2023版儿童闭塞性细支气管炎的诊断和治疗专家共识

2023版儿童闭塞性细支气管炎的诊断和治疗专家共识一、前言儿童闭塞性细支气管炎（BronchiolitisObliterans，BO）是一种以小气道炎症、纤维化及管腔闭塞为核心病理特征的慢性气流阻塞性疾病，可导致儿童肺功能进行性下降，严重影响患儿生活质量，甚至危及生命。近年来，随着儿童呼吸系统疾病诊疗水平的提升，BO的临床识别率逐渐增加，但诊疗过程中仍存在诊断延迟、方案不规范等问题。为进一步规范儿童BO的诊断与治疗流程，提高临床诊疗质量，国内儿科呼吸领域专家结合国内外最新研究证据及临床实践经验，制定本共识。二、定义与流行病学（一）定义儿童BO是指由多种病因引发的、以终末细支气管和呼吸性细支气管的炎症损伤、纤维化重塑为核心病理改变，进而导致不可逆性小气道狭窄或闭塞，最终引起慢性气流受限的肺部疾病。根据病因可分为感染后BO、异体移植后BO、吸入性BO、自身免疫性疾病相关BO及特发性BO等类型。（二）流行病学目前国内儿童BO的流行病学数据相对匮乏，国外研究显示，感染后BO在儿童中的发病率约为0.5‰~1‰，多见于婴幼儿及学龄前儿童。在重症腺病毒肺炎患儿中，BO的发生率可高达30%~50%；造血干细胞移植或肺移植术后儿童BO的发生率约为10%~30%。此外，长期吸入有毒有害气体、自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）等也是儿童BO的重要诱因。三、病因与发病机制（一）病因感染因素：以腺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原体、流感病毒等感染最为常见，其中重症腺病毒肺炎是儿童感染后BO的首要病因。移植相关因素：包括造血干细胞移植、肺移植术后，移植物抗宿主病（GVHD）或慢性排斥反应是导致BO发生的关键机制。吸入性因素：长期吸入氯气、氨气、烟雾等有毒有害气体，或误吸胃内容物、化学物质等，可直接损伤小气道黏膜诱发BO。自身免疫性疾病：如幼年特发性关节炎、系统性硬化症等疾病可伴随小气道炎症及纤维化，进而发展为BO。其他因素：包括药物不良反应（如某些化疗药物）、先天性气道发育异常、遗传易感性等。（二）发病机制儿童BO的发病机制尚未完全阐明，目前认为主要与以下环节相关：①初始损伤：感染、毒物、免疫反应等因素直接损伤小气道上皮细胞，导致上皮屏障破坏；②炎症反应：上皮损伤后，多种炎症细胞（如中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞）浸润，释放炎症介质（如TNF-α、IL-8、IL-13等），进一步加重气道炎症；③纤维化与重塑：炎症持续存在可激活成纤维细胞，分泌大量胶原蛋白、弹性蛋白等细胞外基质，导致细支气管壁增厚、管腔狭窄或闭塞；④气流受限：小气道结构破坏导致气流不可逆性受限，进而引起肺通气功能障碍及气体交换异常。四、临床表现儿童BO的临床表现缺乏特异性，多在初始损伤后数周或数月出现症状，主要包括：呼吸道症状：持续性或反复性咳嗽，多为刺激性干咳或伴有少量白痰；喘息、气促，活动后加重，严重者安静状态下即可出现呼吸困难；部分患儿可出现反复呼吸道感染，病情迁延不愈。全身症状：病情严重者可出现生长发育迟缓、营养不良、乏力、多汗等表现，晚期可出现发绀、杵状指（趾）等缺氧体征。体征：肺部听诊可闻及呼气相延长、哮鸣音、湿性啰音，部分患儿可出现呼吸音减低。五、辅助检查（一）肺功能检查肺功能检查是评估儿童BO气流受限的核心手段，适用于4岁以上能配合的患儿：通气功能：表现为阻塞性通气功能障碍，FEV1/FVC降低，FEV1预计值百分比下降，残气量（RV）及残气量/肺总量（RV/TLC）升高。潮气肺功能：适用于婴幼儿，表现为潮气呼吸流速-容量环（TFV环）的呼气相平台、PEF/TEF25降低，提示小气道阻塞。弥散功能：晚期患儿可出现弥散功能下降，提示气体交换受损。（二）影像学检查胸部高分辨率CT（HRCT）：是儿童BO的重要影像学诊断依据，典型表现包括：①马赛克灌注征：由于部分小气道闭塞导致肺局部通气不均，呈现密度高低交替的斑片状影；②支气管扩张：以中小支气管柱状或囊状扩张为主，多累及双肺下叶；③细支气管壁增厚：可见细支气管管壁弥漫性增厚；④呼气相空气潴留：呼气相扫描显示受累肺叶或肺段过度充气，密度减低。胸部X线：早期可无明显异常，病情进展后可出现双肺纹理增多、紊乱，肺透亮度不均，部分患儿可见局限性肺气肿或肺不张。