急性缺血性卒中患者早期管理：循证指南与实践规范

2026.03.22急性缺血性卒中患者早期管理：循证指南与实践规范汇报人:XXXXCONTENTS目录01

疾病概述与早期管理意义02

院前评估与急救体系03

诊断与影像学评估04

静脉溶栓治疗规范CONTENTS目录05

血管内介入治疗策略06

围治疗期监护与并发症处理07

特殊人群管理要点08

质量改进与未来展望疾病概述与早期管理意义01急性缺血性卒中的流行病学特征

疾病负担与发病率急性缺血性卒中占我国新发卒中的69.6%～72.8%，是最常见的卒中类型，严重威胁人类健康。

病死率与致残率患者住院期间病死率为0.5%，病后3个月致残率为14.6%～23.1%，1年致残率为13.9%～14.2%，给患者和社会带来沉重负担。

复发率情况病后3个月卒中复发率为6.5%，1年复发率为10.3%，复发进一步加剧患者的病情和预后风险。早期管理的时间依赖性与治疗目标01时间依赖性：再灌注治疗的黄金窗口急性缺血性卒中治疗效果高度依赖时间，静脉溶栓时间窗通常为发病后4.5小时内，血管内取栓可延长至24小时内（基于影像学评估）。每延迟1分钟治疗，脑组织损失增加，长期残疾风险升高。02核心治疗目标：挽救缺血半暗带早期管理的核心目标是通过再灌注治疗（静脉溶栓、血管内取栓）挽救缺血半暗带，避免其进展为梗死核心。研究显示，发病4.5小时内接受阿替普酶溶栓可显著改善90天功能结局。03治疗目标：改善神经功能与预后通过快速评估与干预，实现血管再通，维持脑灌注，控制并发症（如脑水肿、出血转化），最终降低致残率和死亡率，提高患者生活质量。2026AHA/ASA指南强调致残性缺损患者应优先接受再灌注治疗。国内外指南更新背景与意义国际指南更新背景2026年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南发布，取代2018版及2019更新版，整合2018年以来最新临床证据，涵盖从院前评估到院内急性期治疗、并发症管理及早期二级预防全流程。国内指南更新背景中国发布《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》及《中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南2024》，根据最新研究证据，对静脉溶栓、血管内治疗等关键内容进行更新，以适应国内临床实践需求。指南更新核心意义指南更新旨在提供更全面、精准的循证建议，优化急性缺血性卒中患者早期管理流程，拓展治疗适应证，如静脉溶栓药物选择、时间窗延长、特殊人群（儿童）治疗等，以改善患者临床结局，推动卒中救治规范化和精准化。院前评估与急救体系02移动卒中单元（MSU）的应用与优势

MSU的核心配置与功能移动卒中单元配备移动CT、溶栓药物及专业卒中团队，可在转运途中完成影像学检查和溶栓评估，实现快速诊断与治疗启动。

MSU的关键临床优势多项研究证实，MSU可使溶栓治疗时间提前30-60分钟，90天功能独立率提升15%-20%，且未增加症状性颅内出血风险。

MSU的推荐应用场景2026AHA/ASA指南将MSU作为Ⅰ类推荐，明确在条件允许时，MSU应优先于传统急救服务转运溶栓候选患者，以缩短发病至治疗时间。

MSU在LVO患者分诊中的价值对于符合血管内取栓术条件的患者，MSU有助于早期识别大血管闭塞并将其分诊至合适的取栓能力医疗机构，同时提前通知接收卒中团队。疑似卒中患者的转运决策流程

转运目的地选择核心原则优先转运至最近的具备溶栓能力的医疗机构，以缩短发病至治疗时间，提高再灌注治疗率。对于疑似大血管闭塞患者，需结合区域卒中救治体系特点及转运时间综合决策。

大血管闭塞患者的转运策略在卒中医疗服务体系协调良好、院间转诊高效的地区，不建议为取栓绕行就近溶栓医院；缺乏高效转诊流程时，可直接转运至具备取栓能力的中心，以减少治疗延误。

移动卒中单元的应用指征在有条件的地区，推荐使用移动卒中单元（MSU）转运疑似卒中患者，MSU可在途中完成CT检查和溶栓评估，显著缩短发病至溶栓时间，改善功能结局。

院间转诊流程优化医院与急救医疗服务（EMS）需建立优先转诊协议，目标将入院至转出时间（DIDO）控制在120分钟内，确保需要高级救治的患者快速转运至目标中心。院前血压与血糖管理要点

院前血压管理原则2026AHA/ASA指南明确：对院前疑似卒中患者，不建议将收缩压强化降至130-140mmHg，缺血性卒中患者接受强化降压可能增加不良预后风险。

