《2025年CSCOHR阳性晚期乳腺癌诊疗指南》

2025年CSCOHR阳性晚期乳腺癌诊疗指南一、前言为进一步规范中国HR阳性、HER2阴性晚期乳腺癌的临床诊疗实践，中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会基于全球最新循证医学证据，结合中国患者的疾病特征、诊疗现状及可及性，修订本指南。本指南旨在为临床医师提供科学、实用、可操作的诊疗建议，平衡疗效、安全性与医疗资源可及性，最大程度改善患者生存质量与预后。二、总则（一）适用范围本指南适用于经病理确诊的HR阳性（ER和/或PR阳性，免疫组化阳性细胞比例≥1%）、HER2阴性（免疫组化0或1+，或FISH阴性）晚期乳腺癌患者，包括复发转移性乳腺癌及初诊IV期乳腺癌。（二）证据级别与推荐等级证据级别：1A类为基于高级别循证医学证据且专家共识度高；2A类为基于较高级别证据且专家共识度较高；2B类为基于一定级别证据但专家共识度存在差异；3类为基于低级别证据或专家经验。推荐等级：I级推荐为首选方案，具有明确临床获益且可及性好；II级推荐为次选方案，获益明确但可及性或循证级别稍弱；III级推荐为可选方案，根据患者个体情况酌情选用。三、诊断与评估（一）病理诊断1.ER/PR检测：采用免疫组化（IHC）方法检测，阳性定义为核染色阳性细胞比例≥1%。对于IHC结果不确定者，可重复检测或行原位杂交验证。2.HER2检测：严格遵循《乳腺癌HER2检测指南》进行IHC及FISH检测，确定HER2阴性状态。3.其他生物标志物：推荐检测Ki-67指数（评估增殖活性），条件允许时可检测PIK3CA、ESR1等基因突变，为靶向治疗提供依据。（二）分期与基线评估影像学检查：胸部CT平扫+增强、腹部CT平扫+增强或超声、骨扫描（必要时行PET-CT或局部MRI）明确转移部位及范围；脑转移高危患者需行头颅MRI检查。实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、肿瘤标志物（CEA、CA15-3等），评估患者身体状态及肿瘤负荷。体能状态评估：采用ECOG评分或KPS评分，指导治疗方案选择。（三）预后与预测因素影响预后的因素包括转移部位（内脏转移vs骨转移）、既往治疗史、生物标志物状态（如PIK3CA突变、ESR1突变）、体能状态等。Ki-67高表达、内脏危象提示预后较差，需更积极治疗。四、治疗原则（一）整体治疗策略HR阳性晚期乳腺癌以全身系统治疗为主，兼顾局部治疗。治疗目标为延长生存时间、改善生活质量。优先选择内分泌联合靶向治疗（如CDK4/6抑制剂），仅在出现内脏危象、内分泌耐药或快速进展时考虑化疗。（二）内分泌治疗基本原则绝经后患者：首选芳香化酶抑制剂（AI），包括非甾体类AI（来曲唑、阿那曲唑）和甾体类AI（依西美坦）；内分泌耐药后可换用氟维司群。绝经前患者：可采用卵巢功能抑制（OFS）联合AI或他莫昔芬，或他莫昔芬单药；疾病进展后可联合CDK4/6抑制剂或换用氟维司群联合OFS。内分泌耐药定义：初始内分泌治疗期间6个月内进展（原发性耐药），或治疗有效后6个月内复发/进展（继发性耐药）。（三）靶向治疗联合策略1.CDK4/6抑制剂：为HR阳性晚期乳腺癌一线治疗的核心药物，联合内分泌治疗可显著延长无进展生存期（PFS）。推荐帕博西尼、阿贝西利、瑞波西利等，根据患者耐受情况及可及性选择。2.PI3K抑制剂：对于PIK3CA突变患者，内分泌联合PI3K抑制剂（如阿培利司）可改善PFS，用于一线或二线治疗。3.mTOR抑制剂：依维莫司联合依西美坦，用于内分泌治疗耐药后的二线治疗。五、具体治疗方案（一）一线治疗1.绝经后患者I级推荐：CDK4/6抑制剂（帕博西尼/阿贝西利/瑞波西利）联合非甾体类AI（1A类）；CDK4/6抑制剂联合氟维司群（1A类）。II级推荐：非甾体类AI单药（1A类）；甾体类AI单药（1A类）。III级推荐：氟维司群单药（2A类）。2.绝经前患者I级推荐：CDK4/6抑制剂联合OFS+AI（1A类）；CDK4/6抑制剂联合OFS+氟维司群（2A类）。II级推荐：OFS+AI（1A类）；OFS+他莫昔芬（1A类）；他莫昔芬单药（1A类）。III级推荐：氟维司群联合OFS（2B类）。（二）二线及后线治疗1.内分泌联合靶向治疗：若一线未使用CDK4/6抑制剂，二线首选CDK4/6抑制剂联合内分泌药物；若一线已使用CDK4/6抑制剂，可换用其他内分泌药物联合PI3K抑制剂（PIK3CA突变者）或mTOR抑制剂；ESR1突变者优先选择氟维司群。2.化疗：适用于内分泌耐药、内脏危象或快速进展患者。首选单药化疗（如卡培他滨、长春瑞滨、紫杉醇），耐受性好者可联合化疗（如卡培他滨联合长春瑞滨）；化疗有效后可维持治疗（如卡培他滨单药）。3.其他治疗：抗体偶联药物（如戈沙妥珠单抗）可用于多线治疗后患者；免疫治疗（如PD-1抑制剂）联合化疗在PD-L1高表达患者中可酌情选用。（三）特殊情况处理1.骨转移全身治疗：内分泌联合靶向治疗为基础，同时加用骨改良药物（双膦酸盐或地舒单抗），每3-4周一次，持续使用至疾病进展或不可耐受。局部治疗：对于承重骨转移、疼痛明显者，可行局部放疗或手术固定，预防病理性骨折。2.脑转移局部治疗：无症状脑转移可先行全身治疗，密切监测；有症状脑转移首选全脑放疗或立体定向放疗（SRS），根据转移灶数量及大小选择。全身治疗：CDK4/6抑制剂（如阿贝西利）具有一定血脑屏障穿透性，可联合内分泌治疗；化疗可选用卡培他滨等药物。3.内脏危象定义为严重威胁生命的内脏转移（如肝转移伴肝功能异常、肺转移伴呼吸困难），需立即启动化疗控制肿瘤负荷，待病情稳定后转为内分泌联合靶向治疗维持。六、随访管理（一）随访频率治疗期间每3个月随访一次，病情稳定后可延长至每6个月一次；出现新症状或体征时随时就诊。（二）随访内容症状评估：询问有无疼痛、咳嗽、乏力等不适，评估生活质量。影像学检查：每3-6个月复查胸部CT、腹部CT/超声，骨转移患者每6-12个月复查骨扫描；脑转移患者每3-6个月复查头颅MRI。实验室检查：每3个月复查血常规、肝肾功能、肿瘤标志物。安全性评估：监测内分泌及靶向治疗的不良反应（如CDK4/6抑制剂相关的中性粒细胞减少、内分泌药物相关的骨质疏松等），及时处理。七、附录：证据级别与推荐等级说明1.1A类：基于随机对照试验（RCT）的高级别证据，专家共识度≥95%。2.