急性呼吸窘迫综合征与肺水肿所致急性呼吸衰竭总结2026

急性呼吸窘迫综合征与肺水肿所致急性呼吸衰竭总结20261.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的定义为：在肺直接或间接损伤的背伤后共同的病理终末状态，几乎必然引发低氧性呼吸衰竭，需依靠机械4.研究证实，采用小潮气量、低平台压、低驱动压的最稳定地改善患者预后；限制性液体管理策略与俯卧位通气也展现出良好疗效；而神经肌肉阻滞、糖皮质激素等其他干预措施的疗效则存在争6.超声是便捷的床旁评估工具，可辅助ARDS的诊断，其在ARDS患急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的定义为：在肺直接或间接损伤的背景后共同的病理终末状态，几乎必然引发低氧性呼吸衰竭，需依靠机械通尽管肺保护性机械通气策略已被证实可有效降低死亡率，且学界仍在持病仍是重症监护室(ICU)内导致患者发病与死亡的主要原因之一。幸运的是，目前已有大量关于ARDS发病机制的研究成果，学界进一步证实ARDS是一种异质性综合征，其1.ARDS最早于1967年由阿什博(Ashbaugh)和佩蒂(Petty)报道，早期定义较为主观，直至1994年欧美共识会议(AECC)才确立了统损伤起病时间的判定标准模糊、胸片判读的观察者间一致性差、呼气末正压(PEEP)会影响动脉氧分压/吸入氧浓度比值(氧合指数，P/F比为解决上述问题，2012年柏林定义正式发布。目前ARDS的诊断标准为：氧合指数下降(P/F比值<300)、胸片提示双侧肺泡浸润影、高通透性肺水肿(后者需通过心功能正常的证据证“急性肺损伤(ALI)”这一术语已从定义中删除，取而代之的是轻、根据柏林定义，依据低氧血症程度将ARDS分为三级：轻度(P/F比值300~201)、中度(200~101)、重度(<100)。分型所用的P/F比值需在PEEP≤5cmH₂O的条件下测定。柏林定义发布前的多项研究认为，氧合指标对预后的预测价值有限，但尽管ARDS低氧血症的成因是多因素的，但氧合状态是ICU中最易监测的“肺损伤”指标，因此是诊断标准的核心组成部分。将P/F比值<300作为诊断阈值，可早期识别ARDS患者，从而在病情进展至中重<18mmHg(若有监测数据),或无左心房高压的临床证据。但专家组也认识到，ARDS可与心力衰竭合并存在，因此新版共识更明确地将ARDS定义为：一种由炎症与通透性增系列临床、影像与生理学异常，该异常无法完全由左心房或肺毛细血管尽管现行ARDS定义已尽可能完善，但仍存的病因(即肺泡损伤),也无法直接证实肺通透性增高。遗憾的是，目同时，由于患者确诊时病情多危重，无法耐受肺活检，病理学结果作为ARDS的临床诊断金标准。受上述局限影响，与肺活检/尸检的病理金标准相比，现行临床诊断标组织病理学尽管ARDS的病因多样，但其组织病理学表弥漫性肺泡损伤(DAD)。DAD是一个连续的病理变化过程，按时间顺序可分为渗出期、增生期、状首发、肺力学异常显现，通常持续发病后第1周。该期特征为：上皮与内皮细胞坏死、中性粒渗出物浓缩形成致密的富含蛋白的透明膜，经伊红染色呈强阳性，覆盖于肺泡与肺泡管表面(图163.1A)。成纤维细胞与肌成纤维细胞增殖。此阶段常可见鳞状上皮化生与肉芽组织阻塞肺泡管，与机化性肺炎表现相似(图163.1B)。纤维化期传统上被认为是病程持续2~3周后的晚期修复阶段，但研究显示：ARDS发病后24小时内即可出现纤维化反应增强，部分患者发病由于纤维化期与增生期重叠显著,二者常合称为纤维增生期；且有证据影像学表现最新的柏林定义保留了AECC标准中双侧肺泡浸润影(符合肺水肿)的要求，同时纳入胸部CT的影像学诊断依据。