院前血压干预禁忌不推荐院前使用硝酸甘油透皮贴，RIGHT-2和MRASAP研究显示其未能改善卒中患者功能预后，且在出血性卒中患者中可能带来潜在风险。

院前血糖管理目标不再推荐将血糖严格控制在80-130mg/dL范围，该方案会增加严重低血糖风险；建议将持续高血糖患者血糖控制在140-180mg/dL，并积极纠正低血糖（<60mg/dL）。诊断与影像学评估03神经功能评分工具（NIHSS、ASPECTS）应用单击此处添加正文

美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）NIHSS是国际常用神经功能缺损评估工具，通过11个项目量化卒中严重程度，评分范围0-42分，分数越高神经功能缺损越严重。2026AHA/ASA指南强调其在判断致残性缺损中的关键作用，如NIHSS2分的下肢无力致无法行走仍属致残。阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（ASPECTS）ASPECTS用于评估大脑中动脉供血区早期缺血改变，将该区域分为10个亚区，正常为10分，每累及一个区域减1分。2025年专家共识指出，ASPECTS≥7分对应梗死体积<70ml，ASPECTS≤3分对应梗死体积>100ml，可通过NCCT、CTP或DWI进行评估。NIHSS与ASPECTS的联合应用临床实践中，NIHSS评估神经功能缺损程度，ASPECTS评估梗死范围，二者结合可优化治疗决策。例如，NIHSS≥6分且ASPECTS≥6分的前循环大血管闭塞患者，发病6小时内强烈推荐机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。特殊人群与评分工具应用对于儿童患者，2026AHA/ASA指南首次纳入相关推荐，建议使用PedNIHSS评分，回顾性分析显示28天至18岁、PedNIHSS评分较低的患者，4.5小时内阿替普酶静脉溶栓具有初步安全性。后循环梗死可采用pc-ASPECTS评分，总分10分，评估双侧丘脑、小脑等区域。多模态影像学检查策略（CT/CTA/CTP、MRI/DWI）

CT平扫（NCCT）：快速排除出血与早期缺血征象识别NCCT是急性缺血性卒中首选影像学检查，可快速排除脑出血。早期缺血征象包括豆状核模糊征、大脑中动脉高密度征、岛带征及脑实质低密度、灰白质界限消失等。采用窄窗技术（窗宽50HU，窗位30HU）可提高早期梗死识别敏感度。CT血管造影（CTA）：血管闭塞定位与侧支循环评估CTA可快速明确大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1/M2段），评估血栓负荷及血管路径。结合多时相CTA可动态评估侧支循环，采用ASPECTS评分或Tan评分系统，为治疗决策提供依据。对于中等血管闭塞（MeVO），CTA联合CTP可提高诊断准确性。CT灌注成像（CTP）：梗死核心与缺血半暗带量化CTP通过脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、达峰时间（Tmax）等参数，量化梗死核心（CBF<30%或CBV降低）与缺血半暗带（Tmax>6s）。目标不匹配模式（低灌注体积/梗死核心体积>1.2，不匹配体积>10ml）可指导超时间窗（4.5-9h）溶栓或取栓决策，RAPID等软件可实现自动化分析。磁共振弥散加权成像（DWI）：超早期梗死灶精准定位DWI在症状出现数分钟内即可显示缺血灶，表现为高信号，表观扩散系数（ADC）图呈低信号，是早期梗死诊断的金标准。DWI-FLAIR不匹配（DWI高信号而FLAIR无对应高信号）提示发病时间<4.5h，可用于醒后卒中患者的溶栓筛选。MRI灌注加权成像（PWI）与多模态MRI：组织窗评估PWI可评估脑血流动力学，与DWI形成不匹配区域（PWI异常范围>DWI梗死核心）提示缺血半暗带。多模态MRI（DWI+PWI+MRA）适用于发病时间不明、后循环梗死或需精准评估组织存活能力的患者，可提高超时间窗治疗的筛选准确性。缺血半暗带与梗死核心评估标准

梗死核心评估标准梗死核心指缺血后发生不可逆损伤的脑组织区域，通常通过影像学指标量化，如CTP上rCBF<30%或DWI高信号区域，或ASPECTS评分≤3分对应梗死体积>100ml。

缺血半暗带评估标准缺血半暗带指梗死核心区外的潜在可挽救脑组织，通过影像学"不匹配"识别，如CTP上Tmax>6s与rCBF<30%不匹配，或DWI-FLAIR不匹配（DWI高信号而FLAIR无高信号）。

