2023版中国肿瘤相关贫血诊治专家共识

2023版中国肿瘤相关贫血诊治专家共识一、前言肿瘤相关贫血（Cancer-RelatedAnemia,CRA）是肿瘤患者最常见的伴随疾病之一，可显著降低患者的生活质量、抗肿瘤治疗耐受性及临床预后。为进一步规范我国CRA的临床诊治，提高诊疗水平，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）联合相关领域专家，基于近年来国内外最新循证医学证据及临床实践经验，对2019版共识进行更新，制定本2023版中国肿瘤相关贫血诊治专家共识，旨在为临床医师提供科学、实用的诊疗指导。二、定义与流行病学（一）定义CRA是指肿瘤患者在疾病发展及治疗过程中出现的贫血，包括肿瘤本身直接导致的贫血、抗肿瘤治疗相关贫血以及肿瘤患者合并的其他原因所致贫血。其诊断标准参照世界卫生组织（WHO）及中国贫血诊断标准：成人男性血红蛋白（Hb）<130g/L，非妊娠成年女性Hb<120g/L，妊娠女性Hb<110g/L；儿童贫血诊断标准为1~4个月龄Hb<90g/L，4~6个月龄Hb<100g/L，6个月~6岁Hb<110g/L，6~14岁Hb<120g/L。（二）流行病学CRA在肿瘤患者中的发生率较高，不同肿瘤类型、治疗阶段的发生率存在差异：实体瘤患者中，肺癌、胃癌、结直肠癌、妇科肿瘤等CRA发生率可达30%~70%；血液系统恶性肿瘤患者CRA发生率更高，可达60%~90%，其中多发性骨髓瘤患者发生率甚至超过90%。接受化疗的肿瘤患者CRA发生率约为60%~80%，接受放疗的患者约为40%~60%，而接受靶向治疗或免疫治疗的患者CRA发生率约为20%~50%，且随治疗周期延长发生率逐渐升高。晚期肿瘤患者CRA发生率显著高于早期患者，合并慢性疾病（如慢性肾病、慢性感染）的肿瘤患者CRA发生率进一步增加。三、发病机制CRA的发病机制复杂，主要包括以下几类：（一）肿瘤本身相关因素慢性失血：消化道肿瘤（如胃癌、结直肠癌）常因肿瘤破溃、侵蚀血管导致慢性失血，长期失血可引起铁缺乏性贫血。溶血：某些肿瘤（如淋巴瘤、白血病）可直接破坏红细胞，或产生自身抗体导致免疫性溶血；肿瘤细胞产生的毒素、代谢产物也可损伤红细胞膜，引发溶血。骨髓浸润：实体瘤骨髓转移（如肺癌、乳腺癌、前列腺癌）或血液系统恶性肿瘤（如白血病、多发性骨髓瘤）可直接侵犯骨髓造血组织，抑制红细胞生成，导致骨髓病性贫血。营养吸收障碍：肿瘤患者常因食欲减退、消化功能紊乱导致铁、叶酸、维生素B12等造血原料摄入不足或吸收障碍，引发营养性贫血。（二）抗肿瘤治疗相关因素化疗：多数化疗药物可损伤骨髓造血干细胞，抑制红细胞生成，导致骨髓抑制性贫血；部分化疗药物（如顺铂、卡铂）可引起肾损伤，减少促红细胞生成素（EPO）分泌，进一步加重贫血。放疗：盆腔、脊柱等部位放疗可损伤骨髓造血组织，抑制红细胞生成；腹部放疗可影响消化道吸收功能，导致造血原料缺乏。靶向与免疫治疗：部分酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）、血管内皮生长因子抑制剂（VEGFRi）可抑制骨髓造血功能或影响EPO生成，导致贫血；免疫检查点抑制剂（ICIs）可通过免疫介导的骨髓损伤或溶血引发贫血。（三）炎症因子介导的慢性病贫血肿瘤患者常处于慢性炎症状态，肿瘤细胞及免疫细胞产生的白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、干扰素-γ（IFN-γ）等炎症因子可：抑制EPO的合成与分泌，降低骨髓对EPO的反应性；促进铁调素（hepcidin）合成，抑制肠道铁吸收及巨噬细胞铁释放，导致铁利用障碍；缩短红细胞寿命，抑制红细胞生成。