2023泌尿系统结核的诊断与治疗专家共识

2023泌尿系统结核的诊断与治疗专家共识一、前言泌尿系统结核是由结核分枝杆菌（Mycobacteriumtuberculosis，MTB）引起的泌尿系统慢性感染性疾病，是肺外结核的常见类型之一。近年来，全球结核病疫情呈现回升趋势，泌尿系统结核的发病率也随之上升，其临床表现隐匿，易被误诊漏诊，延误治疗可导致肾功能损害、泌尿系统结构破坏等严重并发症，甚至危及生命。为规范我国泌尿系统结核的诊断与治疗流程，提高临床诊疗水平，中华医学会泌尿外科学分会、中国防痨协会等多学科专家共同制定本共识，旨在为泌尿外科、感染科、放射科等相关科室临床医师提供循证医学依据与实践指导。二、流行病学（一）发病率与流行趋势全球范围内，泌尿系统结核占肺外结核的10%~20%，在部分结核病高发地区可高达30%以上。近年来，随着人口流动增加、免疫抑制剂广泛应用、艾滋病病毒（HIV）感染率上升等因素影响，泌尿系统结核的发病率呈逐年上升趋势。我国是结核病高负担国家，泌尿系统结核的发病人数占全球的15%左右，且发病群体逐渐年轻化，20~40岁人群为高发年龄段。（二）高危因素有活动性肺结核或肺外结核病史，尤其是痰涂片阳性的肺结核患者，其尿液中MTB的检出率显著升高；HIV感染、恶性肿瘤、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂等导致免疫功能低下的人群；与活动性结核病患者密切接触者；居住或工作在结核病高发地区的人群；有泌尿系统结石、梗阻、慢性炎症等基础疾病的人群，泌尿系统局部微环境改变易诱发MTB定植与感染。三、临床表现（一）全身症状泌尿系统结核患者的全身症状多不典型，部分患者可出现低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等结核中毒症状，多在疾病进展期出现。少数急性发作患者可出现高热、寒战等急性感染表现，易被误诊为普通泌尿系统感染。（二）局部症状尿频、尿急、尿痛：是泌尿系统结核最常见的局部症状，初期表现为夜尿增多،逐渐进展为持续性尿频，严重者每日排尿次数可达数十次。尿痛多为终末尿痛，与膀胱黏膜受MTB侵袭、溃疡形成有关；血尿：多为终末血尿，少数患者可出现全程血尿，主要因结核性溃疡侵犯血管所致。血尿可与尿频、尿急等症状同时出现，也可单独发生；脓尿：尿液中可见大量脓细胞，尿液外观呈浑浊状或洗米水样，严重者可出现絮状沉淀物。脓尿是泌尿系统结核的重要特征之一，普通抗生素治疗无效；腰痛：多为钝痛或胀痛，主要因肾脏结核病灶导致肾包膜张力增加、输尿管梗阻或肾积水所致。少数患者因结核性肾脓肿破裂，可出现剧烈腰痛伴腹膜刺激征；其他症状：部分患者可出现尿道分泌物、会阴部不适等症状，男性患者可并发附睾结核，表现为附睾肿大、疼痛等。（三）并发症泌尿系统结核若未及时治疗，可并发肾积水、肾功能衰竭、膀胱挛缩、尿道狭窄、生殖系统结核等并发症，严重影响患者的生活质量与生存预后。其中，膀胱挛缩是泌尿系统结核最常见的晚期并发症，可导致膀胱容量显著减小（常小于50ml），患者出现严重尿频、尿失禁等症状。四、诊断方法（一）实验室检查1.尿液检查（1）尿常规：尿液呈酸性，白细胞、红细胞计数升高，普通细菌培养阴性是泌尿系统结核的典型表现。但部分早期患者尿常规可无明显异常，需多次复查。（2）尿沉渣抗酸染色：是泌尿系统结核的初步筛查方法，阳性率约为50%~70%，但存在假阳性（如非结核分枝杆菌污染）与假阴性（如尿液中MTB数量较少）情况，需结合临床症状与其他检查结果综合判断。（3）尿MTB培养：是诊断泌尿系统结核的金标准，阳性率约为70%~80%，但培养周期较长（4~8周），不利于早期诊断。