型皮损为边界清晰的红色斑块，上覆多层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见淡红色半透明薄膜（薄膜现象），剥去薄膜可见点状出血（Auspitz征）。好发于头皮、四肢伸侧、腰骶部，可呈点滴状、斑块状、地图状等多种形态，病情可随季节、精神状态等因素波动。脓疱型银屑病：分为泛发性与局限性两类。泛发性者起病急骤，全身皮肤出现密集针尖至粟粒大小脓疱，可融合成脓湖，伴高热、关节疼痛、白细胞升高等全身症状；局限性者以掌跖部位反复出现脓疱、红斑、脱屑为主要特征，病程慢性迁延。红皮病型银屑病：多由寻常型银屑病进展、治疗不当（如长期使用糖皮质激素突然停药）或脓疱型银屑病转化而来，表现为全身皮肤弥漫性潮红、浸润肿胀，伴大量糠状鳞屑，可出现发热、水电解质紊乱、肝肾功能损伤等全身并发症，病情危重。关节病型银屑病：除皮肤损害外，还伴有关节肿胀、疼痛、畸形、活动受限等表现，可累及近端指（趾）间关节、掌指关节、腕关节、膝关节等大小关节，严重者可导致关节强直，需与类风湿关节炎等风湿免疫疾病鉴别。（二）辅助检查皮肤镜检查：可观察到银屑病皮损的特征性血管改变（如点状、环状、发卡状血管）及鳞屑分布特点，有助于提高不典型皮损的诊断准确性，减少有创检查需求。组织病理检查：对于诊断困难的病例，组织病理显示表皮角化过度伴角化不全、棘层肥厚、表皮突下延呈杵状、真皮乳头毛细血管扩张迂曲、淋巴细胞浸润等典型表现，可明确诊断。实验室检查：关节病型患者需检测血沉、C反应蛋白、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等，评估关节炎症活动度；泛发性脓疱型及红皮病型患者需监测血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等指标，评估全身受累情况。（三）鉴别诊断需与脂溢性皮炎、玫瑰糠疹、扁平苔藓、副银屑病、毛发红糠疹、类风湿关节炎等疾病相鉴别：脂溢性皮炎鳞屑薄且油腻，无薄膜现象及点状出血；玫瑰糠疹有前驱母斑，皮损长轴与皮纹平行；扁平苔藓皮损为多角形紫红色扁平丘疹，可见Wickham纹；类风湿关节炎无银屑病典型皮肤损害，类风湿因子多呈阳性。三、治疗方案（一）局部治疗糖皮质激素：为局部治疗一线药物，根据皮损部位、严重程度选择不同强度制剂。头皮皮损选用强效激素溶液或凝胶，面部、间擦部位选用弱效激素乳膏，躯干四肢斑块型皮损选用中效激素软膏。采用序贯疗法（激素与维生素D3衍生物交替使用）可减少长期使用激素导致的皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应。维生素D3衍生物：如卡泊三醇软膏、他卡西醇乳膏，通过抑制角质形成细胞增殖、诱导分化发挥作用，适用于斑块型银屑病的长期维持治疗。每日外用2次，避免用于面部及间擦部位，以防刺激性反应。维A酸类药物：如他扎罗汀凝胶，调节角质形成细胞分化，适用于斑块型银屑病。每晚外用1次，需注意刺激性，用药部位需避光，妊娠期及备孕期女性禁用。钙调磷酸酶抑制剂：如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏，抑制T细胞活化及炎症因子释放，适用于面部、间擦部位等皮肤薄嫩处的银屑病皮损，无激素相关不良反应，可长期使用。角质促成剂与剥脱剂：如水杨酸软膏、煤焦油制剂，可软化、去除鳞屑，增强其他药物渗透性，常与糖皮质激素或维生素D3衍生物联合使用，但需注意避免大面积使用以防水杨酸中毒或煤焦油的致癌风险。（二）系统治疗甲氨蝶呤（MTX）：系统治疗一线药物，适用于中重度斑块型、脓疱型、红皮病型及关节病型银屑病。通过抑制二氢叶酸还原酶阻断细胞增殖，常用剂量为每周10~25mg，分1~3次口服或肌肉注射。需定期监测血常规、肝肾功能、叶酸水平，警惕骨髓抑制、肝纤维化、口腔黏膜溃疡等不良反应。环孢素：起效迅速，适用于重度难治性银屑病、脓疱型及红皮病型银屑病急性期控制。通过抑制T细胞活化发挥作用，常用剂量为3~5mg/kg·维A酸类药物：如阿维A胶囊，适用于脓疱型、红皮病型及斑块型银屑病，尤其对脓疱型疗效显著。