四、诊断与评估（一）诊断标准参照WHO及中国贫血诊断标准，结合肿瘤病史、治疗史及实验室检查结果，排除其他非肿瘤相关贫血（如原发性血液病、慢性肾病贫血、自身免疫性贫血等）后，即可诊断为CRA。（二）评估内容病史采集：详细询问肿瘤类型、分期、治疗史（化疗、放疗、靶向/免疫治疗方案及周期）、贫血相关症状（乏力、头晕、心悸、气短等）、既往贫血病史、慢性疾病史（如慢性肾病、慢性感染）、营养状况及用药史。体格检查：关注皮肤黏膜苍白程度、黄疸、淋巴结肿大、肝脾肿大、骨骼压痛等体征，评估贫血严重程度及可能的病因。实验室检查：血常规：检测Hb、红细胞计数（RBC）、红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均血红蛋白量（MCH）、红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）、网织红细胞计数（Ret）等，初步判断贫血类型及程度。铁代谢指标：血清铁（SI）、血清铁蛋白（SF）、总铁结合力（TIBC）、转铁蛋白饱和度（TSAT），用于鉴别铁缺乏性贫血与慢性病贫血：铁缺乏性贫血表现为SI降低、TSAT降低、SF降低；慢性病贫血表现为SI降低、TSAT降低、SF正常或升高。炎症指标：C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、血清降钙素原（PCT）等，评估患者炎症状态。溶血相关检查：血清胆红素、乳酸脱氢酶（LDH）、结合珠蛋白、抗人球蛋白试验（Coombs试验）等，排查溶血因素。骨髓检查：对于原因不明的CRA、骨髓浸润可疑或血液系统恶性肿瘤患者，可行骨髓穿刺及活检，明确骨髓造血功能及是否存在肿瘤浸润。其他：血清EPO水平、叶酸、维生素B12水平、肝肾功能等，进一步明确贫血病因。（三）贫血严重程度分级根据Hb水平将CRA分为4级：轻度贫血：Hb90g/L~正常下限；中度贫血：Hb60g/L~<90g/L；重度贫血：Hb30g/L~<60g/L；极重度贫血：Hb<30g/L。五、治疗策略CRA的治疗应遵循个体化原则，结合贫血严重程度、病因、患者身体状况及抗肿瘤治疗方案，采取对症治疗与对因治疗相结合的策略。（一）对症治疗1.输血治疗输血是快速纠正严重贫血的有效方法，指征包括：重度或极重度贫血（Hb<60g/L），且伴有明显贫血症状（如心悸、呼吸困难、意识障碍等）；术前Hb<80g/L，或术中预计大量失血的肿瘤患者；对促红细胞生成素类药物（ESAs）治疗无效或不耐受的患者；合并严重感染、心力衰竭等急症的贫血患者。注意事项：优先输注去白红细胞悬液，避免不必要的全血输注；严格控制输血剂量，避免因输血导致的循环超负荷、输血反应、感染等不良反应；对于铁过载风险较高的患者，可考虑同时使用铁螯合剂。2.促红细胞生成素类药物（ESAs）治疗ESAs是治疗CRA的常用药物，包括重组人促红细胞生成素（rHuEPO）、达依泊汀α等，指征包括：化疗相关CRA患者，Hb<100g/L或Hb下降≥20g/L，且预计至少接受2个周期化疗；非化疗相关CRA患者（如晚期肿瘤未接受化疗、靶向/免疫治疗相关CRA），Hb<100g/L且伴有明显贫血症状；肾功能不全合并CRA的患者，Hb<100g/L。用法用量：rHuEPO起始剂量为100~150IU/kg，每周3次皮下注射，或10000IU每周1~2次皮下注射；达依泊汀α起始剂量为0.45μg/kg，每2周1次皮下注射。根据Hb水平调整剂量，目标Hb水平为100~120g/L，避免Hb>120g/L以降低血栓风险。不良反应：主要包括高血压、血栓事件、纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）等，治疗期间需监测血压、Hb水平，对于有血栓高危因素的患者（如老年、肥胖、既往血栓史）需谨慎使用。