2025年病历书写基本规范测试题附答案

2025年病历书写基本规范测试题附答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2025年《病历书写基本规范》，住院病历中“入院记录”的完成时限为（）A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者入院后48小时内2.电子病历系统中，医务人员修改已完成病历的操作需满足的核心要求是（）A.直接覆盖原内容并保存B.保留修改痕迹，显示修改时间、修改人信息C.由科主任批准后修改D.修改后无需标注原内容3.门（急）诊病历中“主诉”的书写要求是（）A.用诊断术语描述症状或体征B.简明概括患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间C.详细记录所有伴随症状D.包含既往诊疗经过4.首次病程记录中“初步诊断”的书写规范是（）A.仅列出确定性诊断B.按主次顺序排列，可能的诊断需标注“待排”C.仅记录本科室相关诊断D.不区分主次，全部列出5.抢救记录的补记时限为抢救结束后（）A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内6.手术同意书中需明确告知患者的内容不包括（）A.手术名称、方式B.手术风险及替代治疗方案C.主刀医师的学历背景D.预期效果及可能并发症7.新生儿病历中“出生史”需重点记录的内容是（）A.母亲妊娠期间饮食情况B.分娩方式（顺产/剖宫产）、出生时Apgar评分C.孕期B超检查次数D.父亲职业及家族史8.中医病历中“舌象”“脉象”的记录要求是（）A.仅记录典型表现，无需具体描述B.客观描述舌体颜色、舌苔质地及脉象特征（如“舌红苔薄白，脉弦细”）C.可使用“舌正常”“脉可”等模糊表述D.由实习医师独立记录，无需上级医师审核9.死亡记录的完成时限为患者死亡后（）A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内10.病历中“辅助检查结果”的记录要求是（）A.仅记录本院检查结果，外院结果无需标注来源B.需注明检查时间、检查机构及结果数值（如“2025-03-15外院血常规：WBC12.0×10⁹/L”）C.仅记录异常结果，正常结果可省略D.由护士直接粘贴检查报告，无需医师核对11.上级医师查房记录中，主治医师首次查房的时限为患者入院后（）A.8小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内12.病历中“现病史”的书写应避免（）A.按时间顺序记录病情演变B.记录与鉴别诊断相关的阴性症状C.直接引用患者方言（如“心口疼”）D.描述诊疗措施及效果13.电子病历的归档保存时间自患者最后一次就诊之日起，住院病历至少保存（）A.15年B.20年C.30年D.50年14.患者拒绝签署知情同意书时，病历中需记录的内容不包括（）A.拒绝的具体事项B.医师的解释说明过程C.患者或家属的签名（或按手印）D.患者的经济状况15.产科病历中“产程记录”的书写频率为（）A.每1小时记录1次B.潜伏期每2小时、活跃期每1小时记录1次C.仅记录关键时间点（如宫口开全、胎儿娩出）D.由实习医师独立完成16.病历中“药物名称”的书写规范是（）A.可使用商品名或缩写（如“拜阿司匹灵”）B.必须使用通用名，确需使用商品名时需标注通用名C.中药可仅写别名（如“川军”代指大黄）D.外用药无需记录浓度17.急诊留观病历的书写要求是（）A.仅记录首次评估内容，无需动态观察B.每4小时记录1次病情变化及处理措施C.留观超过24小时需重新书写入院记录D.由护士完成主要记录，医师仅签名确认18.中医“辨证分析”部分需包含的内容是（）A.患者社会关系分析B.四诊合参后的证型判断及依据（如“肝郁脾虚，因情绪不畅诱发，伴胁胀、便溏”）C.实验室检查结果的中医解读D.医师个人经验总结19.病历中“签名”的要求是（）A.实习医师可独立签名，无需上级医师审核B.电子签名需使用经认证的数字签名，与手写签名具有同等效力C.