因此，新版诊断标准进一步要求：双侧肺泡浸润在CT应用前，临床普遍认为ARDS的肺水肿为弥漫性病变；但CT证璃影、实变区交错存在，实变多位于肺重力依赖区(图163.2B、C)。即便如此，正电子发射断层显像(PET)的细胞代谢显像研究证实：即水压性肺水肿，但该方法尚未应用于临床。近年来，床旁胸部+心脏超作规范，可参阅本章末尾“超声在ARDS诊断与管理中的应用”及第11章肺超声技术。流行病学美国国立卫生研究院(NIH)最早预估美国年发病率为75例/10万人，后续研究则报告为1.3~22例/10万人·年(因研究人群不同而异)。美国国立心肺血液研究所(NHLBI)支持的ARDS前瞻性研究，得出保守预估为64.2例/10万人·年；华盛顿州金县最新的大规模前瞻性队列研究，预估年发病率为78.9例/10万人·年，与ARDS网络、NIH的早期预估一致，带来了巨大的经济压力：美国ICU费用占住院总费用的13%,其中近1/3用于需机械通气的患者。2019年末至2020年冬，新冠疫情导ARDS的起病通常迅速，中位起病时间为损伤后1~2天：脓毒症所致ARDS患者中，超半数在24小时内起病；创伤所致者约1/3在24小时内起病；超过90%的患者在致病因素暴露后5天内发病。ARDS的已知病因与危险因素已明确(表163.1),分为肺直接损伤与其他ARDS危险因素包括：酗酒史、近期化疗、复苏与抗菌药物治疗延迟、吸烟、输血制品(尤其是新鲜冰冻血浆与血小板)。表163.1与ARDS发生相关的临床疾病，按肺直接/间接损伤的常见血浆制品(及全血)输注、急性胰腺炎、药物过量、心肺转流、其他手术损伤可初始仅累及上皮(如误吸),或仅累及内皮(如脓毒症所致的多数间接ARDS);但确诊时，上皮与内皮通常均出现损伤。该损伤必然导致血浆蛋白渗漏至肺泡腔，进而激活促凝与促炎通路，形者的尸检不仅可见广泛DAD,还常伴肺微血管内广泛血栓形成。观察性研究证实，新冠患者的静脉与动脉血栓发生率极高，血栓形成与肺泡上皮损伤在ARDS发病中至关重要：晚期糖基化终末产物受体(RAGE)是上皮损伤的经典标志物，高表达于肺泡上皮细胞，在ARDS患者的水肿液与血浆中浓度显著升高。事实上，血浆RAGE水平升高，在两项大型脓毒症患者队列中均与肺泡腔，引发分流率增加、肺泡表面张力升高、肺泡更易塌陷。ARDS患者的机械通气时间越短、死亡率越低。在肺泡-毛细血管界面的另一侧，内皮损伤导致通透性增高、炎症分子ARDS患者普遍存在微血管通透性增高，但这更多源于完整内皮的功能异常/激活，而非细胞溶解或坏死。脓毒症、菌血症等可激活内皮细胞，释放血管性血友病因子(vWF),上调选择素、细胞间黏附分子-1(ICAM-1)的表达，促进中性粒细胞内皮激活在ARDS中的核心作用，可由以下发现证实：血浆vWF水平相关。另一种内皮激活标志物血管生成素2(Ang-2在多种损伤刺激下由内皮细胞释放，可导致血管通透性增高、循中性粒细胞在ARDS发病中的作用已被学界公认多年：尽管中性粒细胞并非ARDS发病的必需条件(中性粒细胞减少症患者仍可发生ARDS),但中性粒细胞减少恢复后、给予粒细胞集落刺激因子动物实验证实，血小板与中性粒细胞在内皮黏附过程中存在复杂的相互作用；血小板耗竭、抗血小板药物干预，均可减轻中性粒细胞募集与这一发现推动了抗血小板药物用于ARDS高危患者的预防/治疗研究，降低ARDS发病风险。活化的白细胞与内皮细胞，还会导致血管内与血管外凝血功能紊乱。ARDS中，促凝活性增强、纤溶功能受损所致的肺泡内纤维蛋白沉积已被明确证实。急性肺损伤(ALI)的发病还涉及诸多其他通路，受限于章节篇幅，不再逐一详述。病理生理学由于肺血管外水量增加(即肺水肿),ALI的生理学异常必然表现为：顽固性低氧血症、呼吸系统顺应性下降、肺泡易塌陷。肺泡水肿液与蛋白积聚，导致血液流经充盈液体或因表面张力增高而塌陷的肺泡，形成生理性分流。