2023版产后出血预防与处理指南解读学习培训课件

2023版产后出血预防与处理指南解读主讲人:单击此处添加副标题2023版产后出血预防与处理指南解读2025年月日2025年月日01产后出血的定义及病因分析产后出血的评估及监测03产后出血的处理04产后出血的总结01单击添加目录项标题03单击添加目录项标题02单击添加目录项标题04单击添加目录项标题目录添加章节标题01单击此处添加章节副标题孕产妇死因分布猝死6.06%羊水栓塞6.06%病9.09%产后出血

45.45%•

2023年前三

季度，

主要死因为：

产科

出血（45.45%)

、

妊娠期高血压疾病(9.09%)

、

重症肺炎(9.09%)

、

羊水栓

塞(6.06%%)

、

血液系统疾病(6.06%)、

脑部疾病(6.06%）

、

猝死(6.06%)•可避免死亡占48.48%，

可避免死因中

产科出血占比75%.血液系统疾病

6.06%脑部疾病

6.06%重症肺炎

9.09%妊娠期高血压疾全省孕产妇安全形式•

胎儿娩出后24

h内

，

阴道分娩者出血量≥500ml；•

剖宫产分娩者出血量≥1000ml;•

严重产后出血是指胎儿娩出后24

h内出血量≥

1000ml，•

难治性产后出血是指经宫缩剂、

持续性子宫按摩或按压等保守措

施无法止血

，

需要外科手术、

介入治疗甚至切除子宫的严重产后

出血。产后出血（postpartumhemorrhage，PPH）重症产后出血产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。出血速度也是反映病情轻重的重要指标。•重症产后出血情况包括：•

