医院培训课件：《胰腺炎护理查房》

胰腺炎护理查房

一、胰腺炎的定义急性胰腺炎是指各种原因使胰腺分泌的多种消化溶解酶消化和破坏胰腺自身及周围组织的病理过程。重症急性胰腺炎：指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍,或岀现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者。该病预后凶险,多见于青壮年女性高于男性(比例为2:1)。急性重症胰腺炎病死率很高,达30%~50%,误诊率高达60%~90%。二、病因和机制

病因最常见病因是胆道疾病(国内）和大量饮酒(国外)。手术、创伤胰管阻塞内分泌于代谢障碍感染药物等一、病因和机制

机制：主要为一系列胰腺消化酶激活所致的胰腺自身消化胰腺分泌过度旺盛胰腺排泄障碍胰腺血液循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物质减少三.病理变化

急性胰腺炎的病理变化一般分为两型(一)、急性水肿型(轻型)大体上见胰腺肿大、水肿、分页模糊，质脆,病变累及部分或整个胰腺,胰腺周围有少量脂肪死。组织学检查见间直水肿、充血和炎症细胞浸润,可见散在的点状脂肪坏死,无明显胰腺实质坏死和出血。三.病理变化

(二)、急性坏死型(重型)大体上表现为红褐色或灰褐色,并有新鲜出血区,分页结构消失。有较大的脂肪坏死灶散落在胰腺及胰腺周围组织如大网膜,称为钙皂斑。病程较长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。显微镜下胰腺组织的坏死主要为凝固性坏死,细胞结构消失。坏死灶周围有炎性细胞浸润包绕。常见静脉炎、淋巴管炎、血栓形成及出血坏死。因而并发症多,可累及全身各器官,具体改变如下：四.临床表现

腹痛大多突然发作，长于饱餐和饮酒后1~2小时发病，疼痛多为持续性，阵发性加剧，呈钝痛、刀割样痛或绞痛，常位于左上腹，亦有偏右’可向腰背部放射。出现腹膜炎时，并有肌紧张及反跳痛，并发麻痹时，腹胀明显，肠鸣音少而弱，严重病例可见肋腹部皮肤呈灰紫斑或脐周皮肤青紫；发热大部分患者有中度发热，出血坏死性呈高热或持续不退，多表明胰腺或腹腔有继发性感染；恶心、呕吐与腹胀出血坏死性伴肠麻痹者腹胀明显黄疸四.临床表现

休克急性出血性坏死型胰腺炎休克可逐渐发生或突然出现手足抽搐低钙血症急性呼衰ARDS急性肾衰循环功能衰竭(心衰、心率失常等)胰性脑病四.临床表现

体征：1、腹部压痛、腹肌紧张(上或左上腹2、腹胀3、腹部包块4、皮肤瘀斑(脐周皮肤蓝紫色瘀斑)实验室检查：血淀粉酶测定：起病后6~12h开始升高，48h后开始下降，持续3~5天。血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病；尿淀粉酶：发病后12~14h开始升高；血清脂肪酶测定：血清脂肪酶常在病后24~72h开始升高，持续7~10天；C反应蛋白(CRP)：在胰腺坏死时CRP明显升高；空腹血糖持续高于10mmoL/L，提示预后不良；血钙低于1.5mmoL/L，则预后不良。血清AST、LDH可增加胰腺炎临床诊断胰腺炎临床诊断腹部X线平片可见肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象腹部B超与CT显像死亡原因呼吸窘迫综合征器官功能衰竭腹腔大出血

常规内科治疗解痉阵痛(哌替啶、阿托品、654-2)；维持水电解质平衡；抑制胰酶分泌和抑制胰酶活性；禁食和胃肠减压，重症胰腺炎需禁食2周以上，并持续胃肠减压；生长抑素；抑制胃酸分泌:H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂既可减少胃酸分泌，减少对胰酶分泌的刺激，也可防止应激性胃粘膜病变的发生；胰酶抑制剂(加贝脂)；抗生素控制感染；治疗要点（一）

