医院培训课件：《慢性阻塞性肺疾病急性加重期护理查房》

慢性阻塞性肺疾病急性加重期护理查房

慢性阻塞性肺病

的定义慢性阻塞性肺病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，主要表现为加速下降的肺功能，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。【病因和发病机制】

1.

吸烟

2.

职业性粉尘和化学物质

烟雾、过敏原、废气等。

3.

空气污染

4.

感染

感染是COPD发生发展的重要因素之一5.

蛋白酶-抗蛋白酶失衡

6.

其他如机体的内在因素，自主神经功能失调，营养，气温的突变等都有可能参与CDPD的发生，发展。【临床表现】

（一）症状1.

慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。

2．咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。3.

气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。4.

喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。

5.

全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。体征和分期体征

肺气肿征(桶状胸;语颤减弱;叩诊过清音、心界小、肺肝浊音界下移;听诊呼吸音减弱、呼气延长，干或湿性罗音)。病程分期

急性加重期、稳定期【治疗要点】

（一）稳定期的治疗：以提高机体抗病能力为主。。

1.

预防性用药：支气管舒张药----包括短期按需使用和长期规则使用。

β2

受体激动剂：短效制剂（沙丁胺醇、特布他林）、长效制剂（沙美特罗、福莫特罗）

抗胆碱能药：异丙托溴铵

茶碱类：氨茶碱、多索茶碱≥90%

。

2.

长期家庭氧疗：可提高

COPD

慢性呼吸衰竭的生活质量和生存率。

3.

免疫治疗。

4.

慢阻肺的腹式呼吸锻炼。

5.

戒烟，避免发病的高危因素。

【治疗要点】（二）急性加重期的治疗：

1.确定急性加重期的病因及病情严重程度。

2.根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。

3.支气管舒张剂：主要品种有沙丁胺醇、异丙托溴铵和茶碱类。

4.氧疗：低流量吸氧。

5.抗生素：治疗的关键。一般根据病原菌药敏选用抗生素。

6.糖皮质激素：急性期可考虑短期使用。

7.并发症的处理。病例回顾

一、基本信息：姓名：龙行忠性别：男年龄：74岁住院号：9618876入院时间2019年2月11日主诉：“反复咳嗽、咳痰、心累、气促2+年，复发加重伴腹胀1-周诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.肺源性心脏病失代偿期心功能III级：3.肺部感染：4.冠心病慢性心力衰竭心脏长大心肌缺血心房颤动心功Ⅲ级；5.高血压病2级6.慢性肾功能不全7.高钾血症：8.凝血功能异常：9.2型呼吸衰竭10.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒11.低血容量性休克？现病史现病史：入院前2+年患者无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰、气促症状，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛等不适，并多于季节变化及感冒时加重，每年持续约3个月，并逐渐出现心累、气促不适，发作时予抗感染等对症处理后好转，并多于活动后出现明显的心累、气促不适，无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难。入院前1-周患者无明显诱因再次出现咳嗽、咳痰、心累、气促不适症状复发加重，咳少量白色粘痰，痰不易咳出，伴有纳差、上腹部饱胀感及双下肢水肿。无畏寒、发热，未见阵发性呼吸困难，无胸闷、胸痛等不适。于当地医院口服药物治疗后症状无明显缓解，故今为求进一步诊疗，特来我院，门诊以"AECOPD；肺部感染"收入我科住院治疗。病来患者精神及睡眠尚可，食纳欠佳，二便自解无异常，体重无明显增减。既往史既往有“高血压病”,“冠心病慢性心功能衰竭心脏长大心肌缺血心房颤动”

“慢性肾功能不全”护理评估患者神志清楚，精神稍差，双下肢轻度水肿入院体温36.8℃，脉搏98次/分，心率123次/分，呼吸20次/分，血压89/52mmHg压疮评估16分，跌倒评估4分，