出血速度>150

ml/min;•3

h内出血量超过总血容量的50%；•24h内出血量超过全身总血容量。子宫收缩乏力：全身因素、产科因素、子宫因素、药物因素•

胎盘娩出后子宫松软、

轮廓不清

，

出血多为间歇性

，量时多时少

，色暗红

，有凝血块。•

胎儿娩出后

，

阴道出血呈持续性

，鲜红色

，

与子宫收缩关系不密切，

与裂伤程度有关。

胎盘因素：胎盘滞留、胎盘植入、胎盘部分残留凝血功能障碍：血液系统合并症、胎盘早剥、死胎、羊水栓塞等致DIC•

胎儿娩出后阴道持续流血

，且血液不凝

，全身多部位出血、

瘀斑。•

胎儿娩出后数分钟出现阴道流血

，色暗红间歇性

，有凝血块

，

多伴有宫缩乏力。软产道裂伤：产钳助产、臀牵引等阴道助产、巨大儿、急产、软产道组织弹性差常见病因及临床表现出血性质临床表现分类血颜色早期出血量子宫收

缩强度出血量与生命

体征

前驱症状低血压低氧血

症DIC昏迷或

抽搐羊水栓塞暗红早期少

，

无凝血块较早出现产后出血暗红/鲜红早期量

多较晚出现不成正

比强/弱成正比有弱无羊水栓塞与产后出血的鉴别产后出血的评估及监测02单击此处添加章节副标题•子宫手术史

，包括剖宫产／子宫肌瘤手术•妊娠并发症；

子痫前期

高危因素评估-子宫收缩乏力子宫收缩功能异常•多产次、

急产•产程异常

子宫结构异常•

平滑肌瘤•

前置胎盘子宫过度伸展•

羊水过多•

多胎羊膜腔感染•

发热•

胎膜早破•

子宫畸形•

巨大儿评估监测血液病肝脏疾病妊娠相关：

妊高症胎盘早剥胎盘因素软产道损伤•多次刮宫史•前次子宫手术史•多产•超声提示胎盘异常•分娩时部分胎盘残留•子宫破裂：前次子宫手术史

•子宫内翻：多产

，

急产

·

,

宫颈、

阴道、会阴撕裂：巨大胎儿

，

阴道助产高危因素评估死胎严重感染凝血功能障碍•基础疾病：产时评估监测121314出血量的估测

称重法容积法面积法休克指数法其他生命体征监测：

BP、

P、

R、

SPO2加强产后2-4小时的观察记录产后评估辅助检查产后评估监测•失血量的绝对值会对不同体重者意义不同

，

最好能计算失血量占总血容量的百分数。

•妊娠末期总血容量（L）

的简易计算方法：>非孕期体重（Kg）

×7%

×（

1+40%）

>非孕体重（Kg）

×10%

9、产后出血量估测注意：避免羊水流到敷料上

，影响准确计量失血量(ml)=（胎儿娩出后接血敷料湿重g－接血前敷料干重g）

/1

.05(血液比重g/ml)称重法产后出血量估测称重法或容积法

，是理论上最准确评估产后出血量的方法

，应作为首选方法

，

但由于往往无法完全收集产后出血而导致估计不准确

，

尤其是低估可能导致严

重后果。用产后接血容器收集血液后

，放入量杯测量失血量。容积法产后出血量估测常用出血量估计•一块湿透的纱布块=

10ml•

一块整个湿透的产褥垫=800ml•

一块湿透的卫生巾=70ml•

部分浸湿的卫生巾=50ml•

手术台上布巾滴血=

1000ml•

一块湿透的小纱垫垫巾=40ml•

一块湿透的大纱垫=80ml•

1/2大纱垫=50ml•

拳头大小的凝血块=60ml注意：产后出血技术小组提出；临床估计和目测法比实际失血量低估-5%。血湿面积按10cm×10cm＝10ml面积法产后出血量估测休克指数估计失血量（ml）估计失血量占血容量的比例（%）<0.9<500<201.01000201.5150030≥2.0≥2500≥50SI法强调重点关注产妇的生命体征

，

尤其是在称重法或容积法不能准确估计

出血量的情况下

，

SI法能够作为判断出血严重程度的重要指标

，

SI＞0

.9时输血率及死亡率将增加。休克指数＝脉率/收缩压休克指数法shockindex,SI产后出血量估测失血的分级（以体重70kg为例）产后出血量估测红细胞：下降1.0×1012

/L→

HGB下降30-40g/L（

1500ml）红细胞压积（HCT）

：下降3%约失血500ml中心静脉压（CVP）

：CVP<6cmH2O血容量严重不足CVP>15cm

H2O水潴留DIC指标：

PT延长

，APTT延长

，纤维蛋白原下降

，

D－二聚体↑超声检查：

了解宫腔内积血、胎盘残留和子宫旁有无血肿等情况血红蛋白：每下降10g/L

，约失血400-500ml其他方法产后出血量估测产后出血的处理03单击此处添加章节副标题>

产时做好充分准备——有组织有预案>

产后出血发生后——积极有序而不乱>

产前识别高危因素——做好预防产后出血抢救关键针对出血原因

，

迅速止血补充血容量

，纠正失血性休克

人预警期→一级急救方案处理期→二级急救方案危重期→三级急救方案预防感染；纠正贫血

8处理流程处理原则产后出血的处理1.病因治疗(4T)：①宫缩乏力-肌力（Tone）②胎盘原因-组织（Tissue）③软产道损伤-创伤（Trauma）④凝血功能障碍-凝血酶（Thrombin）2.抗休克治疗1.迅速建立两条通畅的静脉通道2.吸氧3.监测生命体征及尿量4.向上级医护人员呼救5.交叉配血6.积极寻求出血原因并进行处理1.麻醉科协助治疗2.重症监护室进行监护抢救3.血液科医师协助抢救4.多学科会诊，团结协助、

浴“血”奋战(二)处理线：产后2h内出血量达500-1500ml(一)预警线：产后2h内出血量＞400ml(三)危重线：出血量＞1500ml一级急救处理三级急救处理二级急救处理产后出血的处理④

米索前列醇

b4.手术治疗:①

宫腔填塞术⑤其他：

卡前列甲酯以及麦角新碱

3.止血药物：

抗纤溶药物：

氨甲环酸

，

1次

1.00g静滴或静注

，

1日用量为0.75-2.00g。

加强宫缩是最迅速有效的止血方法

，方法：1.按摩子宫2.应用宫缩剂：宫收缩乏力性

出血的处理①

缩宫素②

卡贝缩宫素③

卡前列素氨丁三醇④经导管动脉栓塞术（TAE）⑤

子宫切除术③盆腔血管结扎术②子宫压迫缝合术产后出血的处理药物剂量用法注意事项缩宫素(Oxytocin)静脉：

10～40U/L生理盐水或乳酸林格氏液IM：

10U持续性避免未稀释者快速静脉给药，

可致低血压

，

面色潮红

，恶

心

，胸痛

，心肌缺血等麦角新碱(Methergine)IM：

0.2mg每2~4h高血压者禁用欣母沛（Hemabate）IM：

0.25mg每5~90min,最

多8次哮喘禁用；

心、

肝、

肾疾病

患者慎用；

可有腹泻、

发热、

心动过速地诺前列酮（prostin

E2）栓剂：

阴道或直肠20mg针剂：

0.5～1mg宫体注射或点滴每2h低血压禁用；

常见发热等反

应

，

需冷藏

，

用时解冻米索(Cytotec,PGE1)直肠：

800～1000ug*第三产程预防性使用宫缩剂能有效减少40%产后出血宫缩乏力的产后出血一线治疗药物双手压迫按摩子宫法产后出血的处理-宫收缩乏力性出血宫腔球囊压迫产后出血的二线处理

-

宫收缩乏力性出血脱脂纱布.2-4米长、

5-6cm宽、4层厚的纱条

，一般宫腔填塞2-4根。用时

，在手术台上每根纱条之间用粗丝线缝合连接。.