正常情况下，缺氧性血管收缩可通过分流血流远离通气不良的肺区域，实现通气/血流匹配；但在ARDS病变肺区，该反射严重受损，导致血流异常流向通气不良区域。通气良好的肺区出现血管收缩增强、散在微血栓，则因血流减少形成无效腔通气(无效通气)。上述异常共同导致顽固性低氧血症与分钟通气量需求增加，这也是ICU中ARDS患者管理极具挑战性的核心原因。ARDS患者的平均肺血管阻力通常升高，原因是血管收缩、血栓阻塞导致血管床总管腔直径减小，进而引发肺动脉高压，改变右心室负荷与功能，是患者死亡率升高的独立预测因素。尽管肺动脉高压理论上可能加重肺水肿、导致右心负荷增加，但目前尚不清楚其是直接导致死亡，还是仅为病情严重程度的标志物。ARDS的力学特征主要表现为呼吸系统顺应性下降，核心原因是肺顺应性降低(尤其是肺炎等直接肺损伤所致ARDS);但创伤、腹膜炎等情况下，胸壁与腹腔的影响也十分显著。肺顺应性下降，源于残存通气肺组织的固有弹性特性改变，以及肺泡充盈、塌陷导致静息肺容积减少。通气肺组织弹性增高，由间质水肿导致组织硬度增加、肺泡表面张力增而表面张力增高，源于肺泡内液量增加、表面活性物质功能下降。表面活性物质功能丧失，被认为与血浆蛋白、胆固醇对表面活性物质的抑制性结合，以及肺泡细胞分泌功能性表面活性物质减少有关。此外，机械通气本身的生物力学作用，也会改变表面活性物质的结构与ARDS患者静息肺容积降低，源于肺泡持续充盈液体或塌陷，即俗称的布至顺应性更好的通气肺区**,这也是机械通气导致残存机械通气力学、氧输送的支持性通气模式，是ARDS管理的核心目标。20世纪60年代末前，气管插管与正压机械通气主要用于全麻患者的支持治疗；同期研究者发现，大潮气量可减少其中规模最大的多中心随机试验(ARDS网络研究)证实：与12mL/kg潮气量、平台压<50cmH₂O组(死亡率39.8%)相比，6mL/kg预计理想体重潮气量、平台压≤30cmH₂O组的死亡率显著更低(31.0%)。该里程碑式研究后，有争议认为“人为设定的大潮气量”是试验获益的研究发表前后，临床实践中普遍使用远超10mL/kg的潮气量，该假设即便多年后，巴尔的摩4家医院的临床实践仍存在显著差异：潮气量每增加1mL/kg,患者死亡率相对升高18%,差异具有统计学意义。标平台压<30cmH₂O。进一步研究证实，小潮气量的获益不仅限于平台压<30cmH₂O,将平台压控制在远低于30cmH₂O的水平，还能由于以总体重计算潮气量是导致ARDS患者小男性理想体重(kg)计算公式：50+0.91×(身高cm-152.4);女性理想体重(kg)计算公式：45.5+0.91×(身高cm-152.4)。通气量降低、动脉血二氧化碳分压(PaCO₂)升高，以实现目标小潮多项动物实验证实，高碳酸性酸中毒(HCA)具有保护作用，且该作用会被碳酸氢钠缓冲所消除；但也有研究提示对ARDS网络研究的二次分析显示，12mL/kg潮气量组中，高碳酸性酸中毒可降低28天死亡率，但6mL/kg组未观察到类似获益，这提示基于上述获益，且担心碳酸氢钠输注可能加子a(TNF-a)受体水平越高，死亡率越高、无器官衰竭天数越少；而小潮气量策略与可溶性TNF-a受体I水平降低相关。血浆白细胞介素(IL)-6、8、10水平升高也与死亡率增加相关，潮气量策略可使入组后第3天的IL-6、IL-8水平更显著下降。目前，尚无针对未确诊ARDS患者(脓毒症除外)的明确指南，但越来越多的临床证据表明：小潮气量策略可预防高危患者进展为ARDS,且尽管数据提示潮气量低于6mL/kg可进一步降低VILI风险，但该做法值得注意的是，在ARDS网络的原始研究中，小潮气量组初始目标为6mL/kg,但为维持平台压<30cmH₂O,潮气量常需下调至4mL/kg。