临床与影像不匹配评估在无多模态影像时，可通过临床症状与影像学不匹配间接判断，如NIHSS≥6分而ASPECTS≥6分，提示存在可挽救脑组织。

大梗死核心患者评估发病24小时内ASPECTS3-5分或梗死核心50-100ml的前循环大血管闭塞患者，经评估后仍可能从血管内治疗中获益。侧支循环评估方法与临床意义

01侧支循环评估主要方法包括DSA（金标准，采用ASTIN/SIR评分系统）、CTA（常用Tan评分、ASPECTS侧支评分，多时相CTA可动态评估）、MRA（可靠性一般，远端血管分辨率差）。

02DSA评估的临床价值DSA是侧支循环评估的金标准，采用ASTIN/SIR分级系统（1–4级），能清晰直观判断侧支情况，但为有创检查，不常规使用。

03CTA评估的实践应用CTA是急诊AIS患者侧支循环评估的主要方法，ASPECTS评分系统简便实用，可作为主要评估工具；多时相CTA能动态评估，静脉侧支评分（如COVES）有预后预测价值。

04侧支循环评估的临床意义拟行血管内治疗的AIS患者，完成基线侧支循环评估有助于预测治疗风险和获益，进行危险度分层，优化治疗决策。静脉溶栓治疗规范04溶栓药物选择（阿替普酶vs替奈普酶）阿替普酶（rt-PA）：传统标准用药阿替普酶是急性缺血性卒中静脉溶栓的传统标准药物，推荐剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），给药方式为10%剂量1分钟内推注，剩余90%持续静脉点滴1小时以上，需生理盐水冲管。多项研究证实其在发病4.5小时内的疗效和安全性，是各国指南的基础推荐用药。替奈普酶：新兴优选药物替奈普酶（0.25mg/kg，最大25mg）为单次静脉团注给药，使用便捷。多项国际Ⅲ期试验（如ATTEST-2、AcT、TRACE-2）证实其在4.5小时时间窗内与阿替普酶疗效非劣效，且安全性相似。2026AHA/ASA指南支持其作为阿替普酶的替代选择，尤其适用于大血管闭塞患者桥接取栓治疗。药物选择核心考量因素选择需综合评估时间窗、给药便利性及患者个体情况。阿替普酶适用所有符合4.5小时溶栓指征患者；替奈普酶因给药快速、操作简便，更适合急救场景及桥接取栓治疗。对于醒后卒中或发病4.5-9小时患者，需结合高级影像学筛选结果决策，二者均需严格排除禁忌证。时间窗界定与患者筛选标准标准时间窗（0-4.5小时）发病4.5小时内，具有致残性神经功能缺损的急性缺血性卒中患者，推荐使用阿替普酶（0.9mg/kg）或替奈普酶（0.25mg/kg，最大25mg）静脉溶栓，无需高级影像学筛选，NIHSS评分不作为排除依据。延长时间窗（4.5-9小时及醒后卒中）发病4.5-9小时或醒后卒中患者，需通过高级影像学筛选：CTP/MRP显示梗死核心＜70ml、低灌注体积/梗死核心＞1.2且不匹配体积＞10ml，或DWI-FLAIR不匹配，可考虑静脉溶栓治疗。患者筛选核心标准致残性神经功能缺损（参考PRIMS试验定义），排除轻型非致残性卒中（NIHSS0-5分）；脑微出血≤10处可溶栓，＞10处需个体化评估；纠正血糖异常（＜50mg/dL或＞400mg/dL）后重新评估。特殊人群考虑28天至18岁儿童患者，症状发作4.5小时内且存在致残性缺损，可考虑阿替普酶溶栓（0.9mg/kg），安全性良好但疗效待验证；合并多发病、虚弱或卒中前残疾患者，经评估后可考虑溶栓。剂量计算与给药流程标准剂量确定

阿替普酶（rt-PA）标准剂量为0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg。替奈普酶推荐剂量为0.25mg/kg，最大剂量25mg，单次静脉推注给药。剂量计算方法

根据患者体重计算总剂量，阿替普酶总剂量的10%在1分钟内静脉推注，剩余90%在1小时内静脉点滴。需使用剂量计算表精确核对，例如体重50kg患者，阿替普酶总剂量45mg，其中4.5mg推注，40.5mg静滴。给药操作规范

输注前需将药物充分混匀，推注和点滴过程中记录开始及结束时间。输注结束后用0.9%生理盐水冲管，确保药物全部进入体内。替奈普酶为单次静脉团注，无需后续点滴。特殊人群调整