：辅助检查及治疗1.予以内科常规护理常规、一级护理、心电监测、告病危；2.完善胸部ct、颈部血管、腹部及心脏超声、痰病原学等相关检查，并检测血常规、肾功能、电解质、凝血、血气分析、心肌酶谱等检验指标。辅助检查及治疗2-1110：32检验科报危急值二氧化碳分压57mmhg，考虑呼吸衰竭，予呼吸兴奋剂微量泵入改善呼吸功能等治疗。11：26钾6.7mmol/l遵医嘱予生理盐水10葡萄糖酸钙1g静脉注射，14：16凝血酶原32.2，22：43凝血酶原32.2治疗上予以“头孢哌酮钠舒巴坦钠3g静滴Q12h”抗感染，同时扩容，补液，利尿，增加肾脏血流灌注、改善肾功能，减轻心脏负荷，控制心室率、强心，改善呼吸衰竭、纠正高钾血症、立即予以合血浆纠正凝血功能异常，并停用阿司匹林肠溶片及华法林钠抗凝及抗血小板治疗；4.向患者及家属沟通病情，告知行CRT、血透及转ICU等必要性及相关风险，但患者及家属表示拒绝，仅内科药物治疗血压118-131/60-80mmhg尿量14002-12患者诉感咳嗽、咳痰、心累、气促、腹胀等症状有所减轻，仍有腹胀不适，活动后有心累、气促不适，痰液减少8：156.9mmol/l遵医嘱予生理盐水100ml+葡萄糖酸钙1g静脉滴注，呼吸兴奋剂微量泵入改善呼吸功能等治疗，治疗上继续予以“头孢哌酮钠舒巴坦钠3g静滴Q12h”抗感染，同时扩容，补液，利尿，增加肾脏血流灌注、改善肾功能，减轻心脏负荷，控制心室率、强心，改善呼吸衰竭，纠正高钾血症、输血浆纠正凝血功能异常，血压86-128/57-71mmhg

尿量12002-132-12患者诉感咳嗽、咳痰、心累、气促、腹胀等症状有所减轻，仍有腹胀不适，活动后有心累、气促不适，痰液减少，患者复查心衰及肾功能指标较前升高，血钾仍显著高水平，心衰加重，仍高钾血症，下肢水肿仍明显，今予以利尿合剂纠正心衰、改善肾功能、纠正高钾，减轻心脏负荷等治疗，同时高糖+胰岛素及葡糖糖酸钙降低血钾，抗炎平喘处理，经治疗后肺部感染较前好转，余治疗同前，血压90-128/55-68mmhg尿量4702-14患者昨晚02:07自行下床上厕所时突然出现心累、气促明显，伴口唇发绀，血压85/67mmhg，心率122次/分，予以甲强龙注射液+氨茶碱注射液解痉、抗炎平喘，呋塞米注射液利尿减轻心脏负荷等处理后症状缓解，于此时留置尿管，引流出20ml黄色尿液，今晨患者诉感咳嗽、咳痰、心累、气促等不适症状有所缓解，但稍活动仍有心累、气促明显，仍有腹胀不适，今日继续予利尿合剂纠正心衰、利尿，同时扩容，人血白蛋白纠正低蛋白血症，抗炎平喘，纠正高钾等治疗血压82-108/56-70mmhg尿量11002-15患者诉咳嗽、咳痰、心累、气促等不适症状较前减轻，但活动后仍有心累、气促明显，仍有腹胀不适，双下肢水肿较前减轻，复查心衰指标仍显著升高，今在原来治疗基础上加用“胺碘酮片2片tid”控制心室率，“维生素K1注射液”拮抗华法林效应，继续观察尿量、血压、心率等指标。K+6.29mmol/L血压87-122/53-68mmhg尿量6502-16患者诉咳嗽、咳痰、心累、气促等不适症状较前明显好转，但活动后仍有轻微心累、气促明显，今在原有治疗基础上加用“肾康注射液”改善肾功能处理，强心改善心脏功能，K+6.4mmol/L血压84-122/52-72mmhg尿量7002-17今日龚冬梅主治医师查房，患者诉咳嗽、咳痰、心累、气促等不适症状较前减轻，但活动后仍有轻微心累、气促，仍腹胀不适明显，双下肢轻度可凹陷性水肿，继续予以抗感染、利尿减轻心脏负荷、平喘、纠正高钾血症等治疗，同时予以复查凝血、血常规、肝肾功、BNP等指标，继续观察尿量、血压、心率。血压102-125/61-75mmhg尿量20502-18患者目前病情较前好转，仍有心累、气促不适，但较前好转，无明显咳嗽、咳痰症状，无夜间阵发性呼吸困难、畏寒发热等伴随症状，仍腹胀明显，食纳一般，电解质K+6mmol/L；血压74-96/51-62mmhg尿量13002-19患者诉轻微咳嗽、咳痰、心累、气促，但活动后仍有轻微心累、气促不适，仍腹胀明显，食纳尚可血压74-92/52-61mmhg尿量19502-20患者心累、乏力症状明显减轻，目前查血常规示HB64g/l，考虑患者存在急性上消化道，复查大便隐血试验阳性，血红素急剧下降，考虑患者存在急性上消化道出血、重度贫血、血容量不足，且有进一步加重贫血因素，指示予以同型红细胞悬液输注纠正贫血。予生长抑素，奥美拉唑泵入，16：45输入红悬2个单位，19点15输血结束，19：16患者面部抽搐，地西泮注射对症处理，19：39患者面部再次抽搐，地西泮5mg静脉注射，苯巴比妥0.1g肌肉注射，21：35予丙戊酸钠0.4g+生理盐水40ml泵入血压72-124/52-84mmhg