常规内科治疗营养支持疗法促进胃肠功能恢复(芒硝、生大黄粉)早期的液体复苏充分供养早期输血糖皮质激素的应用腹腔空隔综合征治疗要点（一）治疗要点（二）

手术治疗腹腔渗出液多腹腔高压不缓解CT示肺闹病变严重

基本情况：姓名：赵其均床号：23床年龄：49岁住院号：9796493主管医生：刘涛诊断：入院诊断：1.肺部感染2、急性胰腺炎3、急性胃黏膜病变急性坏死性胰腺炎（重症）肺部感染急性胃黏膜病变电解质紊乱：低钠、低镁、低钙血症低蛋白血症高脂血症目前诊断：辅助检查：脂肪酶1046U/L(23-300)，淀粉酶250U/L（35-135）腹部CT示（9.14）：胰腺及周围改变，考虑胰腺炎，并腹腔内、后腹膜区广泛渗出性改变，邻近胃、十二指肠及部分空肠、结肠血常规：白细胞15.1*10^9/L(3.5-9.5)；中性粒细胞百分率84.1%(40-70)C反应蛋白14.4mg/L急诊彩超：未见明显异常。9.129.139.149.159.16淀粉酶(35-135U/L)250392（HH）50465

脂肪酶(23-300U/L)10461278110125

血常规C反应蛋白（0-10mg/L）

133

216199白细胞(4-10*10^9/L)15.113.4

12.613.1中性粒细胞百分率（40-75%）

85

83.479.4降钙素原（＜0.05ng/ml）

0.98

1.751.23肝功白蛋白(40-55g/L)

35.3

血脂总胆固醇(小于5.18mmol/L)

86.01

甘油三酯（0-0.28mmol/L）

13.043.14

电解质钾(3.5-5.3mmol/L)

4.383.523.373.54钠(137-146mmol/L)

133134134133钙(2.11-2.52mmol/L)

1.581.46(LL)1.621.74磷（0.85-1.51mmol/L）

0.580.450.380.41葡萄糖(4-6mmol/L)

9.18117.73辅助检查：入院评估自理能力评分：60分跌倒坠床评分：3分压疮：17分（低度危险）疼痛评分：6分导管风险评分：14分治疗经过2019年09月12日20:04病员因“咳嗽、咯痰5+天，加重伴腹痛1-天”入院，体温36.8℃，脉搏90次/分,呼吸25次/分，血压132/80mmHg，急性痛苦病容，神志清楚，查体配合，病员自诉5天前，因咳嗽、咳痰院外治疗，效果差，进行性出现腹胀、呃逆、反射，伴中上腹疼痛，进行性加重，疼痛性质描述不清，进食后加重，当地诊所治疗效果差，急诊以“急性胰腺炎”收入我科，精神、食欲、睡眠差。治疗经过2019.9.1220:10病员病情危重，遵医嘱予以一级护理、告病重、行心电监测及氧饱和度监测、全天吸氧、禁饮禁食，记24小时尿量，静脉予以头孢哌酮他唑巴坦抗感染；氯化钾、复方电解质补液；氨基酸、脂肪乳营养支持；生长抑素微量泵抑制胰酶分泌治疗等对症治疗；治疗经过2019-09-1221:40病员测得体温38.3℃，予以酒精擦浴后复测体温37.9℃，继续观察病员体温及病情变化；

22:55病员诉腹部疼痛难忍，遵医嘱予以盐酸曲马多注射液100mg肌肉注射；病员夜间间断休息，神清，精神欠佳。

治疗经过2019.9.13

今日患者精神欠佳，诉腹痛减轻，但腹胀有所加重，T:37.5℃，P:85次/分，R:21次/分，BP:118/81mmhg医嘱继续予以禁食禁饮，头孢哌酮他唑巴坦抗感染，泮托拉唑抑酸护胃，补液、营养支持等对症治疗；安置胃管予以胃肠减压、tid肥皂水灌肠清除毒素，密切观察病情变化；病员非计划拔管评分14分，昨日输液量1515ml，尿量400ml。治疗经过2019.9.13