进修医师签名后无需指导医师确认D.上级医师可代下级医师签名20.死亡病例讨论记录的完成时限为患者死亡后（）A.3天内B.7天内C.10天内D.14天内二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.病历书写的基本原则包括（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.简洁、模糊2.首次病程记录的核心内容应包括（）A.病例特点B.拟诊讨论（鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者家属联系方式3.手术记录需重点记录的内容有（）A.麻醉方式、手术体位B.术中出血、输血情况C.切除组织的大体描述D.参加手术人员名单4.电子病历的基本要求包括（）A.系统需具备用户身份识别与验证功能B.需保留完整的操作日志（包括登录、修改、归档）C.存储介质需符合国家信息安全标准D.可随意导出患者全部病历数据5.知情同意书的签署主体包括（）A.具有完全民事行为能力的患者本人B.患者授权的委托代理人（需提供授权证明）C.无民事行为能力患者的法定代理人D.急诊情况下无法取得患者同意时，由医疗机构负责人批准6.中医病历中“四诊摘要”需记录的内容有（）A.望诊（神色、舌象）B.闻诊（语言、气味）C.问诊（主症、诱因）D.切诊（脉象、触诊）7.住院病历中“既往史”的内容包括（）A.既往健康状况B.传染病史及预防接种史C.药物过敏史D.外伤、手术史8.病历中“时间记录”的规范是（）A.使用24小时制，精确到分钟（如“2025-05-2014:30”）B.抢救记录需记录具体时间点（如“10:15肾上腺素1mg静推”）C.上级医师查房记录仅记录日期，无需具体时间D.门急诊病历记录时间需与挂号时间一致9.需单独书写的特殊记录包括（）A.转入/转出记录B.有创操作记录C.阶段小结D.会诊记录10.病历质量控制的关键环节包括（）A.书写及时性B.内容完整性C.术语规范性D.签名有效性三、判断题（每题1分，共15分，正确填“√”，错误填“×”）1.病历书写中可使用蓝黑墨水、碳素墨水，需修改时可用刮擦、涂抹方式覆盖原内容。（）2.患者主诉为“反复上腹痛3年，加重1天”，符合规范要求。（）3.实习医师书写的病历需经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名。（）4.抢救记录中可仅记录抢救措施，无需记录患者抢救前的生命体征。（）5.电子病历中，实习医师账号可由带教医师代为登录书写病历。（）6.中医病历中“证型”需明确（如“肝阳上亢证”），并注明辨证依据。（）7.外院检查结果可直接粘贴至病历中，无需标注检查时间及机构。（）8.患者拒绝进行某项检查时，只需在病历中记录“患者拒绝”，无需说明医师告知过程。（）9.手术同意书需由术者或第一助手与患者沟通并签署。（）10.新生儿病历中需记录出生时体重、身长及母乳喂养情况。（）11.病程记录中可使用“病情稳定”“好转”等模糊表述，无需具体描述体征变化。（）12.死亡记录需包括死亡时间、死亡原因及抢救经过。（）13.电子病历归档后，任何人员不得修改或删除。（）14.中医“治法”需与证型对应（如“肝阳上亢证”对应“平肝潜阳”）。（）15.病历中“药物剂量”可使用“适量”“少许”等表述。（）四、简答题（每题5分，共25分）1.简述首次病程记录的核心内容及书写要求。2.列举电子病历与纸质病历的主要区别（至少5点）。3.说明手术同意书需包含的关键信息（至少6项）。4.中医病历中“辨证论治”部分应包含哪些内容？5.简述病历中“现病史”的书写要点（至少6项）。五、案例分析题（每题15分，共30分）案例1：患者张某，男，56岁，因“突发胸痛2小时”于2025年6月10日10:00急诊入院。值班医师王某于10:30完成首次病程记录，内容如下：“患者今日出现胸痛，考虑心绞痛，予硝酸甘油治疗。”上级医师未审核签名。6月11日9:00，主治医师李某查房记录：“患者病情稳定。”未记录具体体征及辅助检查结果。