采用液体培养基联合分子生物学检测技术可显著缩短培养时间،提高阳性率。（4）分子生物学检测：包括聚合酶链反应（PCR）、XpertMTB/RIF检测等，可快速检测尿液中的MTB核酸，阳性率约为80%~90%，且可同时检测利福平耐药情况，为早期诊断与治疗方案制定提供依据。2.结核菌素试验（PPD试验）PPD试验阳性提示机体曾感染过MTB，但不能区分是活动性感染还是既往感染，阴性也不能完全排除泌尿系统结核，尤其是免疫功能低下患者。PPD试验对泌尿系统结核的诊断价值有限，仅作为辅助参考指标。3.γ干扰素释放试验（IGRAs）IGRAs通过检测MTB特异性抗原刺激T细胞产生的γ干扰素，判断机体是否存在MTB感染，其特异性高于PPD试验，不受卡介苗接种影响。IGRAs阳性支持泌尿系统结核的诊断，阴性则基本排除MTB感染，但仍需结合临床情况综合分析。（二）影像学检查1.泌尿系统超声超声是泌尿系统结核的首选影像学筛查方法，可发现肾脏皮质瘢痕、肾盂肾盏变形、肾积水、膀胱挛缩等异常表现，具有无创、便捷、可重复等优点。但超声对早期肾结核的诊断敏感性较低，易漏诊。2.计算机断层扫描（CT）CT是诊断泌尿系统结核的重要影像学检查方法，尤其是增强CT，可清晰显示肾脏内的结核病灶（如干酪样坏死、空洞形成、钙化灶）、肾盂肾盏破坏程度、输尿管狭窄部位与程度、膀胱壁增厚及挛缩情况等。CT对泌尿系统结核的诊断敏感性与特异性均在90%以上，是判断病情严重程度与制定治疗方案的重要依据。3.静脉尿路造影（IVU）IVU可显示肾盂肾盏的形态改变、输尿管狭窄与扩张情况，对泌尿系统结核的诊断具有一定价值，但受肾功能影响较大，肾功能不全患者无法完成检查。近年来，随着CT技术的发展，IVU的应用逐渐减少，但在部分基层医院仍作为常规检查方法。4.磁共振成像（MRI）MRI对软组织的分辨率较高，可清晰显示膀胱壁增厚、输尿管狭窄、肾实质病变等，尤其是磁共振尿路造影（MRU），无需使用造影剂即可显示尿路形态，适用于肾功能不全或对造影剂过敏的患者。（三）内镜检查1.膀胱镜检查膀胱镜检查可直接观察膀胱黏膜的结核病变，如黏膜充血、水肿、溃疡、肉芽肿形成、膀胱容量减小等，同时可采集病变组织进行病理检查，对泌尿系统结核的诊断具有确诊价值。但膀胱镜检查属于有创操作，晚期膀胱挛缩患者不宜进行。2.输尿管镜检查输尿管镜检查可直接观察输尿管内的结核病变，如输尿管黏膜溃疡、狭窄、肉芽组织增生等，同时可采集输尿管壁组织或尿液进行病理检查与MTB培养，适用于疑似输尿管结核但其他检查结果不明确的患者。（四）病理检查病理检查是诊断泌尿系统结核的金标准，通过肾穿刺活检、膀胱黏膜活检、输尿管壁活检等获取病变组织，镜下可见结核结节、干酪样坏死、朗汉斯巨细胞等典型病理表现，同时可进行抗酸染色与MTB培养，进一步明确诊断。五、治疗方案（一）药物治疗1.治疗原则泌尿系统结核的药物治疗应遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则，以杀灭体内MTB，防止耐药菌株产生，减少并发症的发生。药物治疗是泌尿系统结核的基础治疗方法，适用于所有患者，尤其是早期、病情较轻的患者。2.一线抗结核药物药物名称用法用量主要不良反应异烟肼（INH）成人每日300mg，顿服；儿童每日5~10mg/kg，最大剂量不超过300mg周围神经炎、肝功能损害、皮疹等利福平（RFP）成人每日450~600mg（体重<50kg者450mg，≥50kg者600mg），顿服；儿童每日10~20mg/kg，最大剂量不超过600mg肝功能损害、胃肠道反应、过敏反应等吡嗪酰胺（PZA）成人每日1500~2000mg，分3次口服或顿服；儿童每日20~30mg/kg高尿酸血症、肝功能损害、胃肠道反应等乙胺丁醇（EMB）成人每日750~1000mg，顿服；儿童每日15~25mg/kg视神经炎、胃肠道反应等3.