3.铁剂治疗铁剂是纠正铁缺乏性CRA的关键药物，包括口服铁剂和静脉铁剂：口服铁剂：适用于轻度铁缺乏、无胃肠道禁忌证的患者，常用药物包括琥珀酸亚铁、富马酸亚铁、多糖铁复合物等，剂量为元素铁IOO~200mg/d，分2~3次口服，餐后服用可减少胃肠道不良反应。治疗期间需监测铁代谢指标，疗效不佳时需排除铁利用障碍或依从性差等因素。静脉铁剂：适用于口服铁剂不耐受、吸收障碍、铁缺乏严重（SF<IOOμg/L或TSAT<20%）、需快速纠正铁缺乏的患者，常用药物包括蔗糖铁、右旋糖酐铁、羧基麦芽糖铁等。蔗糖铁推荐剂量为100~200mg/次，每周2~3次静脉滴注，总剂量根据铁缺乏程度计算（总剂量=体重kg×(目标Hb-实际Hb)g/L×0.24+500mg）。静脉铁剂需注意过敏反应，首次使用需缓慢滴注并密切观察。4.营养补充治疗对于合并叶酸或维生素B12缺乏的CRA患者，需补充叶酸（5~10mg/d口服）或维生素B12（1000μg/d口服或每周1次肌肉注射），治疗期间监测叶酸、维生素B12水平及血常规变化。（二）对因治疗抗肿瘤治疗调整：对于治疗相关CRA患者，可根据贫血严重程度调整化疗药物剂量、延长治疗间隔，或更换骨髓抑制较轻的化疗方案；对于靶向/免疫治疗相关CRA患者，可暂停治疗或更换药物，必要时联合对症治疗。控制炎症：对于炎症因子介导的慢性病贫血患者，可在抗肿瘤治疗基础上，酌情使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）或糖皮质激素控制炎症，但需注意药物不良反应。治疗合并疾病：对于合并慢性肾病、慢性感染的患者，需积极治疗原发病，改善肾功能、控制感染，以减轻贫血程度。六、特殊人群管理（一）老年肿瘤患者老年肿瘤患者常合并多种慢性疾病，器官功能减退，CRA诊治需谨慎：贫血诊断标准与成人一致，但需关注贫血对认知功能、活动能力的影响；优先选择安全性高的治疗方案，如低剂量ESAs、静脉铁剂，避免输血相关不良反应；密切监测肝肾功能、血压及血栓风险，调整药物剂量，避免过度治疗。（二）儿童肿瘤患者儿童肿瘤患者CRA诊治需考虑生长发育需求：采用儿童贫血诊断标准，关注贫血对生长发育的影响；ESAs剂量需根据体重调整，目标Hb水平为110~120g/L，避免影响生长发育；优先选择口服铁剂，不耐受时使用静脉铁剂，注意铁剂剂量与儿童体重匹配。（三）妊娠合并肿瘤患者妊娠合并肿瘤患者CRA诊治需兼顾母体与胎儿安全：贫血诊断标准为Hb<110g/L，需密切监测贫血对母体及胎儿的影响；输血治疗为首选对症方案，Hb<80g/L或伴有明显症状时需及时输血；ESAs、铁剂需在充分评估获益与风险后使用，避免对胎儿造成不良影响。（四）肾功能不全合并肿瘤患者肾功能不全合并肿瘤患者CRA常由EPO分泌不足及铁利用障碍导致：优先使用ESAs联合静脉铁剂治疗，目标Hb水平为100~110g/L；根据肾功能调整ESAs剂量，避免药物蓄积；定期监测肾功能、铁代谢指标及Hb水平，调整治疗方案。七、随访与监测（一）治疗期间监测血常规：治疗初期每1~2周检测1次，Hb稳定后每2~4周检测1次，观察Hb、网织红细胞变化评估疗效。铁代谢指标：接受铁剂治疗的患者每2~4周检测1次SF、TSAT，评估铁缺乏纠正情况。炎症指标：对于慢性病贫血患者，每4~8周检测1次CRP、ESR，评估炎症控制情况。肝肾功能与血压：接受ESAs治疗的患者每2~4周监测血压，每4~8周检测肝肾功能，及时发现药物不良反应。（二）疗效评估CRA治疗疗效分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、无效（NR）：CR：Hb恢复至正常范围，贫血症状完全消失；PR：Hb升高≥20g/L，或贫血症状明显改善；NR：Hb升高<10g/L，或贫血症状无改善