6月12日患者好转出院，出院记录由实习医师书写，未注明出院带药剂量。问题：指出该病历中存在的5处错误，并说明正确做法。案例2：患者李某，女，32岁，孕39⁺²周，因“规律腹痛4小时”入院待产。产科医师书写的产程记录如下：“14:00宫口开3cm；16:00宫口开6cm；18:00胎儿娩出。”未记录宫缩频率、胎心变化及接生人员。产后出血约500ml，医师仅记录“出血较多”，未注明处理措施。问题：分析该产程记录的缺陷，并提出改进建议。参考答案一、单项选择题1.C2.B3.B4.B5.C6.C7.B8.B9.C10.B11.C12.C13.C14.D15.B16.B17.B18.B19.B20.B二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABCD4.ABC5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABD9.ABCD10.ABCD三、判断题1.×2.√3.√4.×5.×6.√7.×8.×9.√10.√11.×12.√13.√14.√15.×四、简答题1.首次病程记录核心内容及要求：（1）病例特点：归纳患者主诉、现病史、阳性体征及辅助检查结果；（2）拟诊讨论（鉴别诊断）：列出初步诊断及依据，针对可能的鉴别诊断分析支持/不支持点；（3）诊疗计划：分检查、治疗、护理等方面具体说明；（4）书写时限：患者入院后8小时内完成；（5）签名要求：经治医师手写签名，上级医师审核签名。2.电子病历与纸质病历主要区别：（1）载体：电子病历为数字化存储，纸质病历为纸质介质；（2）修改方式：电子病历需保留修改痕迹（时间、修改人），纸质病历需划线修改并签名；（3）签名形式：电子病历使用数字签名，纸质病历为手写签名；（4）归档管理：电子病历系统自动归档，纸质病历需人工整理；（5）共享性：电子病历可授权多终端调阅，纸质病历需物理传递；（6）保存期限：电子病历至少30年，纸质病历住院病历30年、门急诊15年（部分地区延长）。3.手术同意书关键信息：（1）患者基本信息（姓名、性别、年龄）；（2）手术名称、目的及方式；（3）手术风险（如出血、感染、器官损伤）；（4）替代治疗方案（如保守治疗、其他术式）；（5）预期效果及可能并发症；（6）术中/术后可能追加的操作（如扩大切除范围）；（7）患方签名及签署时间；（8）医师签名（术者或第一助手）。4.中医“辨证论治”内容：（1）四诊综合望、闻、问、切所得信息（如“神清，舌红苔黄，脉数，主诉发热伴咽痛3天”）；（2）证型判断：明确中医证型（如“风热犯肺证”）；（3）辨证依据：结合四诊结果分析证型机理（如“风热外袭，肺失宣肃，故见发热、咽痛”）；（4）治法：对应证型的治疗原则（如“疏风清热，宣肺利咽”）；（5）方药：具体方剂名称、药物组成（需标注剂量、煎服法）及中成药；（6）调护建议：饮食、情志、运动等指导（如“忌辛辣，多饮水”）。5.现病史书写要点：（1）起病情况：时间、诱因（如“2025-06-10晨起活动后突发胸痛”）；（2）主要症状特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解/加重因素（如“胸骨后压榨性痛，持续20分钟，休息未缓解”）；（3）病情演变：症状进展或缓解过程（如“2小时内疼痛逐渐加重，伴冷汗”）；（4）伴随症状：记录与主症相关的阳性/阴性症状（如“无咳嗽、反酸”）；（5）诊疗经过：外院检查、用药及效果（如“外院查心电图ST段压低，未用药”）；（6）一般情况：饮食、睡眠、二便等（如“近2日食欲差，未解大便”）；（7）与鉴别诊断相关的重要阴性信息（如“无外伤史，可排除肋骨骨折”）。五、案例分析题案例1错误及纠正：（1）首次病程记录完成超时：患者10:00入院，应于10:00后8小时内（即18:00前）完成，实际10:30完成未超时，但内容不完整。（2）首次病程记录内容缺项：未归纳病例特点（如年龄、胸痛性质、心电图结果）、未进行鉴别诊断（需与心梗、主动脉夹层等鉴别）、未明确诊疗计划（如拟查心肌酶、准备PCI）。（3）上级医师未审核签名：首次