2023版痔注射治疗中国专家共识

2023版痔注射治疗中国专家共识一、前言痔是最常见的肛门直肠疾病，全球成人发病率高达40%以上，严重影响患者的生活质量。注射治疗作为痔的微创治疗方法之一，具有操作简便、创伤小、恢复快、费用低等优势，在临床应用已有百余年历史。随着医学技术的发展，注射治疗的药物、操作方法不断改进，但其临床应用仍存在不规范的现象，如适应症选择不当、药物使用不合理、操作不规范等，导致疗效不佳或并发症发生。为规范痔注射治疗的临床应用，提高治疗效果，减少并发症，中华医学会外科学分会肛肠外科学组组织国内相关领域专家，结合国内外最新研究成果和临床实践经验，制定本共识，为临床医师提供指导。二、适应症与禁忌症（一）适应症Ⅰ、Ⅱ度出血性内痔：为注射治疗的首选适应症，尤其是以便血为主要症状的患者，注射治疗可有效控制出血，使痔核萎缩。Ⅲ度内痔：对于脱出后可自行回纳或需手助回纳的Ⅲ度内痔，注射治疗可作为辅助治疗方法，与其他治疗方法（如吻合器痔上黏膜环切术）联合应用，或作为不能耐受手术患者的替代治疗。混合痔的内痔部分：对于混合痔患者，若外痔症状较轻，仅需处理内痔部分时，可采用注射治疗，缓解内痔引起的出血、脱出症状。年老体弱、合并严重全身性疾病（如心脑血管疾病、糖尿病、肝肾功能不全等）不能耐受手术的患者：注射治疗创伤小，安全性高，可作为此类患者的首选治疗方法。痔术后复发或残留的内痔：对于痔术后复发或残留的内痔，若症状较轻，可采用注射治疗，避免再次手术的创伤。（二）禁忌症外痔：包括静脉曲张性外痔、结缔组织性外痔、血栓性外痔等，注射治疗对外痔无效，且可能导致局部疼痛、坏死等并发症。内痔合并感染、坏死：此时注射治疗可加重感染，导致炎症扩散，应先控制感染后再考虑治疗。妊娠及哺乳期妇女：注射治疗可能对胎儿或婴儿产生影响，除非病情紧急，一般不建议采用。严重的全身性疾病：如未控制的高血压、糖尿病、凝血功能障碍、免疫功能低下等，需待病情稳定后再评估是否可行注射治疗。对注射药物过敏者：应禁用相应的注射药物，更换其他治疗方法。肛门直肠狭窄、肛门失禁：此类患者注射治疗可能加重病情，应选择其他合适的治疗方法。三、注射治疗的药物选择痔注射治疗的药物主要分为硬化剂和坏死剂两大类，目前临床以硬化剂为主，坏死剂因并发症发生率高，已较少使用。（一）硬化剂硬化剂是目前临床应用最广泛的痔注射治疗药物，其作用机制是通过注射到痔核黏膜下层或痔上动脉区，引起局部无菌性炎症反应，导致痔核组织纤维化，使痔核萎缩、固定，从而达到止血、缓解脱出的目的。常用的硬化剂包括：聚桂醇注射液：为国产硬化剂，安全性高，并发症少，是目前临床首选的硬化剂之一。其浓度为1%，每个痔核注射剂量为2-5ml，单次注射总量一般不超过20ml。聚多卡醇注射液：为进口硬化剂，作用机制与聚桂醇相似，疗效确切，安全性好。浓度为1%，注射剂量与聚桂醇类似。5%鱼肝油酸钠注射液：传统硬化剂，价格低廉，但局部疼痛、溃疡等并发症发生率较高，目前已逐渐被聚桂醇、聚多卡醇替代。（二）坏死剂坏死剂通过注射到痔核组织内，使痔核组织发生坏死、脱落，从而去除痔核。常用的坏死剂包括枯痔液、消痔灵注射液（高浓度）等。由于坏死剂可能导致严重的并发症，如肛门狭窄、直肠阴道瘘、大出血等，目前临床仅在严格选择适应症的情况下谨慎使用，且需由经验丰富的医师操作。四、操作规范（一）术前准备肠道准备：术前无需禁食，可正常饮食，术前1-2小时用开塞露灌肠或自行排便，清洁直肠下段，便于手术操作和观察痔核。局部准备：患者取合适体位后，用碘伏或苯扎溴铵溶液消毒肛门及肛周皮肤，铺无菌洞巾。麻醉：一般无需麻醉，对于疼痛敏感的患者，可采用局部浸润麻醉（1%利多卡因注射液）或肛管表面麻醉（利多卡因胶浆）。术前评估：术前应详细询问病史，进行肛门指诊、肛门镜检查，明确痔的类型、分期、数量、位置，排除其他肛门直肠疾病（如直肠癌、直肠息肉等）。（二）操作步骤体位选择：常用体位为截石位、左侧卧位或膝胸位，以充分暴露肛门和痔核为原则。截石位便于操作和观察，是最常用的体位；左侧卧位适用于年老体弱、不能耐受截石位的患者。暴露痔核：用肛门镜扩张肛门，充分暴露内痔痔核，观察痔核的大小、颜色、出血情况。