治疗方案（1）初治患者：采用2HRZE/4HR方案，即强化期2个月，使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇；巩固期4个月，使用异烟肼、利福平。治疗期间应定期复查肝肾功能、尿常规、尿MTB培养等，根据患者病情调整治疗方案。（2）复治患者：对于既往接受过抗结核治疗的患者，应根据药敏试验结果选择敏感药物组成治疗方案，强化期至少3个月，巩固期至少6个月。常用方案包括2HRZSE/6HRE等，必要时可加用链霉素等二线抗结核药物。（3）耐药患者：对于利福平耐药或耐多药泌尿系统结核患者，应根据药敏试验结果采用至少5种敏感抗结核药物组成的治疗方案，强化期至少6个月，巩固期至少18个月。二线抗结核药物包括氟喹诺酮类（如莫西沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷类（如阿米卡星、卷曲霉素）、硫胺类（如丙硫异烟胺）、环丝氨酸等。4.特殊情况处理（1）免疫功能低下患者：如HIV感染、恶性肿瘤等患者，应在抗结核治疗的同时，积极治疗基础疾病，调整免疫功能。必要时可适当延长抗结核治疗疗程，减少复发风险。（2）肾功能不全患者：应根据肾功能情况调整抗结核药物的剂量与用法，避免使用肾毒性药物（如链霉素）。异烟肼、利福平主要经肝脏代谢，肾功能不全患者无需调整剂量；吡嗪酰胺、乙胺丁醇需根据肌酐清除率调整剂量。（二）手术治疗1.手术指征药物治疗无效的肾结核，如肾脏广泛破坏、干酪样坏死、空洞形成，肾功能丧失或基本丧失；肾结核合并严重肾积水，压迫正常肾组织，导致肾功能进行性下降；肾结核合并输尿管狭窄、梗阻，药物治疗无法缓解；肾结核合并肾周脓肿、腰大肌脓肿等并发症；膀胱挛缩严重，膀胱容量小于50ml，影响生活质量，药物治疗无效；泌尿系统结核合并其他需要手术治疗的疾病，如泌尿系统结石、肿瘤等。2.术式选择（1）肾切除术：适用于单侧肾结核，肾脏广泛破坏，肾功能丧失，而对侧肾功能正常的患者。手术应在抗结核药物治疗2~4周后进行，术后继续抗结核治疗至少6个月。（2）肾部分切除术：适用于局限性肾结核病灶，位于肾脏一极，经药物治疗后病灶未完全吸收，且剩余肾组织功能良好的患者。术前需经CT等影像学检查明确病灶范围，确保切除彻底。（3）输尿管狭窄成形术：适用于输尿管局限性狭窄，药物治疗无效，且狭窄段较短的患者。可采用输尿管端端吻合、输尿管膀胱再植等术式，术后放置输尿管支架管支撑，防止再次狭窄。（4）膀胱扩大术：适用于膀胱挛缩严重，容量小于50ml，且对侧肾功能正常的患者。常用的扩大材料包括回肠、结肠等，术前需控制膀胱炎症，术后需进行膀胱功能训练。3.术后管理术后应继续规范抗结核治疗，定期复查尿常规、尿MTB培养、影像学检查等，评估治疗效果。同时应加强术后护理，预防感染、出血等并发症的发生。对于膀胱扩大术患者，应指导患者进行膀胱功能训练，逐渐恢复膀胱储尿与排尿功能。六、随访与预后（一）随访内容与时间节点（1）治疗期间：每月复查尿常规、肝肾功能，每2~3个月复查尿MTB培养、泌尿系统CT等，观察症状缓解情况、药物不良反应及病灶变化。（2）治疗结束后：第1年每3个月复查1次，第2~3年每6个月复查1次，3年后每年复查1次。复查内容包括尿常规、尿MTB培养、泌尿系统超声或CT等，监测是否复发。（二）预后影响因素泌尿系统结核的预后与诊断时机、治疗方案的规范性、患者的免疫功能等因素密切相关。早期诊断、规范治疗的患者预后良好，多数