2023版中国急性缺血性卒中诊治指南

2023版中国急性缺血性卒中诊治指南一、急性期诊断与评估（一）诊断流程对疑似急性缺血性卒中患者，遵循“快速识别、快速转运、快速诊断、快速治疗”原则，发病60min内完成相关评估并启动治疗。具体流程为：1.以FAST量表快速识别卒中症状（面部不对称、手臂无力、言语不清，及时拨打急救电话）；2.急诊接诊后立即监测生命体征，完善头颅CT平扫排除颅内出血；3.开展详细病史采集、体格检查及必要实验室检查；4.结合发病时间、影像学表现制定个体化治疗方案。（二）病史采集与体格检查1.病史采集：重点询问发病精确时间、发病形式（突发/渐进性加重）、既往病史（高血压、糖尿病、心房颤动、脑血管病等）、近期用药史（抗凝剂、抗血小板药、降压药等）、过敏史及家族史。2.体格检查：（1）生命体征监测：涵盖体温、血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度；（2）神经系统检查：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估神经功能缺损程度，重点检查意识水平、眼球运动、面部运动、肢体力量、感觉、言语、共济运动等；（3）全身系统检查：排查心、肺、腹部等重要脏器功能，评估合并症情况。（三）影像学检查1.头颅CT平扫：为急性缺血性卒中首选影像学检查，可快速排除颅内出血，识别早期缺血性改变（如大脑中动脉高密度征、脑沟变浅、脑回肿胀等），发病6h内阳性率约50%，24h后阳性率接近100%。2.头颅MRI：DWI序列可在发病数分钟内检测缺血病灶，对早期梗死诊断敏感性和特异性均高于CT；FLAIR序列显示血管源性脑水肿，PWI序列评估脑灌注情况，有助于识别缺血半暗带。发病超6h、考虑血管内治疗的患者，推荐多模式MRI或CT灌注成像（CTP）检查，明确缺血半暗带范围。3.脑血管成像：包括CT血管造影（CTA）、MR血管造影（MRA）及数字减影血管造影（DSA）。CTA和MRA可快速评估颅内、外大血管狭窄或闭塞情况，DSA为脑血管病变评估“金标准”，主要用于血管内治疗术前评估。（四）实验室检查1.常规检查：血常规、凝血功能（PT、APTT、INR、D-二聚体）、血糖、电解质、肝肾功能、心肌酶谱、血脂。2.可选检查：血气分析、同型半胱氨酸、感染指标（C反应蛋白、降钙素原）、血培养（怀疑感染时）、毒物筛查（怀疑中毒时）。二、一般处理（一）气道管理与呼吸支持意识障碍或气道分泌物较多患者，及时清除分泌物保持气道通畅。血氧饱和度＜95%或存在呼吸困难者给予吸氧治疗；严重呼吸困难或呼吸衰竭患者，行气管插管并给予机械通气。（二）血压管理1.溶栓或血管内治疗前：收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg时，尽快启动降压治疗，目标血压控制在180/100mmHg以下，选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉降压药物，避免舌下含服硝苯地平。2.溶栓或血管内治疗后：24h内血压控制在180/105mmHg以下；24h后无禁忌证，恢复发病前降压药物治疗，一般高血压患者目标血压＜140/90mmHg，合并糖尿病或慢性肾病者＜130/80mmHg。3.未接受再灌注治疗患者：收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg时，考虑缓慢降压，避免血压骤降，目标血压降低幅度不超发病前水平15%。（三）血糖管理1.高血糖：血糖＞10mmol/L时给予胰岛素治疗，控制在7.8-10.0mmol/L之间，避免低血糖。