肺保护性通气策略中，潮气量与平台压的重要作用已被认可超过20年；近期一项纳入3500余名ARDS大型多中心试验患者的数据分析，证实了驱动压(△P)作为另一可调控参数的重要意义。驱动压反映受损肺的两个核心指标：功能性肺容积与呼吸系统顺应性的对于无自主呼吸的患者，驱动压可通过呼吸压=平台压-呼气末正压(PEEP)。且只有当潮气量、平台压降低或PEEP调整最终降低了驱动压时，才与驱动压<15cmH₂O的患者，死亡风险显著低于驱动压>15cmH₂该发现促使众多临床医师在调整ARDS机械通气参数后监测驱动压，在遵循肺保护策略的同时，将驱动压目标设定为<15cmH₂O。肺复张ARDS的生理学异常可通过肺复张手法(RM)部分逆转：该手法通过肺开放通气研究(LOVS)组的试验显示，联合肺复张与高PEEP的“肺开放”策略可降低严重低氧血症发生率、减少挽救性治疗需求，但未降一项纳入40项试验(含LOVS研究及另外3项随机对照试验)的荟萃分析显示：总体而言，接受肺复张手法的ARD多项研究证实，PEEP可预防或延缓肺泡萎陷、减轻VILI。但一项多中心随机试验提出质疑：在ARDS小潮气量通气中，该试验中，高PEEP水平随吸入氧浓度(FiO₂)阶梯式递增，未降低死亡率或无呼吸机天数；但该研究可能存在样本量不足的问题，争议持肺可复张性即设定PEEP,会抵消其潜在获益。另一项来自呼气压力(ExPress)研体化设定，以维持平台压28~30cmH₂O为目标。趋势。此后多项事后分析与荟萃分析一致提示：高PEEP对中重度ARDS患者获益更显著,对轻度ARDS患者获益有限甚至可能有害。布里尔(Briel)团队的大型荟萃分析显示：高PEEP可使中重度ARDS患者的院内死亡风险相对降低10%,但轻度ARDS患者使用高2013年考克兰综述同样显示：普遍应用高PEEP无获益，但亚组分析支持布里尔的结论——高PEEP更适用于中重度ARDS。对LOVS与ExPress试验的二次分析发现：随机化后PEEP升高的患者中，氧合对PEEP呈阳性反应(P/F比值升高≥25mmHg)与更低对PEEP的反应，可更好预测高PEEP的获益人群。另有学者最初证实：通过测量食管压将PEEP直接靶向跨肺压，是更安但一项纳入中重度ARDS患者的大型多中心随机对照试验显示：天数。气道压力释放通气(APRV)气道压力释放通气(APRV)是一种通气模式：通过持续高气道压、保留自主呼吸实现最大化肺复张，仅短暂“压力释放”完成通气，最大赖自主呼吸，自主呼吸产生的区域性跨肺压差但患者在Phigh基础上自主呼吸时，仍可能出现肺过度膨胀；且APRV过程中仍可出现大幅跨肺压波动、大潮气量呼气，理论上仍可诱发VILI。目前APRV治疗ARDS的临床证据，主要来自外科与创伤人群。最早一项对比APRV与同步间歇指令通气(SIMV)的随机试验显示生2010年一项针对成年创伤患者的随机对照试验，对比APRV与常规小此后一项单中心随机对照试验(138例内科ICUARDS患者),对比早期应用APRV(侵入性通气48小时内)与常规小潮气量通气：APRV组无呼吸机天数更多、拔管成功率更高、气管切开需求更低；死综合上述结果，多数专家认为：现有证据不足以支持APRV常规用于目前一项中等规模多中心随机对照试验(NCT04221737)对比早期APRV与小潮气量策略，其结果将进一步明确APRV在高频振荡通气(HFOV)(潮气量≤无效腔气量)理论上是ARDS理想早期成人ARDSHFOV研究结果不一，荟萃分析提示：与常规机械通此后两项大型多中心随机试验，对比中重度成人ARDS患者接受无创通气(NIV)与压力支持通气等部分支持性有创通气模式，允许患血流动力学更稳定、通气/血流(V/Q)匹配更优。部分辅助通气模式可有效减轻呼吸做功，同时改善重力依赖区肺的通气多项研究证实，NIV可有效降低低氧性呼吸衰竭患者的气管插管率(尤其心源性肺水肿患者);但ARDS患者NIV失败率极高。