危急值记录处置质量持续改进PDCA

危急值统计、处置质量连续改进QC小组年1月20日危急值统计、处置

质量连续改进危急值记录处置质量持续改进PDCA1/18危急值记录处置质量持续改进PDCA2/18一、项目背景二、成立QC小组三、PDCA过程制定时间表现场调研及原因分析制定整改措施效果检查成效分析下一步的改进措施危急值记录处置质量持续改进PDCA3/18一、项目背景“危急值”（CriticalValues）是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，快速给予患者有效干预办法或治疗，就可能挽救患者生命，不然就有可能出现严重后果，失去最正确抢救机会。从其定义即可看出危急值主要性。我院从年11月份开始认真执行危急值登记及处置管理，并逐步严格要求，已取得初步成效，由开始有较多漏登记、未处理到仅有少数遗漏。年4-6月份医务科督查科室时仍有科室有漏登、未处理情况。危急值记录处置质量持续改进PDCA4/18二、成立QC小组针对上述问题，医院决定成立一个QC小组对进行调查分析，以最大程度降低危急值漏登、未处理现象存在，促使危急值登记、处理质量连续改进，QC小组组员以下：组长：谢翔组员：邓慰珏、张晚香、张贵英、朱蓉危急值记录处置质量持续改进PDCA5/18三、PDCA过程（一）、制订时间表年10月29日召开QC小组会议及现场调研，制订计划以下表1。

7月8月9月10月11月12月1月现场调研√

制订新检验表和督查方法

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自查自检、督查阶段

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效果检验

√√危急值记录处置质量持续改进PDCA6/18三、PDCA过程（二）、现场调研及原因分析经过7月临床科室及医技科室走访调查后发觉仍有相当数量医师弄不清危急值定义，并在少数科室发觉仍有少部分医师不能认真执行危急值登记和及时处理。可能造成对患者潜在伤害并可能诱发医患纠纷。经过和相关医师沟通并汇总分析原因以下：危急值记录处置质量持续改进PDCA7/18三、PDCA过程1. 医务科层面问题：﹙1﹚医务科即使从4-6月份以不一样形式督查过3次，但每次督查过后没有对当事人只通报未处罚，仅要求科室限期整改。﹙2﹚危急值设定范围太过宽泛，医技、临床科室增加许多无须要工作。危急值记录处置质量持续改进PDCA8/18三、PDCA过程2. 科室管理层面问题：部分科室管理松懈；培训、考评力度不够；整改不到位；质控组亦未推行职责。危急值记录处置质量持续改进PDCA9/18三、PDCA过程3.个人本身问题：﹙1﹚.少数医师态度不认真或认识不到位，尚没有充分认识到危急值主要性；﹙2﹚.少数汇报因工作繁忙遗忘而造成遗漏；危急值记录处置质量持续改进PDCA10/18三、PDCA过程4.医技科室问题：有少数危急值医技科室没有及时通知临床，从而造成遗漏。危急值记录处置质量持续改进PDCA11/18三、PDCA过程危急值统计处置不到位鱼骨图分析:危急值记录处置质量持续改进PDCA12/18三、PDCA过程（三）、制订整改办法1.医务科组织医技、临床科室主任重新讨论、修订危急值目录及范围。2.组织学习医技科室、临床科室学习临床“危急值”项目及汇报处置制度；3.以临床“危急值”项目及汇报处置制度及二级医院评审标准为依据科室先自行梳理整改；4.医务科下发新督查表格，各科室按该表格自查；5.医务科组织各科室科主任进行督查。危急值记录处置质量持续改进PDCA13/18三、PDCA过程（四）、效果检验截止年1月31日,医务科共收到15个科室督查数据。共抽查到有危急值病历16份，肝胆外科、血液科两个科室3份病历危急值未登记，只有1份病历未做处置。结果显示较前14个科室中4个科室存在漏登、未处理有显著改进，见下表2、图2。检验科无危急值漏报现象。危急值记录处置质量持续改进PDCA14/18三、PDCA过程时间未登记已登记

未处理已处理累计9月312

411

1511月313

115

16表2危急值登记、处理情况汇总危急值记录处置质量持续改进PDCA15/18三、PDCA过程（五）、成效分析1.取得成绩：自年11月我院开始严格执行危急值汇报、登记、处置以来，由开始零星登记到有部分遗漏，再到大部分科室都能严格遵照及落实制度，已取得长足进步。取得该成绩与医院高度重视、医务科监管力度强化、科室培训考评是分不开。第四次督查时抽查了42位医生了解“危急值汇报制度与处置流程”情况，对该制度无不知晓，完全知晓占到83%。 2.不足之处：极少数科主任、医生对危急值意义认识不深刻，存在应付了事态度，对科室管理仍较松懈，致使仍存在登记遗漏、处置不到位现象。危急值记录处置质量持续改进PDCA16/18三、PDCA过程（六）、下一步改进办法1.形成长期化严格监管，定时组织人员到各临床医技科室进行现场督察；2.要求有危急值漏登、未处理科室进行整改；并加强科室教育和培训；