《中国绝经管理与绝经激素治疗指南(2023版)》

中国绝经管理与绝经激素治疗指南(2023版)一、指南宗旨为规范绝经相关健康管理及绝经激素治疗（MenopausalHormoneTherapy,MHT）的临床应用，提高中老年女性健康水平，改善生活质量，本指南基于国内外最新循证医学证据，结合中国女性的生理特点、疾病谱及临床实践经验制定，旨在为妇产科及相关学科医师提供科学、合理、可操作的临床指导。二、绝经相关定义与分期（一）核心定义自然绝经：指女性卵巢内卵泡生理性耗竭所致的绝经，判断标准为：连续12个月无月经来潮，且排除妊娠等其他可能导致闭经的原因。中国女性自然绝经的平均年龄为49.5岁，80%的女性在44~54岁之间绝经。人工绝经：指因医源性因素（如手术切除双侧卵巢、放疗或化疗损伤卵巢功能等）导致的卵巢功能完全丧失，停止月经来潮。人工绝经女性的绝经相关症状通常出现更早、更严重。绝经过渡期：指从卵巢功能开始衰退直至最后一次月经的时期，始于40岁以后，可短至1~2年，长至10~20年。此阶段女性月经周期开始不规律，卵泡发育异常，雌激素水平波动较大。绝经过渡期晚期：指绝经过渡期内月经周期长度较正常变化≥7天，或出现不规则子宫出血的阶段，提示卵巢功能已严重衰退。绝经后期：指最后一次月经来潮后的整个时期，直至生命终止，是女性生命周期中最长的阶段，占女性总寿命的1/3以上。三、绝经相关健康问题（一）血管舒缩症状是绝经早期最常见的症状，发生率可达75%以上，其中约10%~20%的女性症状严重影响生活质量。典型表现为反复出现的潮热、盗汗，可伴随心悸、头晕、乏力等不适，多在绝经后1~2年达到高峰，持续时间短则数月，长则10~20年。该症状由雌激素水平快速下降导致下丘脑体温调节中枢功能紊乱所致。（二）泌尿生殖道萎缩症状发生率随绝经年限增加而升高，绝经5年后发生率可达50%~80%。主要表现为阴道干燥、性交痛、外阴瘙痒、尿频、尿急、尿失禁、反复泌尿系统感染等，系雌激素缺乏导致泌尿生殖道黏膜萎缩、弹性下降、pH值升高、局部抵抗力降低所致。（三）骨质疏松症与骨折风险绝经后女性骨量丢失加速，绝经10年内骨量丢失可达10%~20%，其中椎体骨量丢失更为显著。绝经后骨质疏松症的发生率为30%~50%，相应的骨折风险明显升高，尤其是椎体骨折、髋部骨折和桡骨远端骨折。髋部骨折患者的1年死亡率可达20%~30%，且多数患者遗留不同程度的残疾。（四）心血管疾病风险绝经前女性心血管疾病发生率显著低于男性，绝经后这一优势逐渐消失，60岁以后女性心血管疾病发生率与男性相当。雌激素缺乏导致血脂代谢紊乱（总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低）、血管内皮功能损伤、胰岛素抵抗等，是心血管疾病风险升高的主要原因。（五）认知功能改变与痴呆风险绝经后女性认知功能下降速度加快，尤其是情景记忆、执行功能等方面。长期雌激素缺乏可能增加阿尔茨海默病等痴呆的发生风险，而在绝经早期启动MHT可能对认知功能具有保护作用。（六）精神神经症状包括抑郁、焦虑、睡眠障碍、易怒、注意力不集中等，发生率约为20%~50%。除雌激素缺乏的直接影响外，绝经相关的躯体症状、生活角色转变等心理因素也参与其中，严重影响女性的心理健康与生活质量。（七）皮肤黏膜老化表现为皮肤干燥、弹性下降、皱纹增多、毛发稀疏变白等，黏膜（如口腔、眼结膜）也可出现干燥、瘙痒等不适，系雌激素缺乏导致胶原蛋白合成减少、皮肤含水量降低、皮脂腺分泌功能减退所致。四、绝经激素治疗的适应证、禁忌证与慎用情况（一）适应证缓解绝经相关血管舒缩症状：MHT是目前缓解中重度潮热、盗汗等血管舒缩症状最有效的治疗方法。治疗泌尿生殖道萎缩相关症状：如阴道干燥、性交痛、反复泌尿系统感染等，局部或全身MHT均可有效改善症状。预防绝经后骨质疏松症：适用于绝经后骨质疏松症高风险人群（如骨量减少、有骨质疏松症家族史、脆性骨折史、长期使用糖皮质激素等），可有效降低椎体及髋部骨折的发生风险。