胃癌肝转移诊断与综合治疗专家共识2026

胃癌肝转移诊断与综合治疗专家共识2026我国为胃癌高负担国家，其发病总数占全球比例>40%,且>1/4的病人在初诊时已存在远处转移[1-2]。肝脏作为胃癌血行转移最常累及的靶器官，胃癌肝转移的总体发生率为9.9%~18.7%[3-4],病人中位发病年龄为62岁，男女发病比例约为4:1[5]。胃癌肝转移病人的整体预后不佳，中位生存时间仅12个月，5年生存率<20%[6]。手术是重要的治疗手段，原发灶与转移灶均实现根治性切除的病人，其5年生存率可提高至23.8%~25.0%[7-9]。近年来，以多学科综合治疗协作组转移诊治的关键策略，推动其诊疗流程向个转移诊断和综合治疗水平，中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会、胃癌专业委员会联合中华医学会外科学分会胃肠外科学组于2019年整合(2019版)》(简称2019版共识)[10]。2024年，基于全国多中心回顾性队列研究(RECORD研究)结果[11-13]及其他循证医学证据，共识内容进行了系统修订与更新[14]。为及时整合国内外先进经验和近联合中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委次修订并形成《胃癌肝转移诊断与综合治疗中国专家共识(2026版)》(简称本共识)。本共识重点完善了胃癌肝转移的病理特征、诊断标准、andevaluation,GRADE)系统对证据级别与推荐强度进行规范界定，见表1[15-16]。依据专家赞同率将推荐程度划分为高(≥90%)、中 (75%～<90%)、低(50%～<75%)3个等级，以保障共识内容兼具的临床获益[7,9,18-19]。转移(胃癌确诊同时或术后<6个月出现肝转移灶)和异时性胃癌肝转移 (胃癌确诊或术后>6个月出现肝转移灶);其中同时性胃癌肝转移病人约占所有病人的80%,异时性肝转移发现的中位间隔时间约14个月。多2.1影像学检查腹部增强磁共振(MRI)和(或)超声造影是明确邻关系，而采用肝细胞特异性造影剂的MRI检查，在检测肝脏微小转移灶(最大径<1cm)方面具有较高的敏感度[20-21]。术中肝脏超声或超声造影检查有助于发现术前影像学检查未能检出的隐匿转移灶[22]。正电子发射断层扫描(PET)-CT能够评估病人的全身情况，提示肝移灶18F-氟代脱氧葡萄糖(18F-FDG)代谢值的改变不仅可在化疗早期阶段(2周)识别治疗应答病例，也可作为判断病人预后的指标[23]。推荐意见1:建议胃癌肝转移病人行腹部增强MRI和(或)肝脏病情需要酌情选用。(证据级别：2b)专家赞同率：94.3%(33/35);推荐度：高。2.2诊断性腹腔镜探查在胃癌肝转移病人初始治疗前，行诊断性腹以利于制定后续治疗及复查方案[24]。推荐意见2:拟行初始治疗前的胃癌肝转移病人，推荐行诊断性腹型。(证据级别：2c)专家赞同率：80.0%(28/35);推荐度：中。2.3病理学检查对于胃癌肝转移的病人，胃原发灶除常规诊断所需皮生长因子受体2(HER2)[25]、程序性死亡受体-1(PD-1)/程序[29]、EB病毒(EBV)状态[30]、神经营养酪氨酸受体激酶(NTRK)基因融合[31]、成纤维细胞生长因子受体2b(FGFR2b)[32]、C-酪氨酸蛋白激酶(c-MET)检测[33]等，有条件的病人可考虑进行二代基因测序(next-generationsequencing,NGS)检测，以指导基于分此外，基于循环肿瘤DNA(circulatingtumorDNA,ctDNA)的微小残留病灶(minimalresidualdisease,MRD)动态监测，可有(pathologicalcompleteresponse,pCR)或无疾病证据(noevidenceofdisease,NED)状态的胃癌肝转移病人，MRD状态可为预后分层及后续治疗策略的制定提供关键参考[34-35]。肝转移灶的经皮穿刺活检风险，其实施需综合评估病人全身状况及穿刺获益情况，且建议在MDT团队(尤其需包括穿刺操作医师)充分参与评估后进行。推荐意见3:胃癌原发灶应常规行病理形态学检查、免疫组化及分专家赞同率：100%(35/35);推荐度：高。CA125、甲胎蛋白(AFP)升高提示复发率高和预后不良[36-37]。部分复发的病人血清肿瘤标记物指标升高要早于影像学诊断2~3个月出现[38]。推荐意见4:胃癌肝转移病人应常规检测血清肿瘤标记物CEA、CA19-9、CA72-4、CA125、AFP等，并在后续随访中定期复查。(证据级别：2a)专家赞同率：100%(35/35);推荐度：高。3|胃癌肝转移临床分型2019版共识首次提出并建立了全新的胃癌肝转移临床分型体系——胃癌肝转移中国专家共识分型(ChineseConsensusClassificationforGastricCancerLiverMetastasis,C-GCLM),见图1。该分型系统的临床有效性与对预后的指导价值，已在后续开展的全RECORD研究中得到充分验证，并在2024版共识中沿用[12];本共MDT模式需贯穿胃癌肝转移病人的诊疗全程[44]。