（三）支气管镜检查支气管镜及支气管肺泡灌洗（BAL）可用于明确病因及评估气道炎症程度：镜下表现：可见支气管黏膜充血、水肿，管腔狭窄，黏液栓阻塞，部分患儿可出现支气管扩张或肉芽组织增生。支气管肺泡灌洗液（BALF）分析：感染后BO患儿BALF中中性粒细胞比例升高，移植后BO患儿可见淋巴细胞比例增加，自身免疫性BO患儿可检测到自身抗体。（四）实验室检查血常规：感染急性期可见白细胞总数及中性粒细胞比例升高，慢性期可出现嗜酸性粒细胞或淋巴细胞比例异常。病原学检查：针对病毒、支原体、细菌等进行核酸检测或血清学检查，明确初始感染病因。自身抗体检测：怀疑自身免疫性疾病相关BO时，可检测抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）等自身抗体。六、诊断标准儿童BO的诊断需结合病史、临床表现、辅助检查综合判断，符合以下条件可临床诊断：病史：存在明确的BO诱发因素（如重症腺病毒肺炎、移植史、毒物吸入史等）。临床表现：持续性咳嗽、喘息、气促超过4周，常规平喘治疗效果不佳，或伴有生长发育迟缓、反复呼吸道感染。影像学：胸部HRCT显示马赛克灌注征、支气管扩张、细支气管壁增厚、呼气相空气潴留等典型表现中的至少2项。肺功能：阻塞性通气功能障碍（FEV1/FVC<0.8，FEV1<80%预计值），或潮气肺功能提示小气道阻塞。排除其他疾病：需排除支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘、特发性肺纤维化、囊性纤维化、先天性气道发育异常等疾病。对于疑似病例，可行支气管镜及BAL检查进一步明确诊断，病理活检为诊断金标准，但由于儿童肺活检风险较高，临床多以临床诊断为主。七、鉴别诊断（一）支气管哮喘哮喘多表现为发作性喘息，具有诱因明确（如过敏原、冷空气）、可逆性气流受限（支气管舒张试验阳性）、糖皮质激素治疗反应好等特点，HRCT无马赛克灌注征等BO典型表现，可资鉴别。（二）重症肺炎恢复期重症肺炎恢复期患儿可出现短暂的咳嗽、喘息，但症状多在数周内逐渐缓解，肺功能可恢复正常，HRCT无持续性气道重塑表现。（三）囊性纤维化囊性纤维化患儿多有反复肺部感染、胰腺功能不全、高氯性汗液等表现，基因检测可明确诊断，HRCT表现为弥漫性支气管扩张、黏液栓形成，与BO的影像学特征存在差异。（四）特发性肺纤维化特发性肺纤维化多见于年长儿，主要表现为进行性呼吸困难、干咳，HRCT显示双肺下叶基底段网格状影、蜂窝肺，与BO的马赛克灌注征不同，肺功能以限制性通气功能障碍为主。八、治疗（一）一般治疗呼吸道管理：保持气道通畅،鼓励患儿有效咳嗽、咳痰，必要时给予体位引流、胸部物理治疗；避免吸入刺激性气体、过敏原等诱发因素。营养支持：对于存在生长发育迟缓或营养不良的患儿，给予高热量、高蛋白、维生素丰富的饮食，必要时给予肠内或肠外营养支持。氧疗：对于存在低氧血症（PaO2<60mmHg或SpO2<92%）的患儿，给予长期家庭氧疗，维持SpO2在92%~95%之间。（二）药物治疗糖皮质激素：适用于炎症反应活跃的患儿，可口服泼尼松1~2mg/kg·d，症状缓解后逐渐减量，总疗程3~6个月；病情严重者可给予甲泼尼龙冲击治疗（10~20mg/大环内酯类抗生素：具有抗炎、免疫调节作用，常用阿奇霉素5~10mg/kg·支气管扩张剂：包括β2受体激动剂（如沙丁胺醇）、抗胆碱能药物（如异丙托溴铵），可缓解喘息、气促症状，按需使用或规律吸入治疗。黏液溶解剂：如N-乙酰半胱氨酸，可降低痰液黏稠度，促进痰液排出，常用剂量为100~200mg/次，每日2~3次口服。免疫抑制剂：适用于移植后BO、自身免疫性BO患儿，常用药物包括硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、他克莫司等，需根据患儿病情调整剂量，并密切监测不良反应。（三）肺移植对于药物治疗无效、肺功能进行性恶化、出现呼吸衰竭的终末期BO患儿，肺移植是唯一有效的治疗手段。但儿童肺移植面临供体短缺、手术风险高、术后免疫排斥等问题，需严格掌握手术指征。九、预后儿童BO的预后与病因、病情严重程度、治疗时机密切相关：感染后BO：轻症患儿经规范治疗后症状可缓解，肺功能部分恢复；重症患儿可出现不可逆性肺功能损伤，甚至进展为呼吸衰竭，预后较差。移植后BO：预后较差，5年生存率约为50%~60%，多因呼吸衰竭、感染等并发症死亡。特发性BO：病因不明，病情多呈进行