复查：脂肪酶：1278u/L，淀粉酶：392u/L降钙素原：0.98ng/ml血象：C反应蛋白：133mg/L；白细胞13.1*10^9/L;中性粒85%电解质：钠133mmol/L，钙1.58mmol/L，磷0.72mmol/L甲功三项、肾功、心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP、凝血四项未见明显异常治疗经过2019.9.1320:32:39

病员诉饥饿，测得血糖9.4mmol/L，予以5%GNS500ml静滴。2019.9.1406:18:34病员诉饥饿不适，偶有心慌，测指尖血糖：8.4mmol/L，继续观察治疗经过2019.09.14

病员精神较差，诉咳嗽、腹痛缓解，但阵发性加重，持续约10s，中上腹为甚，腹胀较前缓解，T:37.4℃，P:112次/分，R:21次/分，BP:130/69mmhg，继续头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染、泮托抑酸保胃、营养支持、补液、生长抑素抑制胰酶分泌、维持水电解质酸碱平衡，止痛、qid监测血糖、胃肠减压、灌肠等对症治疗，昨日输液量约2615ml，小便2000ml，胃肠引流黄褐色液300ml。

治疗经过2019年09月14日复查：脂肪酶：1278U/L，淀粉酶392U/L，降钙素原0.98ng/ml电解质：钠133mmol/L，钙1.58mmol/L，磷0.72mmol/L血常规：白细胞13.4*10^9/L，中性粒细胞百分率85%，C反应蛋白133mg/l血脂：总胆固醇8mmol/L，甘油三酯13.04mmol/L。修正诊断：急性胰腺炎（重症）；补充诊断：电解质紊乱：低钠、低镁、低钙血症高脂血症，我院血脂检查提示，故诊断，停用脂肪乳治疗经过2019.9.1409:02病员诉腹部疼痛，予以曲马多注射液100mg肌肉注射。09:06病员病情危重，停病重行病危11:00检验科危急值：血钙1.54mmol/l。遵医嘱予以0.9%NS250ml+葡萄糖酸钙注射液1支静脉输入对症治疗，积极纠正电解质。12:00请中医科会诊，建议予以中医灌肠治疗治疗经过201.09.1506:00:37患者诉腹胀腹痛难忍，遵医嘱予盐酸曲马多注射液100mg肌肉注射。治疗经过（mmol/L）6:3010:3014:0020:009.14

9.212.413.19.158.78.710.29.89.1610.0

血糖监测：治疗经过2019.09.15

病员今日精神尚可，诉腹胀痛较前有所改善，但阵发性加重，持续时间长短不一，中上腹为甚，肛门未见排气、解大便，无恶心、呕吐，T:37℃，P:95次/分，R:21次/分，BP:140/80mmhg，胃肠减压引流草绿色胆汁样物质约200ml，输液量2665ml，尿量2100ml。

治疗经过2019年09月15日复查：脂肪酶504U/L，淀粉酶110U/L血常规示：白细胞12.6*10^9/L，中性粒细胞百分率83.4%，C反应蛋白216mg/L电解质示：钾3.37mmol/L，钠134mmol/L，氯109mmol/L，BNP134pg/ml，降钙素原1.75ng/ml肝功示：总蛋白60.9g/l，白蛋白29.3g/L肾功示：肌酐50umol/L，尿酸159umol/L，

治疗经过2019年09月15日病员电解质紊乱明显，积极补液纠正电解质紊乱；继续加强抗感染、止痛治疗；积极纠正低蛋白血症；继续胃肠减压、中医灌肠等对症治疗，动态监测血常规、C反应蛋白、肝肾功、电解质、血气分析结果，观察病情变化。

治疗经过2019-09-1513:57病员诉腹痛难忍，予以盐酸曲马多注射液100mg肌肉注射。2019-09-1514:50病员低蛋白血症，予以0.9%NS50ml冲管后，输入外购药人血白蛋白10g2019-09-1521:37病员诉腹痛难忍，予以盐酸曲马多注射液100mg肌肉注射治疗经过2019-09-1523:20病员体温38.4℃，予以一般物理降温后复测体温37.3℃2019-09-1603:00病员大汗，诉感饥饿，体温37.6℃，测得血糖7.9ml/L，继续予以一般物理降温。2019-09-1607:48病员感腹痛，予以盐酸曲马多注射液肌肉注射。治疗经过2019年09月16日