甲硝唑或碘伏浸泡挤干后塞入。宫腔纱条填塞产后出血的处理

-宫收缩乏力性出血子宫动脉结扎术产后出血的处理-宫收缩乏力性出血子宫压迫缝合术产后出血的处理-宫收缩乏力性出血髂内动脉结扎术产后出血的处理

-宫收缩乏力性出血经导管动脉栓塞术*成功率85-90%产后出血的处理-宫收缩乏力性出血子宫次全切子宫全切子宫切除术产后出血的处理-宫收缩乏力性出血•胎盘已剥离→取出胎盘•胎盘粘连

，剥离胎盘→常规刮宫•如剥离有困难→忌强行剥离•检查胎盘是否完整→胎盘胎膜残留

，

应行钳刮或刮宫术•

可疑胎盘植入→出血多

，

切除子宫、

动脉栓塞→出血不多

，

保守期待、

动脉栓塞及MTX治疗•胎儿娩出后

，胎盘未娩出

，

阴道流血→检查阴道和宫腔胎盘剥离产后出血的处理-胎盘因素有控地牵拉胎盘人工剥离胎盘注意附着面正常附着胎盘穿透肌层和浆膜胎盘侵入到肌层胎盘粘连异常的子宫内胎盘植入位置.彻底止血

，按解剖层次逐层缝合裂伤

，

血肿切开、清理、

缝合

，准确的修补缝合可有效的止血。.在良好的照明下

，查明损伤部位

，注意有无多处损

伤

，缝合时尽量恢复原解剖关系

，

并应超过裂伤顶

端0.5cm缝合。.血肿应切开清除积血

，缝扎止血或碘伏纱条填塞血

肿压迫止血

，

24-48小时后取出

，

小血肿可密切观

察

，采用冷敷、

压迫等保守治疗。软产道损伤后腹膜血肿阴道壁裂伤阴道壁血肿宫颈裂伤会阴血肿

外阴血肿产后出血的处理–软产道损伤确诊后应迅速补充相应的凝血因子1.血小板

：产后出血尚未控制时

，若血小板计数低于（50-75）

×

109/L或血小板降低出现不可控制的渗血时使用

，治疗目标是维持血小板计数在50×

109/L

以上。2.新鲜冰冻血浆

：是新鲜抗凝全血于6-8h内分离血浆并快速冰冻

，几乎保存了血浆中所有的凝血因子、

血浆蛋白、

纤维蛋白原。

使用剂量10-15ml/Kg。3.冷沉淀

：输注冷沉淀主要是为纠正纤维蛋白原的缺乏

，如纤维蛋白原浓度高

于1.5g/L

，不必输注冷沉淀

，使用剂量0.1-0.15U/Kg。4.纤维蛋白原

：输注纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原0.25g/L

，

1次可输

入纤维蛋白原2-6g。补充凝血因子的主要目标：维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均＜1.5倍平均值

，

并维持纤维蛋白原水平在1g/L以上。纠正凝血功能产后出血的处理-凝血功能障碍2.针对出血原因行止血治疗的同时

，积极抢救休克3.建立有效静脉通道

，补充血容量4.给氧

，纠正酸中毒5.应用广谱抗生素预防感染纠正指标：1.收缩压>100mmHg2.脉搏<100bpm3.脉压差>30mmHg处理流程：1.正确估计出血量

，

判断休克程度出血性休克

的处理4.尿量>30ml/h产后出血的处理-休克的治疗在药物和手术治疗都无法有效止血且出血量较大并存在凝血功能障碍的情况下

，有条件的医院还可考虑使用重组活化Ⅶ因子（rFⅦa）

作为辅助治疗的方法。

应用剂量：

90

ug/kg

，

可在15-30min内重复给药3、

止血复苏及产科大量输血1、

悬浮红细胞

2U红细胞→

HGB

↑

10g/L

维持HGB>80g/L2、

凝血因子成分输血在治疗产后出血尤其是严重产后出血中起着非常重要的作用。

目的：增加血液的携氧能力和补充丢失的凝血因子。HGB>100g/L→不考虑输注红细胞HGB<70g/L→应输注红细胞

输血治疗产后出血的处理-输血治疗止血复苏及产科大量输血.止血复苏强调在大量输注红细胞时

，早期、积极的输注血浆和血小板以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果）

，而限制早期输入过多的液体来扩容（晶体液不超过2000ml

，胶体液不超过1500ml）

，允许在控制性低压的条件下进行复苏。.国内外常用推荐方案：红细胞：血浆：血小板

=1:1:1（10

U红细胞