医保局内部审计稽核制度

PAGE医保局内部审计稽核制度一、总则（一）制定目的为加强医保局内部管理，规范医保基金使用，防范医保基金风险，确保医保基金安全、有效运行，根据国家相关法律法规及行业标准，制定本内部审计稽核制度。（二）适用范围本制度适用于医保局内部各部门及所属单位，以及与医保基金相关的各类业务活动和财务收支情况。（三）基本原则1.独立性原则内部审计稽核机构应独立于被审计稽核对象，不受其他部门和个人的干涉，独立行使审计稽核职权。2.客观性原则以事实为依据，客观公正地开展审计稽核工作，如实反映审计稽核结果，不偏不倚地评价和处理问题。3.全面性原则涵盖医保局业务活动的各个方面，包括医保基金的筹集、使用、管理，医保政策执行情况，医保经办机构内部控制等，确保审计稽核无死角。4.及时性原则对医保基金运行过程中出现的问题及时进行审计稽核，以便及时发现风险，采取措施加以纠正，保障医保基金安全。二、审计稽核机构及人员（一）机构设置医保局设立独立的内部审计稽核机构，配备相应的专业人员，负责组织实施内部审计稽核工作。（二）人员职责1.审计稽核机构负责人负责制定年度审计稽核工作计划，组织实施审计稽核项目，审核审计稽核报告，协调解决审计稽核工作中的重大问题。2.审计稽核人员按照审计稽核工作计划和程序，开展具体的审计稽核工作，收集审计稽核证据，编制审计稽核工作底稿，撰写审计稽核报告，提出审计稽核意见和建议。（三）人员资质要求审计稽核人员应具备以下条件：1.熟悉国家有关医保政策、法律法规和财务制度。2.具有审计、财务、医保等相关专业知识和技能。3.具备良好的职业道德和职业操守，坚持原则，廉洁奉公。三、审计稽核内容（一）医保基金财务审计1.基金收支情况审计审查医保基金收入是否足额、及时入账，有无截留、挪用等问题；基金支出是否合规，有无超范围、超标准支出，以及虚报冒领等情况。2.基金账户管理审计检查医保基金账户设置是否合规，资金存储是否安全，有无违规开设账户、公款私存等问题。3.财务核算审计审核医保基金财务核算是否准确、规范，会计凭证、账簿、报表等是否真实、完整。（二）医保政策执行情况审计1.参保政策执行审计检查医保参保登记、缴费等政策是否落实到位，有无应保未保、少报漏报参保人数等问题。2.待遇支付政策执行审计审查医保待遇审核、支付流程是否规范，待遇标准是否准确执行，有无违规提高或降低待遇标准等情况。3.医保目录执行审计监督医保药品、诊疗项目、医疗服务设施等目录的执行情况，有无超目录范围支付费用等问题。（三）医保经办机构内部控制审计1.制度建设审计检查医保经办机构内部控制制度是否健全，是否涵盖业务流程、财务管理、信息系统等各个环节。2.流程控制审计审查医保经办业务流程是否合理，关键环节是否设置有效的控制措施，有无流程漏洞和风险隐患。3.岗位设置与人员管理审计评估医保经办机构岗位设置是否合理，人员配备是否符合要求，有无不相容岗位未分离等问题。（四）定点医药机构医保服务审计1.服务协议执行情况审计检查定点医药机构是否严格履行医保服务协议，有无违反协议规定的行为，如分解住院、挂床住院、不合理诊疗等。2.医疗费用合理性审计审查定点医药机构医疗费用的真实性、合理性，有无虚增费用、过度医疗等问题。3.医保基金使用合规性审计监督定点医药机构医保基金使用是否合规，有无套取、骗取医保基金等违法违规行为。四、审计稽核程序（一）审计稽核准备1.制定审计稽核计划根据医保局工作重点和实际情况，确定年度审计稽核项目，明确审计稽核目标、范围、内容、时间安排等。2.成立审计稽核组根据审计稽核项目的需要，选派具有相应专业知识和经验的人员组成审计稽核组，并指定审计稽核组组长。3.收集审计稽核资料向被审计稽核对象发出审计稽核通知书，要求其提供与审计稽核事项有关的文件、资料、财务账目等，并做好相关准备工作。（二）审计稽核实施1.进驻被审计稽核单位审计稽核组按照审计稽核通知书确定的时间进驻被审计稽核单位，召开见面会，介绍审计稽核目的、范围、程序等，听取被审计稽核单位情况介绍。2.开展审计稽核工作通过审查会计凭证、账簿、报表，查阅文件资料，实地走访，调查询问，数据分析等方法，收集审计稽核证据，对审计稽核事项进行详细审查。3.编制审计稽核工作底稿审计稽核人员对审计稽核过程中发现的问题和取得的证据进行详细记录，编制审计稽核工作底稿，确保审计稽核工作底稿真实、完整、准确。（三）审计稽核报告1.撰写审计稽核报告审计稽核组根据审计稽核工作底稿，对审计稽核情况进行综合分析，撰写审计稽核报告，报告应包括审计稽核概况、审计稽核发现的问题、审计稽核意见和建议等内容。2.征求意见审计稽核报告初稿形成后，征求被审计稽核对象的意见。被审计稽核对象应在规定时间内反馈意见，审计稽核组对反馈意见进行认真研究，对审计稽核报告进行修改完善。3.提交审计稽核报告审计稽核组将经修改完善的审计稽核报告提交给医保局内部审计稽核机构负责人，审核后报医保局领导审批。（四）审计稽核结果处理1.下达审计稽核意见书医保局根据审计稽核报告，向被审计稽核对象下达审计稽核意见书，要求其针对审计稽核发现的问题进行整改，并在规定时间内提交整改报告。2.跟踪整改情况审计稽核机构对被审计稽核对象的整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位，问题得到有效解决。3.结果运用将审计稽核结果作为医保局内部考核、评价、决策的重要依据，对审计稽核发现的重大问题，依法依规追究相关人员的责任。五、审计稽核工作保障（一）信息化建设利用现代信息技术手段，建立医保基金审计稽核信息系统，实现对医保基金数据的实时监控、分析和预警，提高审计稽核工作效率和准确性。（二）培训与交流加强对审计稽核人员的培训，定期组织业务培训和学习交流活动，