2.低血糖：血糖＜3.9mmol/L时，立即给予10%-20%葡萄糖注射液静脉注射，纠正后密切监测血糖。（四）体温管理1.发热患者：积极寻找发热原因（感染、中枢性发热等），给予物理降温（冰毯、冰帽）或药物降温（对乙酰氨基酚），将体温控制在37.5℃以下。2.体温正常患者：无需常规降温，密切监测体温变化。（五）营养支持发病24-48h内进行营养风险评估，存在营养不良风险者尽早给予营养支持。无法经口进食患者，通过鼻胃管或鼻肠管行肠内营养；严重胃肠道功能障碍或肠内营养不耐受者，考虑肠外营养。三、特异性治疗（一）静脉溶栓治疗1.适应症：（1）发病4.5h内的急性缺血性卒中患者，年龄≥18岁，NIHSS评分4-25分（部分轻型卒中患者可考虑）；（2）发病6h内的患者，若不能使用rt-PA，可考虑使用尿激酶。2.推荐方案：（1）rt-PA：0.9mg/kg，最大剂量90mg，10%剂量1min内静脉推注，剩余90%剂量持续静脉滴注60min；（2）尿激酶：100万-150万IU，溶于100-200ml生理盐水，持续静脉滴注30min。3.禁忌症：（1）颅内出血史或疑似颅内出血；（2）近3个月内严重头颅外伤史或卒中史；（3）近1周内不易压迫部位的动脉穿刺；（4）近3周内严重创伤、手术或内脏出血史；（5）近24h内不能压迫止血的穿刺；（6）血压≥180/100mmHg且难以控制；（7）血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L；（8）妊娠；（9）已知对rt-PA或尿激酶过敏；（10）严重肝肾功能障碍。4.术后监测：溶栓后24h内密切监测生命体征、神经功能变化，每15-30min进行一次神经系统检查，出现神经功能恶化立即复查头颅CT排除出血转化；24h后复查头颅CT，无出血转化者启动抗血小板治疗。（二）血管内治疗1.适应症：（1）发病6h内的前循环大血管闭塞（颈内动脉末端、大脑中动脉M1段、M2段近端）患者，NIHSS评分≥6分，头颅CT无颅内出血，梗死核心体积＜70ml；（2）发病6-24h的前循环大血管闭塞患者，多模式影像学检查证实存在缺血半暗带；（3）发病24h内的后循环大血管闭塞患者，结合病情及影像学表现综合判断可考虑血管内治疗。2.推荐方案：首选支架取栓术，可联合抽吸取栓术；无法进行支架取栓的患者，可考虑球囊扩张、支架置入等其他血管内治疗技术。3.围手术期管理：术前尽快完善相关检查评估手术风险；术中全程肝素化，维持ACT在250-300s；术后密切监测神经功能变化，控制血压，预防出血转化。（三）抗血小板治疗1.未接受静脉溶栓或血管内治疗的患者：发病24h内，推荐口服阿司匹林100-300mg/d，急性期后改为100mg/d长期维持；阿司匹林不耐受者，选用氯吡格雷75mg/d。2.接受静脉溶栓的患者：溶栓24h后复查头颅CT无出血转化，启动阿司匹林100-300mg/d治疗，后续改为100mg/d维持。3.接受血管内治疗的患者：术前给予阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg负荷剂量（术前未服用过抗血小板药物时）；术后维持阿司匹林100mg/d联合氯吡格雷75mg/d治疗3-6个月，之后改为单一抗血小板药物长期维持。（四）抗凝治疗1.不推荐常规使用抗凝药物治疗急性缺血性卒中，除非存在以下情况：（1）心源性卒中（心房颤动、左心室血栓形成等），发病48h后启动抗凝治疗；（2）合并深静脉血栓形成或肺栓塞；（3）颅外动脉夹层。2.推荐药物：华法林（目标INR2.0-3.0）、新型口服抗凝药物（达比加群酯、利伐沙班等），新型口服抗凝药物出血风险低、无需常规监测凝血功能，优先推荐用于非瓣膜性心房颤动患者。