2026年临床执业医师技能考核结合试卷

2026年临床执业医师技能考核结合试卷2026年临床执业医师技能考核结合试卷第一站：病史采集与病例分析（答题时间50分钟，满分100分）【病史采集】考生身份：考生编号××××，面对模拟标准化病人（SP），完成以下任务。主诉：女性，38岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重伴皮肤黄染7天”就诊。要求：围绕主诉，按临床思维顺序，补充询问10条以上关键病史，并记录阳性及阴性症状；随后给出初步诊断与鉴别诊断（至少3条），并说明下一步最需完善的检查。考生作答示例（全文手写，以下为还原稿）1.疼痛性质：绞痛样，向右肩胛放射，持续10～30分钟，可自行缓解。2.诱因：进食油腻后易诱发，近一周每日均有发作。3.伴随症状：无寒战高热（T36.8℃），无陶土样大便，尿色加深如浓茶。4.既往史：3年前B超提示“胆囊多发结石”，未手术；G2P1，月经规律。5.个人史：无烟酒嗜好，BMI26kg/m²；长期口服避孕药。6.家族史：父亲患“胆总管结石”曾行ERCP。7.药物史：近半年服用“熊去氧胆酸”效果不佳。8.过敏史：否认青霉素过敏。9.系统回顾：无慢性咳嗽、无夜间盗汗、无关节肿痛。10.社会心理：IT从业者，加班频繁，睡眠5h/d，焦虑自评量表提示轻度焦虑。初步诊断：1.胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作；2.胆总管结石待排；3.药物性肝损伤待排。鉴别诊断：1.胆总管结石继发梗阻性黄疸；2.原发性硬化性胆管炎；3.病毒性肝炎（戊型）急性黄疸型。下一步最需检查：1.肝功能+TBil/DBil；2.上腹MRCP；3.血常规+CRP；4.肝炎病毒学全套。【病例分析】题干：根据上述病史，补充实验室回报：ALT180U/L，AST150U/L，TBil85μmol/L，DBil62μmol/L，ALP320U/L，GGT280U/L，血WBC9.8×10⁹/L，NE%78%，CRP45mg/L；B超：胆囊壁厚5mm，颈部结石1.8cm，胆总管上段扩张10mm，下段显示不清；MRCP：胆总管下段0.9cm结石影，胰管无扩张。问题1：请给出完整诊断（按ICD-11编码）。问题2：请列出治疗原则，并说明手术时机及术式。问题3：若患者术后第2天出现腹痛加剧、腹膜刺激征（+），床旁超声示肝下间隙游离液体，考虑何种并发症？需如何紧急处理？考生作答：问题1：主要诊断：K80.1胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作其他诊断：K80.5胆总管结石伴梗阻性黄疸；K83.1胆汁淤积性肝损伤。问题2：治疗原则：1.急性期先行保守治疗：禁食、胃肠减压、解痉止痛（654-210mgiv）、三代头孢+甲硝唑抗感染、维生素K₁10mgim纠正凝血、保肝（谷胱甘肽1.2givgttqd）。2.手术时机：经保守治疗24～48h，腹痛缓解、黄疸未加深、无急性胰腺炎表现，则行“腹腔镜胆囊切除（LC）+胆总管探查（LCBDE）”；若出现急性化脓性胆管炎（ASC）则急诊ERCP+EST取石，二期LC。3.术式选择：优先LC+LCBDE，术中胆道镜确认无残余结石，放置T管引流；若胆总管<6mm或结石>1.5cm嵌顿，则转开腹或联合ERCP。问题3：考虑“胆漏伴胆汁性腹膜炎”。紧急处理：1.立即禁食、胃肠减压、静脉广谱抗生素（哌拉西林-他唑巴坦4.5gq8h）。2.急诊床旁超声引导穿刺引流，若抽出胆汁样液体>200mL，则置管持续负压引流。