《国家基层糖尿病肾病防治技术指南(2023)》

国家基层糖尿病肾病防治技术指南(2023)国家卫生健康委员会基层卫生健康司发布2023年X月X日目录第一章概述....................................................1第二章筛查与评估..............................................3第三章诊断与分期..............................................5第四章防治措施................................................7第五章基层医疗机构管理流程....................................12第六章双向转诊指征............................................14第七章健康教育与患者自我管理..................................15附录..........................................................17第一章概述1.1疾病定义糖尿病肾病（DiabeticKidneyDisease,DKD）是糖尿病最常见的微血管并发症，指糖尿病患者出现持续的尿白蛋白排泄增加或肾小球滤过率（eGFR）下降，且排除其他原发性、继发性肾脏疾病的临床综合征。本病是慢性肾脏病（CKD）及终末期肾病（ESRD）的首要病因，严重威胁患者健康。1.2流行病学特征我国成人糖尿病患病率约11.9%，其中2型糖尿病患者DKD患病率达20%~40%，1型糖尿病患者确诊5年后DKD患病率逐年上升，10年以上病程者患病率可达30%~40%。DKD患者进展至ESRD的风险是非糖尿病CKD患者的2~3倍，且合并心血管事件的概率显著增高，给家庭和社会带来沉重医疗负担。1.3基层防治核心价值基层医疗机构是糖尿病患者长期管理的主战场，承担着早期筛查、规范干预、随访监测及健康教育的核心职责。通过基层早筛早诊，可将DKD防控关口前移，延缓疾病进展、降低ESRD发生率，是构建分级诊疗体系、实现DKD全周期管理的关键环节。第二章筛查与评估2.1筛查对象2型糖尿病患者：确诊时立即启动DKD筛查，此后定期随访筛查；1型糖尿病患者：确诊满5年后启动首次DKD筛查，每年随访筛查；所有糖尿病合并高血压、血脂异常、肥胖、心血管疾病或有DKD家族史的高风险患者，需增加筛查频率。2.2筛查频率无DKD证据的糖尿病患者：每年至少1次全面筛查；已确诊DKD的患者：根据分期每3~6个月随访筛查1次；eGFR快速下降（半年内下降≥15%）或ACR进行性升高的患者：每1~3个月筛查1次。2.3核心筛查项目尿白蛋白/肌酐比值（ACR）：留取随机尿样本检测，以清晨首次尿样本为佳，需排除感染、发热、剧烈运动等干扰因素；血肌酐及eGFR估算：采用CKD-EPI公式估算eGFR，评估肾功能分期；辅助筛查项目：空腹血糖、HbA1c、血压、血脂、肝功能、电解质（血钾）、尿常规等，用于评估合并症及心血管风险。2.4综合评估内容DKD分期评估：结合eGFR和ACR结果进行肾功能分期及白蛋白尿分期；合并症评估：筛查高血压、血脂异常、心血管疾病、贫血、钙磷代谢紊乱等合并症；心血管风险分层：根据年龄、血压、血脂、肾功能等指标，将患者分为低危、中危、高危、极高危四层，指导后续干预强度。第三章诊断与分期3.1诊断标准符合以下条件即可诊断为DKD：

1.明确的糖尿病病史（1型糖尿病病程≥5年，2型糖尿病确诊时或之后）；

2.满足以下任一项且排除其他肾脏疾病：连续2次（间隔3~6个月）ACR≥30mg/g；eGFR<60ml/min/1.73m²持续≥3个月；肾活检病理符合糖尿病肾病特征。3.2鉴别诊断要点需排除以下非糖尿病肾脏疾病：原发性肾小球肾炎：无长期糖尿病病史，尿检可见红细胞管型、大量血尿；高血压肾损害：先有长期高血压病史，多以肾小管损伤为主（尿比重降低、夜尿增多），ACR轻度升高；药物性肾损伤：有明确肾毒性药物使用史，肾功能损伤呈急性或亚急性进展；其他继发性肾病：如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等，有原发病特征性表现。