患者精神尚可，病情稳定，昨日尿量2400ml，胃肠引流黄褐色液体100ml，患者家属商量后要求转肝胆外科治疗。复查：降钙素原：1.23ng/ml血常规：白细胞13.1*10^9/L，中性粒细胞百分率70.4%，C反应蛋白199mg/L电解质:钠133mmol/L，钙1.74mmol/L，磷0.41mmol/L主要的护理问题焦虑与病程长,担心疾病预后等因素有关。疼痛与胰腺及周围组织炎症刺激有关体液不足的危险体温过高与坏死组织、毒素吸收，继发感染有营养失调，低于机体需要量与病员禁食、营养摄入减少，疾病的应激使病人处于高代谢状态有关知识缺乏与缺乏引流的目的、疾病防治知识等健康知识有皮肤、组织完整性受损的危险与长期卧床、胰酶侵蚀肠道及周边组织，包括腹膜有关护理措施一般护理：1、加强基础护理定时翻身扣背,做好皮肤护理；2、休息及体位绝对卧床休息,床头抬高30度；3、禁食、胃肠减压。护理措施病情观察1、观察生命体征、意识、瞳孔、CVP、尿量的变化;2、观察腹部症状及体征变化及胃肠减压;3、观察皮肤弹性、温度，营养状况，准确记录24小时出入液量；4、观察血清、尿淀粉酶、血钙、血糖、血气等的动态变化5、观察特殊治疗(CRRT)的效果护理措施焦虑：加强沟通，向病员及家属讲解疾病相关知识，给予病员同情、关心、理解，举一些预后较好的案列，缓解病员的焦虑，积极配合治疗。效果评价：病员及家属了解疾病相关知识，焦虑得到一定缓解。护理措施

疼痛：安排舒适的环境，提高患者舒适度；进行动态腹部检查，了解有无腹部紧张及压痛范围，评估腹部疼痛的部位、性质、时间以及引起疼痛的原因；注意观察患者有无出血倾向,如脉速、出冷汗、血压下降表现,有无腹胀、肠麻痹、脱水等症状,及时报告医生；禁食水、持续胃肠减压，减轻对胰腺的刺激，抑制胰腺分泌，遵医嘱应用生长抑素，观察药物效果合理使用止痛药、抗胰酶药物，作好心理护理。效果评价：病员疼痛及时得到缓解，及时的解释缓解病员及家属的焦虑护理措施

体液不足的危险：加强监护,密切观察体温、呼吸、脉搏、血压和尿量；液体补充需要兼顾晶体和胶体，同时密切关注病员出入平衡，若情况允许，每天用同一个体重器测患者体重；根据年龄及心肺功能调节输液速度,遵医嘱输液、输血；纠正酸碱失衡和电解质紊乱,以防低血钙和酸中毒。若低钾不易纠正，要考虑是否合并低血镁症；注意维持水、电解质的平衡，尤其对于坏死性胰腺炎，胰周大量渗液会导致低血容量性休克,应积极预防和处理。效果评价病员电解质紊乱基本控制。护理措施体温过高：严密观察体温、白细胞、肺部体征的变化，做好口腔护理,皮肤护理；遵医嘱定期查血、尿、粪、痰、引流液的细菌及真菌培养,根据医嘱给予广谱抗生素；鼓励病员多翻身、深呼吸、有效咳嗽排痰。补充适量液体，调节室温，予以温水擦浴，保持衣物清洁干燥、主要保暖效果评价：病员感染基本控制护理措施营养失调，低于机体需要量：禁食和胃肠减压期间，向病人解释禁食的重要性，密切观察血糖体征，每8小时测量血糖，予以肠外营养，当患者需要数星期度过急性期,