通过调节角质形成细胞分化发挥作用，常用剂量为0.5~1mg/kg·雷公藤多苷：具有抗炎、免疫抑制作用，适用于寻常型、脓疱型银屑病。常用剂量为1~1.5mg/kg·（三）生物制剂治疗2023版指南进一步扩大生物制剂适应症，优化使用方案，将其作为中重度斑块型银屑病的一线治疗选择，同时明确了不同生物制剂的优势人群与使用规范。TNF-α抑制剂：如依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗，适用于中重度斑块型、关节病型银屑病，可同时改善皮肤及关节症状。使用前需筛查结核、乙型肝炎、丙型肝炎等感染性疾病，警惕感染、输液反应、脱髓鞘疾病等不良反应。IL-17抑制剂：如司库奇尤单抗、依奇珠单抗、布罗达单抗，为目前斑块型银屑病的首选生物制剂，起效迅速，皮损清除率高（多数患者治疗12周可达PASI90以上）。适用于中重度斑块型银屑病，尤其对难治性、既往系统治疗无效的患者疗效显著。不良反应主要为上呼吸道感染、念珠菌感染、头痛等，需注意筛查潜在感染。IL-23抑制剂：如古塞奇尤单抗、乌司奴单抗、瑞莎珠单抗，通过阻断IL-23/Th17轴发挥作用，疗效持久，复发率低。适用于中重度斑块型银屑病，尤其适合需长期维持治疗的患者。不良反应相对较轻，主要为上呼吸道感染、注射部位反应等，安全性良好。（四）物理治疗窄谱中波紫外线（NB-UVB）：物理治疗首选方法，适用于中重度寻常型银屑病、脓疱型银屑病稳定期、红皮病型银屑病恢复期。每周治疗2~3次，起始剂量根据皮肤类型调整，逐渐递增剂量，疗程一般为10~20次。需注意眼、生殖器部位的防护，避免长期照射引发皮肤老化、癌变风险。308nm准分子激光：靶向性强，适用于局限性斑块型银屑病，尤其对头皮、四肢伸侧、腰骶部等部位皮损效果好。每周治疗1~2次，根据皮损反应调整剂量，疗程一般为10~15次。不良反应轻微，主要为局部红斑、瘙痒，耐受性良好。光化学疗法（PUVA）：口服或外用8-甲氧补骨脂素后照射长波紫外线（UVA），适用于难治性银屑病。因不良反应相对较多（如恶心、呕吐、皮肤光老化、白内障等），目前应用逐渐减少，仅用于其他治疗无效的患者。四、特殊人群管理（一）儿童银屑病患者儿童银屑病以寻常型多见，点滴状皮损占比高，常与上呼吸道感染相关。治疗需优先选择安全性高的局部治疗与物理治疗：局部可选用弱效糖皮质激素、维生素D3衍生物、钙调磷酸酶抑制剂；NB-UVB物理治疗安全性良好，适用于中重度患儿。系统治疗仅用于严重脓疱型、红皮病型及关节病型患儿，可选用甲氨蝶呤（需严格监测不良反应），生物制剂需在充分评估获益与风险后谨慎使用，优先选择IL-17抑制剂或IL-23抑制剂。（二）孕妇与哺乳期女性妊娠期银屑病治疗以局部治疗为主，可选用弱效糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂，避免使用维A酸类、甲氨蝶呤、环孢素及多数生物制剂（TNF-α抑制剂、IL-17抑制剂等），以防胎儿畸形或不良妊娠结局。哺乳期女性需选择对婴儿影响最小的药物，如弱效糖皮质激素，用药时需避免直接涂抹于哺乳部位，或在用药后间隔4~6小时再哺乳，减少药物经乳汁传递。（三）老年银屑病患者老年患者常合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肝肾功能减退等基础疾病，治疗需充分评估全身状况，优先选择局部治疗与物理治疗。系统治疗需谨慎选择，避免使用对肝肾功能、心血管系统影响较大的药物：甲氨蝶呤需调整剂量并密切监测肝肾功能、血常规；环孢素需监测血压、血肌酐；生物制剂需筛查结核、肿瘤等潜在风险后使用，优先选择安全性较高的IL-23抑制剂。五、患者教育与长期管理（一）日常护理指导指导患者保持皮肤清洁、湿润，使用温和的保湿剂改善皮肤干燥、脱屑；避免搔抓、摩擦、热水烫洗皮损，防止继发感染或病情加重；选择宽松、柔软的棉质衣物，减少皮肤刺激；避免饮酒、吸烟，减少辛辣刺激性食物摄入；保持规律作息，避免过度劳累与精神紧张，适当进行体育锻炼增强体质。（二）心理干预银屑病常伴随焦虑、抑郁、自卑等心理问题，医护人员需关注患者心理状态，定期进行心理评估。鼓励患者正确认识疾病，积极参与疾病管理，可通过病友互助组织、心理咨询等方式缓解心理压力，提高心