3.同时急查凝血、血常规、肝肾功能，备血，若引流无效或弥漫性腹膜炎，则急诊手术（腹腔镜/开腹）冲洗+T管重新固定或胆总管缝合。第二站：体格检查与基本操作（时间30分钟，满分100分）【体格检查】题干：男性，55岁，因“活动后胸闷1个月”就诊。考官提示：重点行心血管系统查体。要求：1.按顺序完成视触叩听；2.口述阳性体征并给出机制；3.根据发现提出两项进一步检查。考生操作要点（现场录像转录）：1.视诊：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外1.5cm，范围3cm，提示左心室扩大。2.触诊：心尖抬举样搏动，收缩期震颤位于胸骨左缘第2肋间，呈收缩期喷射性，提示主动脉瓣狭窄。3.叩诊：心界向左下扩大，第5肋间左锁骨中线外2cm。4.听诊：主动脉瓣区收缩期喷射性杂音3/6级，向颈部放射，S2减弱；二尖瓣区可闻及S3，无舒张期隆隆样杂音。5.周围血管征：颈动脉搏动上升支缓慢（parvusettardus），BP136/82mmHg，脉压44mmHg，无毛细血管搏动征。机制：主动脉瓣钙化导致瓣口狭窄，左心室后负荷增加，继发向心性肥厚，后期出现扩张；收缩期高速血流通过狭窄瓣口产生涡流，形成喷射性杂音。进一步检查：1.超声心动图评估瓣口面积、压差及射血分数；2.冠状动脉CTA排除合并冠心病。【基本操作】项目：腰椎穿刺并测初压。场景：模拟人侧卧，背部皮肤已消毒。评分点：1.体位：屈曲抱膝，背部与床面垂直，确认髂嵴最高点连线（L3-L4或L4-L5）。2.无菌：再次消毒，戴无菌手套、铺洞巾，2%利多卡因逐层浸润。3.进针：20G穿刺针斜面向上，垂直进针，针头略向头侧，突破感两次（韧带→硬脊膜），拔出针芯见清亮脑脊液流出。4.测压：连接测压管，示初压180mmH₂O，嘱助手压迫颈静脉10s，压力上升40mmH₂O，解除后回落，提示蛛网膜下腔通畅（Queckenstedt试验阴性）。5.留取标本：三管各2mL，顺序生化、常规、细菌培养；插入针芯拔针，敷料贴覆。6.术后医嘱：去枕平卧6h，监测瞳孔、肢体活动，多饮水。考官追问：若初压>300mmH₂O，应如何处置？考生答：立即仅留取最小需要量（常规1mL）送检，术后给予20%甘露醇0.5g/kgivgtt，急查头颅CT排除占位，必要时神经外科会诊，警惕脑疝。第三站：急救与专科技能（时间20分钟，满分100分）【情景】急诊室，女性，28岁，孕32周，车祸后10min入抢救室，神志淡漠，BP80/50mmHg，HR130次/分，RR28次/分，SpO₂92%（面罩8L/min），胎心90次/分。要求：1.按ATLS原则完成初级评估；2.建立两条静脉通路并输液；3.完成床旁FAST超声；4.给出初步诊断与急救措施。考生实时记录：A.气道：可说话，无喘鸣，但声音微弱，预测潜在困难气道（孕晚期、肥胖）。B.呼吸：右侧胸壁擦伤，呼吸音减弱，叩诊浊音，考虑右侧血胸。C.循环：FAST示肝肾间隙游离液体（+），考虑肝破裂出血；立即交叉配血（O型Rh阴性备用），加压输液加温晶体液（乳酸林格液1L10min）。D.功能障碍：GCS13（E3V4M6），瞳孔等大。E.暴露：骨盆挤压试验（+），下肢外旋，考虑骨盆骨折。急救措施：1.启动大量输血方案（MTP）1∶1∶1（红细胞∶血浆∶血小板）。2.右侧胸腔闭式引流，引出不凝血800mL。3.骨盆带固定，床旁X线示骨盆C型骨折。4.立即备手术室，产科、创伤外科、麻醉科联合，决定“剖宫产+肝破裂修补+骨盆外固定”序贯手术。5.术前给予地塞米松10mgim促胎肺成熟，备枸橼酸咖啡因新生儿复苏。