宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断1

宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断

一般将QRS波间期≥0.12s、频率＞100bpm的心动过速称之为宽QRS波心动过速（wideQRSwavetachycardia）,它是临床上最常见的心血管急症，可由不同原因引起：1.器质性心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎；2.药物中毒、电解质紊乱等；3.也可见于正常人。

WRT可以是室性或室上性，二者的处理和预后完全不同，诊断和鉴别诊断繁琐。WRT中约10%是室上性。诊断与鉴别诊断步骤和方法（一）病史及临床表现1.

既往无器质性心脏病史而反复发作的WRT，特别是年轻人多提示为SVT（室上性心动过速）或预激；

有器质性心脏病史，特别是OMI（陈旧性心肌梗塞）患者应首先考虑VT（室性心动过速）。

值得提出的是VT可见于正常人。诊断与鉴别诊断步骤和方法（一）病史及临床表现2.WRT发作时临床表现好对血流动力学影响小者支持SVT;

个别SVT也可有严重血流动力学障碍，但极少引起意识丧失。

反之若发作时有严重血流动力学障碍、血压下降明显、甚至发生意识障碍者多为VT。诊断与鉴别诊断步骤和方法（一）病史及临床表现3.SVT听诊心音常是恒定的；

VT第一、第二心音强度均可有变化，并可有心音分裂。系房室分离所致。（二）药物实验 WRT对药物反应的不同也具有鉴别诊断价值，其中腺苷是十分有效的鉴别诊断药物，因腺苷对SVT有效，其敏感性达90%，特异性和阳性预测值分别为93%和92%。而对VT无效。

方法：腺苷6mg快速静注，1—2min后无效者再静注12mg，必要时可在重复一次，其半衰期为10sec，在WRT不会发生象异搏定那样的负性肌力和降压作用。异搏定可促使CA释放致VT恶化，甚至出现心脏停搏，见图一：

宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断

（三）心电图诊断和鉴别

Brugada四步法

Antunes三步法

Vereckei四步法—2007

Vereckei方案2—2008

Brugada四步法Brugada四步法

第一步:观察全部胸前导联的QRS波图形，若无一个导联呈RS型,判断为室速,否则进行下一步Brugada四步法

第二步:任一胸导RS间距(R波的起点至S波波谷)>100ms者，判为室速，否则进行下一步Brugada四步法第三步:有无房室分离，有房室分离者为室速，否则进行下一步Brugada四步法第四步:V1、V6导QRS形态支持室速，其特征为:

-如呈RBBB，V1呈R,QR,RS型；前耳较大的左兔耳征；V6呈QS、QR或RS型，R/S<1-如呈LBBB，V1或V2的R波时间>30ms；S波前支钝挫，RS间期>60ms;V6呈RS或QR型，R/S<1Brugada四步法注意：Brugada四步法只适用于VT与SVT伴差传或束支阻滞的鉴别诊断，对于SVT伴旁道前传的鉴别，需要Antunes三步法

宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断

（三）心电图诊断和鉴别

Brugada四步法

Antunes三步法

Vereckei四步法—2007

Vereckei方案2—2008室速的诊断和鉴别诊断--Antunes三步法Antunes三步法：室速与室上速伴旁道前传的鉴别诊断

宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断

（三）心电图诊断和鉴别

Brugada四步法

Antunes三步法

Vereckei方案1—2007

Vereckei方案2—2008#

VereckeiA,DurayG,SzénásiG,etal.Applicationofanewalgorithminthedifferential

diagnosisofwideQRScomplextachycardia.EurHeartJ.2007;28:589-600.室速的诊断和鉴别诊断--Vereckei方案1Vi/Vt：同导联一双相或多相QRS波群的起始40ms(Vi)和终末40ms(Vt)的电压变化之比Vereckei方案1Vi、Vt的测量：Vi的测量：QRS波起始后40ms做垂线，其与QRS波交点的幅度值（mv）为Vi。Vt的测量：QRS波终点倒计40ms做垂线，其与QRS波交点的幅度值（mv）为Vt。Vereckei方案1

Vereckei方案1的实际运用未见房室分离，故进入下一步的aVR标准,可见该导起始波形为“R”波VT

Vereckei方案1的实际运用未见房室分离，aVR波起始也非“R”波,不符合任何BBB表现，故第三步诊断：VT

Vereckei方案1的实际运用按Brugada法,胸导有RS,第二步，V3可见RS>100ms,(110ms),诊为VT。然而，按新四步法，前三步均步支持VT,第四步Vi/Vt>1，诊为SVT。心内电生理证实为SVTVereckei方案1和Brugada四步法比较

宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断

（三）心电图诊断和鉴别

Brugada四步法

Antunes三步法

Vereckei方案1—2007

Vereckei方案2—2008#

VereckeiA,DurayG,SzénásiG,etal.NewalgorithmusingonlyleadaVRfordifferentialdiagnosisofwideQRScomplextachycardia.HeartRhythm2008;5:89-98Vereckei方案2—avR单导联诊断aVR导联起始R波起始r波或q波＞40ms起始负向、主波向下的QRS波下降支有顿挫Vi/Vt≤1诊断室速诊断室上速否否否是是是否是Vereckei方案2第一步QRS波起始波为R波Vereckei方案2第二步：QRS波起始r或q波＞40msVereckei方案2第三步：QRS波起始部有顿挫Vereckei方案2第四步：Vi/Vt≤1Vereckei方案2室性早搏的定位诊断第一步：定左右

第二步：定上下室性早搏的定位诊断--定左右

右室导联(V1-V3)

QRS(RBBB)

左室

QRS(LBBB)右室室性早搏的定位诊断--定上下

下壁导联(II、III、AVF)QRS流出道I心尖部QRSI基底部

QRS流出道与心尖部之间｛右室流出道室速体表图示例

室速的临床分类

分类依据指标命名器质性心脏病频率QRS波群变化QRS波群的形态持续时间有无≥100bpm＜100bpm固定不变不断变化V1正向V1负向下壁正向下壁负向≥30s≥3个并＜30s≥24h病理性室速特发性室速室速加速性室性自主节律单形性多形性右束支阻滞型左束支阻滞型电轴向上电轴向下持续性非持续性无休止性治疗治疗二、特发性室速或短联律间期多形性室速：前者对腺苷、ATP、异搏定有效；后者对异搏定有效。治疗三、双向性室速：多为低钾、洋地黄中毒引起，补钾、纠正洋地黄中毒，可用利多卡因。治疗四、尖端扭转室速（Tdp）：1.间歇依赖性Tdp：补钾、补镁，静点异丙肾上腺素（2---10ug/min），使心室率维持在100---120次/分。2.肾上腺素依赖性Tdp：首选心得安（1---3mg）或倍他乐克（5--15mg）静推。强调1.对无器质性心脏病和血流动力学稳定的WRT可选用普罗帕酮、普鲁卡因胺、索他洛尔。2.对左室功能损害或有心衰征象者，