由MDT专家团体化方案[45]。MDT专家团队至少应由以下科室人员组成：普通外科 (胃肠外科、肝脏外科)、肿瘤内科、消化内科、放疗科、介入科、影像科及病理科等，必要时可增加超声科、营养科、重症医学科、麻醉科、手术室、心理科等。本共识对MDT模式在胃癌肝转移中的应用与价值有(1)对于原发灶和转移灶初始均具备RO切除条件者，可选择术前系统治疗、同期切除原发灶、转移灶和(或)联合射频消融MWA)及立体定向放射治疗(stereotacticbodyradiationtherapy,(2)对于原发灶或转移灶其一暂不具备RO切除条件者，推荐优的病人，需由MDT全面评估肿瘤负荷及病人整体状况，明确原发灶是否(3)对于原发灶与转移灶均不具备RO切除条件者，推荐以全身系统治疗为核心的综合治疗方案，治疗期间定期行MDT评估。(4)对于不伴有原发灶复发的异时性肝转移和肝内复发病人，经的可能性及肝脏功能储备情况，选择手术切除(5)对于全身状况欠佳、难以耐受高强度治疗的病人，推荐采用单药化疗(可联合免疫类药物)、减量两药方案或最佳支持治疗，以控制可再行MDT讨论评估后续治疗。(6)对于合并出血、穿孔、梗阻等情况的病人，根据病人全身情(7)对于联合肝外转移等情况复杂的病人，根据MDT讨论结果胃癌肝转移的多学科综合治疗主要包括系统治疗(化疗药物、分子靶向药物、抗体偶联药物和免疫检查点抑制剂等)、手术切除、放射治疗、6.1系统治疗原则近年来，随着Checkmate64[48],Keynote859[49],Rationale-305[50],Ge [51],Compassion15[52]等关于免疫域关键临床试验结果的公布，以PD-1/PD-L1为主的免疫抑制剂联合化疗成为晚期胃癌主流的治疗策略，这也为胃癌肝要的选择。对于胃癌肝转移病人的系统治疗策略：(1)对于无免疫治疗禁忌证的胃癌肝转移病人，推荐采用化疗联CPS)≥5分的病人，建议化疗联合PD-1抑制剂、PD-L1抑制剂(如舒格利单抗)或PD-1/细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4(cytotoxicT-lymphocyte-associatedprotein4,CTLA-4)双特异性抗体(如卡度尼利单抗)。②对于PD-L1CPS<5分或表达状态未明的病人，则优先推荐PD-1/CTLA-4双特异性抗体卡度尼利单抗[52]。(2)HER2阳性(IHC3+或IHC2+及荧光原位杂交检测阳性)病人，推荐联合曲妥珠单抗治疗或抗体药物偶联物(ADC)药物[53-54]。(3)Claudin18.2高表达(IHC2+~3+,阳性细胞比例≥75%)病人，建议加用佐妥昔单抗[55-56]。(4)dMMR/MSI-H病人，推荐采用双免疫联合治疗(纳武利尤单抗+伊匹木单抗)、免疫检查点抑制剂单药治疗或免疫联合化疗等策略[47,57-58]。(5)罕见病理学类型(如腺鳞癌、肝样腺癌、神经内分泌肿瘤等)的肝转移病人，推荐经由MDT讨论依据其分子特征及≤6～8个周期。6.2.1I型：可切除型I型病人占胃癌肝转移总体病人的20%左右 [8]。经MDT综合评估，胃原发灶和肝转移灶均可手术切除，可选择胃原发灶手术切除标准为胃癌根治术+D2淋巴结清手术切除标准为RO切除。肝转移灶切除范围：(1)保证切缘阴性的局合肝区、段切除术。肝切除过程中需确保保留≥1根主要肝静脉，且剩余功能性肝体积需满足同时性切除≥40%、异时性切除≥30%的标准。手术单独应用[59-60]。消融方式的选择需综合转移灶大小、位置、毗邻解剖结构及操作者临床经验。术后推荐每2~3个月进行1次评估[61]。推荐意见5:C-GCLMI型病人建议行术前系统治疗，在评估原发灶和(或)转移灶能达到RO根治切除或损毁治疗时，应积极考虑外科或肝脏局部损毁治疗。(证据级别：2b)专家赞同率：97.1%(34/35);推荐度：高。6.2.2Ⅱ型：潜在可切除型Ⅱ型病人占胃癌肝转移总体病人的25%左右[8],其治疗应以MDT指导下的全身系统治疗为基础，积极争取灌注化疗(hepaticarterialinfusionchemotherapy,HAIC)[63-64](intensity-modulatedradiationtherapy,IMRT)技术，可精的肝脏转移灶。此外，HAIC、TACEradioembolization,TARE)等局部治疗手段均可与全身系统性治疗联合人生存时间，故也可作为初始不可切除病人的挽救性治疗选择[65]。对和MWA可多次反复使用[66-67]。经皮冷冻消融术[68]、质子射线治疗[69]及高强度聚焦超声[70]等局部物理疗法也逐步应用到胃癌推荐意见6:C-GCLMⅡ型胃癌肝转移病人推荐进行全身系统治状态的肝转移灶病人，应由MDT全面评估肿瘤负荷及病人整体情况，以专家赞同率：94.3%(33/35);推荐度：高。6.2.3Ⅲ型：不可切除型Ⅲ型病人占胃癌肝转移总体病人的55%左右[8],其治疗应基于分子病理检测结果及病人一般状况，以MDT意择晚期胃癌一线标准治疗(具体参照本共识“6.1系统治疗原则”)或参与临床