3.3DKD分期标准（KDIGO2021版）肾功能分期（G）eGFR（ml/min/1.73m²）白蛋白尿分期（A）ACR（mg/g）G1≥90A1<30G260~89A230~299G3a45~59A3≥300G3b30~44-G415~29G5<15（或透析）临床分期需结合G期和A期综合判断，如G2A2期代表eGFR60~89ml/min/1.73m²且ACR30~299mg/g。第四章防治措施4.1生活方式干预4.1.1饮食管理低盐饮食：每日食盐摄入量<5g，避免腌制品、加工食品；优质低蛋白饮食：G3~G5期患者蛋白质摄入量0.6~0.8g/kg/d，优先选择瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品等优质蛋白；血糖指数控制：选择低GI食物，合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪比例，每日碳水化合物占总热量50%~60%；限磷饮食：G4~G5期患者每日磷摄入量<800mg，避免动物内脏、坚果、碳酸饮料等。4.1.2运动干预有氧运动：每周≥150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、骑自行车等，每次30分钟以上；抗阻运动：每周2~3次抗阻训练，如哑铃、弹力带练习，每次20~30分钟；禁忌情况：eGFR<30ml/min/1.73m²、严重水肿、心力衰竭患者需避免剧烈运动。4.1.3其他生活方式戒烟限酒：严格戒烟，避免被动吸烟；男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，禁止酗酒；体重管理：将BMI控制在18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm。4.2血糖控制4.2.1血糖控制目标一般成人患者：HbA1c<7.0%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L；老年患者（≥65岁）或合并严重并发症者：HbA1c<8.0%，避免低血糖发生；G4~G5期患者：HbA1c控制在7.0%~8.5%，优先避免低血糖。4.2.2降糖药物选择一线首选：二甲双胍，eGFR≥45ml/min/1.73m²时常规剂量使用，eGFR30~44ml/min/1.73m²时减量使用，eGFR<30时禁用；DKD获益药物：GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、司美格鲁肽）、SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净），可延缓DKD进展，eGFR≥20~30ml/min/1.73m²时可使用；肾安全药物：α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）、DPP-4抑制剂（如西格列汀），适用于各期DKD患者，无需调整剂量或小剂量使用；胰岛素：G4~G5期患者优先选择胰岛素，根据血糖水平调整剂量，避免低血糖。4.3血压控制4.3.1血压控制目标一般DKD患者：血压<130/80mmHg；老年患者（≥65岁）：血压<140/90mmHg，可根据耐受情况进一步下调；G4~G5期合并脑血管疾病患者：血压<140/90mmHg。4.3.2降压药物选择一线首选：ACEI/ARB类药物（如依那普利、缬沙坦），可降低尿蛋白、延缓肾功能进展，无禁忌证的DKD患者需长期使用；用药前需检测血钾和eGFR，用药后1~2周复查，血钾>5.5mmol/L或eGFR下降≥30%时需停药或减量；联合用药：ACEI/ARB单药控制不佳时，可联合钙通道阻滞剂（如氨氯地平）、利尿剂（如呋塞米）；禁忌情况：双侧肾动脉狭窄、血钾>5.5mmol/L、妊娠患者禁用ACEI/ARB。4.4血脂控制4.4.1血脂控制目标极高危患者（合并心血管疾病或G4~G5期）：LDL-C<1.4mmol/L；高危患者（合并高血压、肥胖、吸烟）：LDL-C<1.8mmol/L；中低危患者：LDL-C<2.6mmol/L。