（五）其他特异性治疗1.降纤治疗：发病6h内、纤维蛋白原水平明显升高的患者，可考虑使用降纤酶或巴曲酶治疗，不作为常规推荐。2.扩容治疗：血流动力学性卒中患者（严重低血压或低血容量导致的卒中），可考虑扩容治疗，常用生理盐水或羟乙基淀粉，密切监测心功能。3.神经保护剂：目前尚无明确有效的神经保护剂，不推荐常规使用，可在临床研究中使用。四、并发症的处理（一）脑水肿与颅内压增高1.一般处理：抬高床头30°，保持头颈部中立位，避免颈部过度扭曲；限制液体入量（每天1500-2000ml），避免低渗液体。2.药物治疗：推荐使用甘露醇（0.25-0.5g/kg，每4-6h一次）快速静脉滴注，也可选用呋塞米、甘油果糖等药物；严重颅内压增高患者，可考虑使用高渗盐水（3%氯化钠溶液）。3.手术治疗：药物治疗无效、出现脑疝征象（意识障碍进行性加重、瞳孔不等大）时，可考虑行去骨瓣减压术，尤其适用于年轻患者、大面积脑梗死患者。（二）出血转化1.诊断：通过头颅CT或MRI检查明确出血转化类型（出血性梗死或脑实质血肿）。2.治疗：（1）停用抗血小板、抗凝及溶栓药物；（2）症状性出血转化患者血红蛋白＜70g/L时，给予输血治疗；（3）严重脑实质血肿患者，可考虑手术清除血肿；（4）病情稳定后，根据具体情况评估是否重启抗血小板或抗凝治疗。（三）肺炎1.预防：加强气道管理，定时翻身拍背促进痰液排出；吞咽困难患者尽早给予鼻胃管或鼻肠管营养支持，避免误吸。2.治疗：根据痰培养及药敏试验结果选用敏感抗生素；重症肺炎患者给予吸氧或机械通气支持。（四）深静脉血栓形成与肺栓塞1.预防：卧床患者尽早进行肢体被动活动，病情稳定后尽早下床活动；高风险患者（瘫痪严重、年龄＞75岁等），给予低分子肝素或普通肝素皮下注射，也可使用间歇充气加压装置。2.治疗：确诊深静脉血栓形成或肺栓塞的患者，立即给予低分子肝素或普通肝素抗凝治疗，病情稳定后改为华法林或新型口服抗凝药物长期维持；严重深静脉血栓形成患者，可考虑行溶栓或手术取栓治疗。五、早期二级预防（一）危险因素控制1.高血压：目标血压一般＜140/90mmHg，合并糖尿病或慢性肾病者＜130/80mmHg，优先选用ACEI、ARB、钙通道阻滞剂等降压药物。2.糖尿病：控制空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白＜7%。3.血脂异常：将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在＜1.8mmol/L（或较基线下降≥50%），优先选用他汀类药物，不耐受或未达标时联合依折麦布。4.吸烟：劝导患者戒烟，避免被动吸烟。5.肥胖：将BMI维持在18.5-23.9kg/m²。（二）抗血小板治疗根据是否接受再灌注治疗选择合适抗血小板药物及剂量，长期维持单一抗血小板药物治疗（阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d）。（三）他汀类药物治疗发病24h内无禁忌证，推荐口服他汀类药物（阿托伐他汀20-40mg/d、瑞舒伐他汀10-20mg/d等），长期维持治疗，定期监测肝功能、肌酶谱。（四）心源性卒中的抗凝治疗心房颤动患者CHA₂DS₂-VASc评分≥2分，推荐长期口服新型口服抗凝药物或华法林治疗；评分=1分，可考虑抗凝或抗血小板治疗；评分=0分，不推荐抗凝或抗血小板治疗。左心室血栓形成患者，推荐抗凝治疗至少3个月，之后评估是否继续抗凝。六、早期康复（一）康复时机病情稳定（生命体征平稳、神经功能缺损无进展）后48h内启动早期康复治疗，轻中度患者可在发病24h内开始康复训练。（二）康复内