考官追加：若术中胎儿娩出后子宫收缩乏力，出血1500mL，如何快速计算允许失血量并选择药物？考生现场推导：允许失血量（ABL）公式：A其中EBV（孕妇）≈100mL/kg×75kg=7500mL；H_i术前110g/L，目标H_f≥80g/L。A已失1500mL，仍在安全范围，但需立即：1.双手子宫按摩；2.缩宫素20U加入500mL生理盐水静滴；3.卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250μg肌注；4.若无效，宫腔Bakri球囊填塞；5.仍出血>500mL/h，介入子宫动脉栓塞或切除。第四站：综合笔试（含计算、图像、伦理）（时间60分钟，满分100分）【题型一：单选】1.男，60岁，突发右侧肢体无力伴言语不清2h，NIHSS14，CT未见出血，既往房颤未抗凝，下一步首选：A.阿司匹林300mg口服B.rt-PA0.9mg/kgivC.低分子肝素皮下注射D.氯吡格雷300mg口服答案：B2.女，25岁，甲亢初治，予甲巯咪唑30mg/d，2周后突发高热、咽痛，最可能的不良反应：A.粒细胞缺乏B.肝衰竭C.皮疹D.低血糖答案：A【题型二：共用题干】题干：男，50kg，肝硬化并食管静脉曲张破裂出血，三腔二囊管压迫12h，拟行内镜套扎。实验室：Hb72g/L，凝血酶原时间18s（对照12s），血小板45×10⁹/L。3.预计该患者血浆纤维蛋白原约为1.2g/L，若需输注冷沉淀提高纤维蛋白原0.6g/L，需多少单位？（每单位冷沉淀含纤维蛋白原0.25g）计算：需向上取整：5单位。答案：5单位4.套扎前为纠正INR，给予FFP10mL/kg，需多少毫升？计算：50kg×10mL/kg=500mL。答案：500mL【题型三：图像】图1：胸片示右肺门“肿块伴反S征”。5.最可能诊断：A.中央型肺癌B.肺隔离症C.结核球D.肺脓肿答案：A图2：心电图示PR间期逐渐延长直至QRS脱落，周而复始。6.诊断：A.Ⅰ度AVBB.Ⅱ度Ⅰ型AVBC.Ⅱ度Ⅱ型AVBD.Ⅲ度AVB答案：B【题型四：伦理与法规】7.患者17岁，未婚，孕16周，要求终止妊娠，父母强烈反对，依据《民法典》与《母婴保健法》，正确做法是：A.必须征得父母书面同意B.由本人签字即可，无需父母同意C.报公安机关备案D.报卫健委审批答案：B8.临床试验Ⅲ期，受试者出现严重不良反应，研究者应在多少小时内报告国家药监局？A.24hB.48hC.72hD.7日答案：A【题型五：计算与推导】9.男，70岁，慢性肾衰，拟行血液透析，Kt/V目标1.4，已知V=40L，透析时间4h，血流速300mL/min，透析液流速500mL/min，求所需透析器清除率K。由K答案：233mL/min10.女，30岁，Graves病，¹³¹I治疗，甲状腺摄碘率2h60%，24h85%，甲状腺重45g，计划给予120μCi/g，求总剂量。计算：120答案：5.4mCi卷后答案与解析1.解析：发病<4.5h，NIHSS≥4，CT排除出血，符合静脉溶栓指征，rt-PA剂量0.9mg/kg（最大90mg），首剂10%推注，余静滴1h。2.解析：甲巯咪唑致粒细胞缺乏发生率0.2%～0.5%，常在治疗后4～8周出现，需立即停药、隔离、G-CSF及广谱抗生素。3.解析：冷沉淀剂量公式按体重×0.04L/kg估算血容量，纤维蛋白原提升0.6g/L，每单位0.25g，计算得5单位。4.解析：FFP10～15mL/kg可降INR约0.5，10mL/kg为安全起始量。5.解析：反S征=右肺上叶不张向下牵拉水平裂+肺门肿块，为中央型肺癌典型表现。6.解析：PR渐长→QRS脱落为文