（二）禁忌证已知或可疑妊娠；原因不明的阴道流血；已知或可疑患有乳腺癌；已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤（如子宫内膜癌、卵巢癌等）；最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（如深静脉血栓形成、肺栓塞、心肌梗死、脑卒中等）；严重肝肾功能障碍；血卟啉症；耳硬化症；脑膜瘤（禁用孕激素）。（三）慎用情况存在以下情况时，需充分评估MHT的获益与风险，在密切监测下谨慎使用：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史；尚未控制的糖尿病及严重高血压；有血栓形成倾向（如遗传性血栓性疾病、长期卧床等）；胆囊疾病（如胆囊结石、胆囊炎等）；癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症；系统性红斑狼疮；乳腺良性疾病及乳腺癌家族史。五、绝经激素治疗的方案选择MHT方案需根据患者的年龄、卵巢功能衰退情况、临床需求、合并疾病及个人偏好等进行个体化制定，以达到最佳获益、最低风险的目标。（一）单用雌激素治疗（ERT）适用于子宫已切除的女性，可避免孕激素对子宫内膜的刺激。常用药物包括结合雌激素、戊酸雌二醇等，给药途径包括口服、经皮贴片、凝胶等。（二）雌孕激素联合治疗（EPT）适用于有子宫的女性，目的是保护子宫内膜，预防子宫内膜增生及癌变，根据给药方式不同分为以下3种方案：连续联合方案：每日同时服用雌激素和孕激素，适用于绝经后期女性，可避免周期性阴道流血，提高治疗依从性。周期序贯方案：每月服用雌激素21~28天，后10~14天加用孕激素，停药后可出现撤退性阴道流血，模拟月经周期，适用于绝经过渡期及绝经早期仍希望有“月经”的女性。连续序贯方案：每日服用雌激素，每月加用孕激素10~14天，部分女性在孕激素服用期间或停药后出现少量阴道流血，适用于绝经过渡期晚期及绝经早期女性。（三）单用孕激素治疗适用于绝经过渡期功能失调性子宫出血的女性，通过调节子宫内膜的增殖与分泌状态，控制不规则阴道流血，保护子宫内膜。常用药物包括地屈孕酮、微粒化黄体酮等。（四）替勃龙治疗替勃龙是一种组织选择性雌激素活性调节剂，进入体内后可在不同组织中转化为具有雌激素、孕激素或雄激素活性的代谢产物，适用于绝经后女性，可有效缓解血管舒缩症状、泌尿生殖道萎缩症状，预防骨质疏松症，且对乳腺的刺激作用较小，阴道流血发生率低。（五）局部雌激素治疗适用于以泌尿生殖道萎缩症状为主，无明显全身症状的女性，给药途径包括阴道用雌激素软膏、栓剂、阴道环等。局部用药可直接作用于泌尿生殖道黏膜，全身吸收量少，安全性高，对乳腺及心血管系统的影响较小。六、绝经激素治疗的规范应用与监测（一）启动时机推荐在“窗口期”（绝经10年内或60岁前）启动MHT，此阶段女性体内雌激素缺乏时间较短，组织器官尚未发生不可逆的损伤，MHT的获益最大，风险最低，可有效降低心血管疾病、骨质疏松症及认知功能下降的发生风险。对于绝经10年以上或60岁以上的女性，需充分评估获益与风险，谨慎决定是否启动MHT。（二）用药途径选择口服途径：方便易行，患者依从性高，但可能影响血脂代谢，增加静脉血栓栓塞性疾病的发生风险，对肝功能有一定影响，适用于无静脉血栓风险、肝肾功能正常的女性。经皮途径：包括贴片、凝胶等，药物直接进入血液循环，避免肝脏首过效应，对血脂代谢影响小，静脉血栓栓塞性疾病的发生风险低，适用于有静脉血栓风险、乳腺疾病风险、肝肾功能异常的女性，以及肥胖、高血压等合并疾病的女性。（三）剂量选择应选择能达到治疗目标的最低有效剂量，在保证疗效的同时，最大限度降低不良反应的发生风险。随着治疗时间延长，可根据患者的症状缓解情况及不良反应发生情况，适当调整剂量。