白血病病人入院首次病程记录护理

白血病病人入院首次病程记录护理患者王某，女，35岁，主因“确诊白血病2月余，乏力加重3天，伴间断鼻出血”于2023年11月20日14:30由平车推入病房。患者2月前因“发热、乏力”就诊外院，查血常规示白细胞28.6×10⁹/L，血红蛋白72g/L，血小板45×10⁹/L，骨髓穿刺确诊急性髓系白血病（AMLM2），行IA方案（去甲氧柔红霉素10mgd13+阿糖胞苷100mg/m²d17）化疗1疗程，末次化疗时间2023年10月15日。化疗后骨髓抑制期血小板最低32×10⁹/L，予输注血小板2单位+重组人血小板生成素15000Uqd皮下注射，10月28日复查血小板升至85×10⁹/L后出院。近3天无诱因出现乏力加重，活动后气促，伴间断鼻出血（每日12次，每次按压510分钟可止），无牙龈出血、呕血、黑便，无发热、咳嗽，今为进一步治疗收入院。入院时评估：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤黏膜未见黄染，双下肢散在瘀点（直径0.20.5cm，压之不褪色），无融合；双侧鼻腔可见陈旧性血痂，右鼻腔前端黏膜可见0.2cm×0.2cm破损面，无活动性出血；口腔黏膜光滑，左侧颊黏膜可见1处0.3cm×0.3cm溃疡，表面无渗血，咽部无充血；浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率102次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。诉乏力评分6分（010分），活动后气促（爬2层楼需休息），鼻出血时感紧张，夜间睡眠差（入睡困难，每晚约34小时）。立即予一级护理，心电监护（持续监测心率、血压、血氧饱和度），指脉氧96%（未吸氧），血压110/70mmHg，心率102次/分，体温36.8℃。急查血常规：白细胞3.2×10⁹/L（中性粒细胞绝对值1.1×10⁹/L），血红蛋白65g/L，血小板28×10⁹/L；凝血功能：PT13.2秒（正常1014秒），APTT35秒（正常2540秒），纤维蛋白原2.1g/L（正常24g/L）；血型A型，Rh阳性。护理措施实施：1.出血预防与观察：嘱绝对卧床休息，避免抠鼻、用力擤鼻及剧烈咳嗽，鼻腔干燥时予生理盐水棉签湿润（每日3次），右鼻腔破损处涂红霉素软膏（bid）；指导用软毛牙刷刷牙，禁用牙签，口腔溃疡处予重组人表皮生长因子凝胶涂抹（tid），餐后及睡前用0.9%氯化钠注射液+康复新液交替漱口（每次含漱3分钟，每日4次）；观察皮肤瘀点变化（每4小时记录数量、部位），监测大便颜色（留取粪便隐血试验），注意有无头痛、呕吐（警惕颅内出血）。2.感染防控：安置单人病房，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），限制探视（家属需戴口罩、手消毒后接触患者）；监测体温（每4小时1次），观察咽部、肺部体征（听诊双肺呼吸音q8h）；指导患者勤洗手（七步洗手法，接触口鼻前必洗），便后用温水清洗肛周（软毛巾蘸干），予1:5000高锰酸钾溶液坐浴（每日2次，每次10分钟）；查C反应蛋白、降钙素原，留取咽拭子、尿培养（已执行）。3.贫血护理：协助完成日常生活（如洗漱、进食、如厕），活动时循序渐进（从床上坐起→床边站立→室内行走，每次不超过10分钟），出现气促时立即停止并卧床休息；遵医嘱输注红细胞悬液2单位（已申请，待血源），输血前双人核对，输注过程中监测心率、血压、有无皮疹（每15分钟观察1次）。4.心理支持：主动倾听患者主诉（“担心化疗副作用”“怕治不好”“孩子还小”），共情回应“确诊后反复治疗确实很辛苦，您愿意和我多说说现在最担心的事吗？”；介绍责任护士及主管医生，解释当前检查（血常规、血培养）及治疗目的（纠正贫血、预防感染）；鼓励家属陪伴（丈夫在场时患者情绪稍平复），指导家属用陪伴、握手法给予支持；评估焦虑量表（GAD7评分12分，中度焦虑），后续联系心理科会诊。5.健康宣教：饮食指导（高蛋白、高热量、易消化，如鱼肉、鸡蛋羹、酸奶，避免生硬、带刺食物及生冷水果，水果需去皮或用微波炉加热10秒）；用药指导（告知升白针（重组人粒细胞刺激因子）可能引起骨痛，可通过按摩、听音乐缓解；血小板生成素需皮下注射，注射部位交替）；活动禁忌（避免碰撞、用力排便，如厕时坐便器，勿久蹲）。16:00输注红细胞悬液（血型A型），滴速30滴/分，16:15患者无不适，调至40滴/分；16:30测心率98次/分，血压112/72mmHg，氧饱和度97%。17:00口腔护理（生理盐水+康复新液漱口），患者诉溃疡处疼痛减轻（评分3分→2分）。17:30记录皮肤瘀点（双下肢新增2处，直径0.3cm），余无变化