此外，NIV失败与低氧性呼吸衰竭患者高死亡率(最高64%)相关，因此众多专家提醒：ARDS患者应用NIV需极度谨慎。一项随机试验对比NIV、常规鼻导管与高流量鼻导管性低氧性呼吸衰竭患者NIV失败率高。结果显示：高流量鼻导管组患者舒适度更高；该组插管率(38%)降低，仅在P/F比值<200mmHg的患者中达到统计学差异。与高流量鼻导管组相比，NIV组死亡风险比为2.50,常规鼻导管组为尽管该研究为初步结果，但提示高流量鼻导管是安全的、可避免插管的氧疗方式，长期预后安全性优于NIV。CESAR试验是首个成人重症ARDSECMO大型随机对照试验：与转诊医院常规治疗组相比，转入ECMO中心评估的患者，6个月无残疾但该研究存在局限：转入专科中心的患者仅76%接受ECMO;常规治疗组仅70%按方案实施小潮气量通气(ECMO组为93%)。部分学者认为，该获益源于ECMO中心更严格执行小潮气量方案与ARDS最佳支持治疗，而非ECMO本身。CESAR试验后，国际多中心EOLIA试验将近250例极重度ARDS患者，随机分为早期静脉-静脉ECMO支持组与常规小潮气量通气组；常规组难治性低氧血症患者可交叉至ECMO组。结果：ECMO组死亡率35%,常规组46%,差异无统计学意义(P=0.09)。常规组28%的患者因难治性低氧血症符合交叉标准，该亚组死亡率极高(57%)。ECMO组出血、凝血功能障碍发生率显著高于常综合上述结果，尚无充足证据支持重症ARDS早期启动ECMO,但推俯卧位通气早在20世纪70年代中期，研究即证实俯卧位可改善低氧性呼吸衰竭其潜在机制：复张并改善原重力依赖区(背侧)肺的通气；通过重新分布血流至新依赖区(通气更好的肺区),优化V/Q匹配。与早期推测相反，俯卧位对正常或受损肺的区域但可通过胸壁力学区域性改变、减轻心脏与纵隔尽管存在上述生理学获益，早期所有临床试此后，重度ARDS俯卧位通气(PROSEVA)研究组完成多中心随机试验：P/F比值<150的重度ARDS患者，俯卧位通气可显著降低死亡试验方案：每日连续俯卧位16小时，至少持续28天，联合6mL/kg理想体重潮气量、平台压<30cmH₂O。结果：28天死亡风险比0.39,90天死亡风险比0.44,俯卧位组显著后续荟萃分析整合上述及其他试验数据(含轻症患者)显示：潮气量<8mL/kg理想体重时，俯卧位通气显著获益；潮气量>8mL/kg时无获这提示：联合小潮气量策略时，俯卧位的获益可扩展至非最重但鉴于俯卧位通气并发症发生率较高，专家共识：俯卧位仅用于重度低2019年12月起，新冠疫情导致重症ARDS患者数量激增，全球俯卧一项单中心队列研究对比62例接受俯卧位的新冠重症ARDS患者，与199例符合指征但未俯卧的对照组：俯卧位组死亡风险显著降低(HR0.61,95%CI0.46-0.80),氧饱疫情还推动了清醒非插管新冠ARDS患者自主俯卧位的研究。维持俯卧位≥3小时，恢复仰卧位1小时后，50%患者氧合改善持续存有创/无创通气需求的影响(NCTO4363463、NCTO4358939);另有研究探索俯卧位的时机、时长，及与ECMO联合应用的策略。肺水肿是ARDS的核心特征，理论上应维持患者液体负平衡(相对“干燥”)。但多器官功能障碍综合征(MODS)是ARDS死亡的性液体管理试验显示：两组60天死亡率无差异。但限制性液体组7天累计液体平衡更低、肺功能改善、机械通气时间缩研究因多项排除标准(含肾衰竭、心力衰竭),外推性受限；且所有患者入组前，平均可接受43小时的开放性液体复苏(临床必要时),入组时多数血流动力学已优化。