注射部位选择：痔上动脉区（Treitz肌区）：对于Ⅰ、Ⅱ度出血性内痔，可首先注射痔上动脉区，阻断痔核的血液供应，减少出血，注射剂量为每个动脉区1-2ml。痔核黏膜下层：将注射针垂直刺入痔核黏膜下层，回抽无血后，缓慢注射药物，使痔核黏膜下层呈弥散性肿胀、苍白，每个痔核注射剂量为2-5ml，避免注射到黏膜表层（引起溃疡）或肌层（引起疼痛、坏死）。注射方法：使用5ml注射器连接5号细针头，注射时动作轻柔，回抽无血后方可注射药物，注射速度不宜过快，避免药物扩散到正常组织。注射完毕后，用干棉球压迫注射部位数分钟，防止出血。多痔核注射：对于多个痔核，应逐个注射，避免在同一平面注射过多药物，防止肛门狭窄。一般先注射较大的痔核，再注射较小的痔核。五、术后处理术后观察：术后患者需在医院观察30-60分钟，观察有无出血、疼痛、头晕等不适症状，如无异常，可离院回家休息。饮食指导：术后当日可进流质饮食，次日改为半流质饮食，第3天可恢复正常饮食，多吃富含纤维素的食物（如蔬菜、水果、粗粮等），避免辛辣、刺激性食物，保持大便通畅。排便指导：术后应保持大便通畅，避免便秘或腹泻。如出现便秘，可口服缓泻剂（如乳果糖口服液、聚乙二醇4000散）；如出现腹泻，可口服止泻药物（如蒙脱石散）。排便时避免久蹲、用力，便后用温水或中药坐浴（如高锰酸钾溶液、复方黄柏液涂剂），每次15-20分钟，每日2-3次，保持肛门清洁，促进伤口愈合。药物治疗：术后一般无需使用抗生素，如存在感染风险（如注射剂量较大、合并糖尿病等），可预防性使用抗生素1-2天。术后疼痛明显者，可口服非甾体类镇痛药物（如布洛芬缓释胶囊、对乙酰氨基酚片）。活动指导：术后当日应卧床休息，避免剧烈活动；术后第2天可适当活动，促进肠道蠕动，但应避免久坐、久站、久行。六、并发症及其处理出血：少量出血：术后肛门少量滴血或粪便表面带血，为常见现象，一般无需特殊处理，可自行停止。患者需保持大便通畅，避免用力排便，同时用温水坐浴，局部压迫止血。大量出血：术后出现肛门大量滴血、喷射状出血，或伴有头晕、乏力等休克症状，应立即就医。处理方法包括局部压迫止血、内镜下止血、手术止血等。疼痛：术后轻度疼痛为正常反应，可通过坐浴、口服镇痛药物缓解。如疼痛剧烈，应考虑是否存在感染、药物注射到肌层等情况，需及时处理。感染：术后感染发生率较低，主要表现为肛门局部红肿、疼痛、发热等。处理方法包括局部坐浴、口服或静脉使用抗生素、切开引流（如有脓肿形成）。黏膜溃疡：多因药物注射到黏膜表层或注射剂量过大引起，表现为肛门局部疼痛、便血。处理方法包括局部换药（如康复新液、生长因子凝胶）、保持大便通畅，一般可在2-4周内愈合。肛门狭窄：多因注射药物过多、范围过广，导致肛管黏膜纤维化、瘢痕挛缩引起，表现为排便困难、大便变细。处理方法包括肛门扩肛（每周2-3次）、局部注射糖皮质激素（如曲安奈德注射液），严重者需手术治疗。药物过敏：表现为皮疹、瘙痒、呼吸困难、血压下降等，严重者可出现过敏性休克。处理方法包括立即停用过敏药物、皮下注射肾上腺素、静脉使用糖皮质激素、抗过敏药物（如氯雷他定片），保持呼吸道通畅，必要时行气管插管。七、随访与疗效评估（一）随访时间术后1周：首次随访，了解患者术后排便、出血、疼痛等症状，观察肛门局部愈合情况，指导患者正确的饮食、排便和坐浴方法。术后1个月：第二次随访，评估治疗效果，观察痔核萎缩情况，有无残留症状，如便血、脱出等。术后3个月：第三次随访，了解患者远期疗效，观察有无复发，评估肛门功能。术后半年、1年：可根据患者情况进行随访，了解长期疗效和复发情况。（二）疗效评估标准治愈：便血、脱出等症状完全消失，肛门镜检查痔核完全萎缩或消失。好转：便血、脱出等症状明显改善，肛门镜检查痔核缩小。无效：便血、脱出等症状无改善或加重，肛门镜检查痔核无变化或增大。八、专家建议强调规范化操作：临床医师应严格掌握痔注射治疗的适应症和禁忌症，规范操作流程，避免因操作不当导致并发症的发生。注射时应准确掌握注射部位和剂量，回抽无血后方可注射药物。合理选择注射药物：优先选择安全性高、并发症少的硬化剂（如聚桂醇、聚多卡醇），避免使用坏死剂，除非严格符合适应症且由经验丰富的医师操作。重视术前评估：术前应详细询问病史，进行全面的体格检查和肛门直肠专科检查，排除其他肛门直