儿童患者（28天至18岁）可考虑使用阿替普酶0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg，需评估致残性缺损后个体化决策。合并多发病、虚弱或卒中前残疾患者，在获益大于风险时可考虑标准剂量溶栓。禁忌证与相对禁忌证管理

绝对禁忌证包括既往颅内出血、近3个月内严重头颅外伤或卒中、可疑蛛网膜下腔出血、未控制的严重高血压（收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg）、活动性内出血、出血倾向（如血小板计数<100×10⁹/L、INR>1.7等）、近7天内有不易压迫部位的动脉穿刺等。

相对禁忌证包括近期（3个月内）有心肌梗死史、严重心功能不全、近2周内有大型外科手术、妊娠、糖尿病合并视网膜病变、癫痫发作后遗留神经功能缺损等。对于轻型非致残性卒中（NIHSS0-5分），不常规推荐静脉溶栓治疗。

特殊人群评估存在脑微出血（CMBs）者，1-10处CMBs可权衡风险获益后个体化决策；>10处CMBs时溶栓获益尚不明确。儿童患者（28天至18岁）存在致残性缺损时，可考虑阿替普酶溶栓，安全性良好但疗效需进一步验证。

动态评估与决策对于合并多发病、虚弱或卒中前残疾的患者，需结合临床症状、影像学检查及患者意愿综合判断。纠正低血糖（<50mg/dL）或高血糖（>400mg/dL）后，若仍存在致残性缺损，可考虑溶栓治疗。血管内介入治疗策略05大血管闭塞（LVO）的识别与取栓指征LVO的影像学识别方法推荐使用一站式NCCT+CTA+CTP方案快速评估，CTA可明确闭塞部位、血栓负荷及血管路径；MRA适用于部分患者，DSA为金标准但为有创检查。前循环LVO取栓核心指征发病6小时内，由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起，年龄≥18岁，NIHSS评分≥6分，ASPECTS≥6分；发病6-24小时符合DAWN/DEFUSE3研究标准患者亦推荐取栓。后循环LVO取栓指征发病12小时内符合ATTENTION/BAOCHE研究标准的基底动脉闭塞患者推荐取栓；发病12-24小时符合BAOCHE研究标准者可考虑取栓，NIHSS评分≥10分是重要参考指标。特殊人群取栓考量ASPECTS3-5分或梗死核心50-100ml的大梗死核心患者，发病24小时内可评估取栓获益；≥6岁儿童LVO患者发病6小时内，由经验丰富医师实施取栓可能改善功能结局。桥接治疗与直接取栓的选择

桥接治疗的核心策略对于符合静脉溶栓指征的大血管闭塞患者，推荐优先采用静脉溶栓（阿替普酶或替奈普酶）桥接机械取栓，可早期再灌注缺血区域并溶解远端血栓，是急诊再灌注治疗的首选方案（Ⅰ类推荐，A级证据）。

直接取栓的适用场景在缺乏高效院间转诊流程的地区，或对静脉溶栓禁忌的患者，可直接进行机械取栓；部分亚洲人群研究提示直接取栓可能获益更大，需结合患者个体情况及医疗资源综合决策（Ⅱa类推荐，B级证据）。

药物选择与剂量优化桥接治疗中，替奈普酶（0.25mg/kg，最大25mg）单次静脉推注的给药方式较阿替普酶更便捷，且在多项研究中显示非劣效性，可作为优先选择（Ⅱb类推荐，B级证据）。

反桥接治疗的探索成功机械取栓后，可考虑动脉内给予阿替普酶或替奈普酶辅助改善远端灌注，但需权衡出血风险，目前尚处于临床试验阶段（Ⅱb类推荐，B级证据）。超时间窗患者的影像学筛选标准