近期一项回顾性队列研究，纳入两家大型医疗中心200余例中重度两组液体超负荷均常见(15%~25%),利尿剂组略低但无统计学差异；证据支持：液体正平衡与ARDS发病相关、血管外肺水增加2.PA导管能提供独特的液体平衡信息，显著改变临床决策；ARDS网络液体管理试验提示：PA导管指导的治疗，与单纯中心静脉压(CVP)指导相比，未改善ARDS患者生存率；但CVP指导治疗的证据同样有限。事实上，CVP是评估心脏前负荷、液体反应性的不可靠指标。随着床旁超声在重症医学中的普及，多项无创床旁指标用于预测复苏时的液体反应性，旨在避免ARDS高危患者过度复苏。目前多种技术用于指导复苏、避免液体超负荷，包括但不限于：超声测量每搏量变异、下腔静脉塌陷率、外周脉压变异、被动抬腿试验上述指标预测液体反应性的灵敏度与特异度均较高。这些技术能否整合入管理策略、持续改善以患者为中心的预后，仍有待药物干预与其他疾病一样，临床医师始终期待新型药物能打断ARDS发病机制、恢复生理稳态，降低疾病严重程度与并发症。ARDS药物干预领域已被全面探索：动物实验常获阳性结果，临床研究偶可轻度改善肺功能与氧合，但极少转化为预后获益。糖皮质激素甲泼尼龙组无呼吸机天数更多、氧合改善，但60天死亡率未降低；且发病14天后启动激素治疗，会增加神经肌肉无力风险，60天与180天死亡率更高，提示晚期ARDS使用激素存在严重风险。早期ARDS激素研究未显示获益，后续多项糖皮质激素对ARDS死亡2007年一项小型研究显示激素可降低ICU死亡率，但受限于样本量与DEXA-ARDS试验(多中心随机试验，277例中重度ARDS患者),因入组缓慢提前终止，但结果显示：地塞米死亡率更低，不良事件未增加。最新的RECOVERY试验(大型多中心试验，新冠住院患者多种治疗研究),设置地塞米松vs安慰剂组：纳入6400余例患者，不要求确诊ARDS或低氧性呼吸衰竭；结果：地塞米松组死亡率更低(HR0.83,95%CI0.75-0.93);亚组分析显示：需机械通气或任何氧疗支持的患者获益，无需氧疗者无获益。该亚组结果被解读为：地塞米松的获益源于阻止肺损伤进展(新冠最严重的并发症)。结合DEXA-ARDS试验与早期小型研究，早期ARDS的糖皮质激素治疗重新被重视。神经肌肉阻滞临床指南长期支持神经肌肉阻滞(NMB)用于改善人机同步、氧合与通气；研究证实NMB可改善ARDS患者氧合。NMB治疗ARDS的理论获益：减少自主呼吸导致的大潮气量吸气、用力呼气肺泡塌陷，从而减轻VILI。早期研究未明确NMB的获益，且担忧不良预后；法国ACURASYS研究组开展的多中心随机对照试验显示：重度ARDS患者早期NMB可显著降低死亡率。该研究证实：中重度ARDS(P/F<150mmHg)患者，发病48小时内给予顺阿曲库胺NMB48小时，可显著降低28天与90天死亡率，后续纳入3项试验(含ACURASYS)的荟萃分析显示：成人ARDS短期NMB(顺阿曲库胺输注48小时)可降低院内死亡率，且不增加重症但3项试验均来自同一研究团队，因此专家提醒：不可将NMB推广至所有ARDS患者。为进一步解决争议，PETAL网络开展ROSE试验(大型多中心试验，1000余例中重度ARDS患者):与ACURASYS结果相反，早期顺阿曲库胺NMB48小时，未改善死1.ROSE试验采用更高PEEP策略，中重度ARDS患者两组死亡率均降低，抵消了NMB的获益；2.对照组镇静目标低于ACURASYS试验3.ACURASYS试验俯卧位使用率高于ROSE试验，提示NMB的获益可能在联合俯卧位时更显著。肺血管扩张剂鉴于ARDS存在严重内皮损伤、生理性分流、常见肺动脉高压，肺血管扩张剂被广泛研究，核心为吸入一氧化氮(iNO)。遗憾的是，尽管多项临床试验证实iNO可改善区域性血管扩张与氧合，但未持续降低死亡率；且存在剂量依赖性高铁血红蛋白血症、低血压、反跳性肺动脉高压、肾功能损伤等不良反应。基于上述结果，iNO不推荐常规用于ARDS治疗，仅部分中心作为挽救性治疗极少使用。吸入前列环素可选择