4.4.2调脂药物选择一线首选：他汀类药物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀），G3~G5期患者需调整剂量，避免肌损伤和肝损伤；联合用药：他汀类单药控制不佳时，可联合依折麦布；特殊情况：G5期透析患者需根据血脂水平调整治疗方案，避免过度降脂。4.5肾保护治疗持续使用ACEI/ARB：无禁忌证的DKD患者需长期坚持，即使eGFR轻度下降也应维持使用，除非出现严重不良反应；SGLT2抑制剂：无论HbA1c水平如何，eGFR≥20ml/min/1.73m²的DKD患者均推荐使用，可显著降低ESRD和心血管事件风险；GLP-1受体激动剂：可降低尿蛋白、延缓肾功能进展，适用于合并肥胖或心血管疾病的DKD患者。4.6并发症处理4.6.1肾性贫血诊断标准：成年男性Hb<130g/L，女性Hb<120g/L；治疗方案：补充铁剂（首选口服铁剂，无效时静脉补铁），使用促红细胞生成素（EPO）或低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI），目标Hb维持在110~120g/L。4.6.2钙磷代谢紊乱监测指标：血清钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）；治疗方案：高磷血症患者使用磷结合剂（如碳酸镧），维生素D缺乏者补充活性维生素D，继发性甲旁亢患者可使用拟钙剂（如西那卡塞）。4.6.3心血管疾病抗血小板治疗：合并心血管疾病的患者需长期使用阿司匹林（75~100mg/d），出血高风险患者可改用氯吡格雷；心血管事件预防：严格控制血糖、血压、血脂，定期筛查心电图、心脏超声。第五章基层医疗机构管理流程5.1首诊管理流程患者建档：建立糖尿病及DKD专项健康档案，记录基本信息、病史、检查结果、治疗方案；全面筛查：完成ACR、eGFR、血糖、血压、血脂等核心项目筛查；综合评估：明确DKD分期、合并症及心血管风险分层；制定方案：根据评估结果制定个体化防治方案，包括生活方式干预、药物治疗及随访计划。5.2随访管理流程G1A1期患者：每年随访1次，复查ACR、eGFR、血糖、血压；G1A2~G3A1期患者：每6个月随访1次，复查核心项目及电解质；G3A2~G4期患者：每3个月随访1次，复查ACR、eGFR、血糖、血压、血钾、HbA1c；G5期患者：每月随访1次，或根据透析频率调整，重点监测生命体征、贫血、钙磷代谢情况。5.3档案更新与管理每次随访后及时更新健康档案，记录检查结果、药物调整、病情变化等信息，实现DKD全周期管理数据的连续性。利用基层卫生信息系统，将DKD患者纳入慢性病管理体系，定期进行数据统计与分析。第六章双向转诊指征6.1上转至上级医院指征疑似非糖尿病肾病：如突然出现大量血尿、红细胞管型，或ACR/eGFR快速进展且无法用DKD解释；严重并发症：如急性肾损伤、顽固性高血压、严重贫血、心力衰竭、严重钙磷代谢紊乱；药物治疗困难：如反复出现低血糖、严重药物不良反应，或多种药物联合治疗仍无法达标；G5期患者：需启动透析治疗或肾移植评估。6.2下转至基层医疗机构指征DKD诊断明确，病情稳定：血糖、血压、血脂、肾功能控制达标，无严重并发症；治疗方案确定：上级医院制定的个体化方案已起效，无需频繁调整；需长期随访管理：患者能够配合基层随访，具备自我管理能力。第七章健康教育与患者自我管理7.1基层健康教育内容疾病认知教育：讲解DKD的病因、进展风险、早期筛查的重要性，提高患者防控意识；生活方式指导：开展饮食、运动、戒烟限酒、体重管理的个体化指导，发放宣传手册或短视频资料；用药指导：讲解降糖、降压、调脂药物的作用、用法、不良反应及注意事项，强调遵医嘱用药的重要性；自我监测指导：教授患者使用血糖仪、血压计，记录血糖、血压、体重变化，指导尿样本留取方法。7.2患者自我管理要点定期自我监测：每日监测血糖（空腹及餐后2小时），每周监测血压2~3次，记录监测结果；按时服药：严格遵医嘱用药，避免自行增减剂量或停药；定期复查：按照随访计划到基层医疗机构复查，出现水肿、乏力、恶心、呕吐等不适及时就诊；心理调节：保持乐观心态，避免焦虑、抑郁情绪，必要时寻求心理疏导。7.3家庭支持与管理指导家属参与患者管理，监督患者饮食、运动、用药情况，协助患者记录监测数据，给予心理支持，共同营造健康的家庭环境。附录附录1常用指标正常参