发病4.5-9小时患者的筛选标准对于发病4.5~9小时的AIS患者（包括发病时间不明患者），若CTP或MRP存在不匹配区域（梗死核心体积＜70mL，低灌注体积/梗死核心体积＞1.2，不匹配体积＞10mL）提示进行血管开通治疗可获益，且不计划或不推荐机械取栓治疗时，推荐rt-PA静脉溶栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。醒后卒中患者的筛选标准对于醒后卒中患者，若MRI检查提示DWI-FLAIR不匹配（DWI序列上可见缺血性病变，但FLAIR序列上无实质高信号），且不计划或不推荐机械取栓治疗，推荐rt-PA静脉溶栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。发病6-24小时前循环大血管闭塞患者的筛选标准距患者最后正常时间6~16小时的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN研究入组标准（年龄≥80岁，NIHSS≥10，梗死体积＜21ml；或年龄＜80岁，NIHSS≥10，梗死体积＜31ml；或年龄＜80岁，NIHSS≥20，31ml＜梗死体积＜51ml）或DEFUSE3研究入组标准（年龄＜90岁，NIHSS≥6，核心梗死体积＜70ml，Mismatch体积比大于1.8，Mismatch大于15ml）时，强烈推荐机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。距患者最后正常时间16~24小时的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。发病6-24小时基底动脉闭塞患者的筛选标准发病6~12小时的急性基底动脉闭塞患者，符合ATTENTION研究或BAOCHE研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（Ⅱa类推荐，A级证据）。发病12~24小时的急性基底动脉闭塞患者，符合BAOCHE研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。围治疗期监护与并发症处理06血压控制目标与降压药物选择溶栓治疗期间血压控制目标静脉溶栓前需将血压控制至185/110mmHg以下；溶栓后至少最初24小时内维持血压低于185/100mmHg。常用降压药物及用法拉贝洛尔：10mg静注，持续1-2分钟，必要时每10-15分钟重复，最大总剂量不超过150mg（哮喘、Ⅱ度以上心脏传导阻滞、明显心力衰竭或心率<50次/分者避免使用）。乌拉地尔：25mg缓慢静注，必要时5分钟后重复，最大总剂量不超过50mg，可后续持续静脉点滴。特殊情况降压处理初始血压>230/120mmHg或舒张压>140mmHg且拉贝洛尔/乌拉地尔疗效不佳时，以0.5µg/kg/分钟开始静点硝普钠，根据反应调整剂量，最大可达10µg/kg/分钟，控制血压<185/110mmHg。降压后监测要求任何静脉降压治疗后，需每15分钟监测血压×2小时，避免血压过低。症状性颅内出血（sICH）的识别与处理

sICH的临床识别要点溶栓后24小时内出现严重头痛、高血压、恶心呕吐或神经症状体征恶化，需立即警惕sICH可能。

sICH的影像学确认一旦出现疑似症状，应立即停用溶栓药物并紧急行头颅CT检查，明确是否存在颅内出血。

sICH的血压管理策略对于sICH患者，应暂缓使用或停用抗血小板治疗，并积极控制血压，必要时考虑手术清除血肿。

sICH的处理原则影像学发现的无症状性或出血性梗死无需特殊干预，遵循指南在溶栓后24小时常规启动并维持抗血小板治疗；对于sICH或脑实质血肿形成，需采取针对性干预措施。血糖管理与感染预防血糖控制目标2026AHA/ASA指南不推荐将血糖严格控制在80-130mg/dL范围，此范围会增加严重低血糖风险。建议将持续高血糖患者血糖控制在140-180mg/dL，并积极纠正低血糖（<60mg/dl）。高血糖处理策略血糖超过11.1mmol/L时推荐给予胰岛素治疗。溶栓后应注意治疗高血糖，控制血糖水平在7.8～10.3mmol/L，并密切监测以避免低血糖。吞咽困难与肺炎预防所有急性缺血性卒中患者进食前应完成床旁吞咽筛查，筛查失败者需进一步行内镜吞咽功能评估。对于吞咽困难患者，咽电刺激可降低误吸风险，口腔卫生协议可降低肺炎风险。血管源性水肿与过敏反应处理

血管源性水肿的监测与识别用药后45分钟需检查舌和唇判定有无血管源性水肿，此为溶栓治疗后常见过敏反应表现。

血管源性水肿的紧急处理措施一旦发现血管源性水肿，应立即停用溶栓药物，并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。

过敏反应的其他表现与处理原则除血管源性水肿外，若出现皮疹、呼吸困难等其他过敏症状，需立即评估生命体征，必要时给予肾上腺素等急救处理，同时暂停溶栓治疗并密切监测。特殊人群管理要点07儿童急性缺血性卒中的溶栓与取栓策略01儿童静脉溶栓的适用人群与证据对于年龄在28天至18岁、症状发作4.5小时内且存在致残性缺损的确诊急性缺血性卒中儿科患者，可考虑使用阿替普酶进行静脉溶栓，其安全性良好，但疗效尚不确定（推荐级别2b，证据等级C-LD）。02儿童血管内取栓的年龄与时间窗要求年龄≥6岁、因大血管闭塞导致缺血性卒中的儿科患者，发病6小时内由经验丰富的神经介入医生进行血管内取栓治疗可有效改善功能结局（推荐级别2a，证据等级B-NR）；6-24小时内存在可挽救脑组织的患者也可考虑（推荐级别2a，证据等级B-NR）。03低龄儿童取栓的特殊考量对于年龄在28天至6岁、因大血管闭