尿量12502-21患者于00:33神志意识模糊，精神极差，血压下降至30/12mmHg，血氧饱和度下降至60%，立即安排复查血常规、PCT、血培养等指标，给予多巴胺180mg泵入升压，面罩吸氧，加大氧流量。今晨患者呈镇静状，大声呼之可唤醒，随之入睡，痰液较多，无法自主咳痰，双下肢中度凹陷性水肿，患者昨夜输血后出现病情加重，依据患者病情变化特点，目前考虑存在1）输血过敏反应？过敏性休克？2）感染性休克？3）心源性休克？予以异丙嗪及地塞米松磷酸钠注射液抗过敏及扩容，加用去甲肾上腺升压，抗感染等治疗，余治疗同前，密切关注病情变化。再次建议转ICU治疗，但家属拒绝转ICU并拒绝签。2-21患者于14:30呼之不应，呈深昏迷状，瞳孔对光反射消失，瞳孔散大，大动脉及脉搏波动不能触及，随即出现呼吸心跳骤停，立即予以心肺复苏、气管插管、吸痰、面罩及球囊辅助呼吸，肾上腺素以1支/3分钟治疗，再次告病危，向患者家属沟通及交代病情，经积极抢救30分钟后，患者血压、呼吸未恢复，大动脉及脉搏仍不能触及，心电图示（15:03）：心电图呈一直线，未见心电活动，宣布临床死亡。护理诊断（1）气体交换受损与气道受阻，通气不足有关护理措施（1）

活动与休息

给予病人采取半坐卧位，以改善呼吸。（2）

氧疗

遵医嘱予氧气吸入（1—3L／min），一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量不可过高，以免引起CO2潴留，长期低流量吸氧不但能改善缺氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。（3）

呼吸功能锻炼

指导病人进行腹式呼吸和缩唇呼吸2627护理诊断（2）清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物增多、粘稠有关。护理措施1保持呼吸道通畅：指导有效咳痰的方法，协助病人拍背。2病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰的颜色、性状、量，以及咳痰是否顺畅。护理诊断（3）活动无耐力与心功能衰竭有关。护理措施鼓励患者适量活动，观察与处理活动中的不良反应。2829护理诊断（4）舒适的改变与所患疾病引起的心累气促有关护理措施密切观察病情变化，心累气促时卧床休息。保持环境安静，减少不良刺激。30护理诊断（5）焦虑与健康状况改变，病情危重有关。护理措施充分理解患者心情，做到有问必答，讲解疾病的相关知识，加强沟通，让患者树立康复的信心，顽强地与疾病抗争，促使病情稳定和康复。护理诊断（6）知识缺乏与缺乏相关疾病的预防与自我保健护理知识有关护理措施向病员及家属讲解关于疾病的相关知识，让病员学会一个基本的自我护理，如有效咳嗽咳痰。31护理诊断(7)有受伤的危险护理措施患者入院跌倒坠床评分为4分，属高危，向患者及家属进行了健康宣教，双床档保护，留陪护。32护理诊断（8）潜在并发症猝死与高钾血症有关护理措施避免不良情绪的刺激，遵医嘱运用排钾药，如有不适及时通知医生协助处理。3334护理诊断（9）有皮肤受损的危险，与患者虚弱，长期卧床有关护理措施1嘱患者适量在床上活动，自己可以适量按摩