（四）治疗期限MHT的治疗期限无明确限制，需定期（每年）评估患者的获益与风险，只要获益大于风险，即可继续治疗。对于骨质疏松症高风险人群，可能需要长期治疗以维持骨量，降低骨折风险。（五）监测内容与频率初始随访：用药后1个月、3个月、6个月各随访1次，重点评估症状缓解情况、不良反应发生情况（如阴道流血、乳房胀痛等），进行妇科检查、乳腺触诊等。常规随访：此后每年随访1次，除症状评估及体格检查外，还需根据患者的具体情况进行相关辅助检查，包括乳腺超声或钼靶检查、妇科超声、骨密度测定、血脂、肝肾功能、血糖等。对于使用雌孕激素联合治疗的女性，需定期监测子宫内膜厚度，若子宫内膜厚度≥5mm且伴随阴道流血，需进一步行诊断性刮宫或宫腔镜检查，排除子宫内膜病变。七、特殊人群的MHT管理（一）乳腺癌术后患者一般不推荐MHT，因雌激素可能促进乳腺癌细胞的增殖。对于绝经后乳腺癌术后出现严重绝经相关症状的患者，可在乳腺专科医师与妇科医师共同评估后，选择非激素治疗方法（如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）缓解症状。（二）子宫内膜癌术后患者对于子宫内膜癌Ⅰa期、高分化、无肌层浸润的患者，在子宫及双侧卵巢切除术后，若存在严重绝经相关症状或骨质疏松症高风险，可在充分评估后谨慎使用单用雌激素治疗；对于Ⅰb期及以上、中低分化或有肌层浸润的患者，不推荐MHT。（三）卵巢早衰患者卵巢早衰患者（40岁前卵巢功能衰竭）应尽早启动MHT，治疗目标是模拟正常的月经周期，缓解绝经相关症状，预防骨质疏松症、心血管疾病等远期并发症，治疗需持续到自然绝经年龄（约50岁左右）。有子宫的患者需采用雌孕激素联合治疗，子宫切除的患者可单用雌激素治疗。（四）高血压/糖尿病患者需在血压、血糖控制稳定后，方可考虑MHT，优先选择经皮雌激素治疗，避免口服雌激素对血压、血糖及血脂代谢的影响。治疗期间需密切监测血压、血糖变化，及时调整降压、降糖药物剂量。（五）血栓高风险患者优先选择经皮雌激素治疗，因经皮途径的雌激素吸收不经过肝脏，对凝血功能的影响较小，静脉血栓栓塞性疾病的发生风险显著低于口服途径。同时，需积极控制血栓风险因素（如戒烟、控制体重、适当运动等）。（六）乳腺良性疾病患者可在密切监测乳腺情况的前提下谨慎使用MHT，优先选择经皮雌激素或替勃龙治疗，以降低对乳腺的刺激作用。随访期间需增加乳腺检查的频率（每6~12个月1次），包括乳腺超声、钼靶等，及时发现乳腺病变。八、非MHT的健康管理措施（一）生活方式干预均衡饮食：每日摄入充足的钙（1000~1200mg）和维生素D（800~1000IU），可通过饮食（如牛奶、豆制品、深绿色蔬菜等）或补充剂获取；限制高盐、高脂、高糖食物的摄入，增加全谷物、膳食纤维、优质蛋白质的摄入。规律运动：每周至少进行150分钟中等强度的有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑自行车等），同时每周进行2~3次抗阻运动（如举重、俯卧撑、深蹲等），以增强肌肉力量，提高骨密度，改善心血管功能。戒烟限酒：吸烟可加速雌激素的代谢，增加骨质疏松症、心血管疾病的发生风险，应严格戒烟；限制酒精摄入，每日酒精摄入量不超过15g（约相当于白酒50ml、葡萄酒150ml）。控制体重：维持体重指数（BMI）在18.5~23.9kg/m²之间，避免肥胖或消瘦，肥胖可增加心血管疾病、糖尿病的发生风险，消瘦则会降低骨密度，增加骨折风险。心理调节：保持积极乐观的心态，通过社交活动、兴趣爱好、心理咨询等方式缓解绝经相关的焦虑、抑郁情绪，提高心理健康水平。（二）非激素药物治疗血管舒缩症状与精神神经症状：可选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如帕罗西汀、舍曲林）、去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如文拉法辛）等，可有效缓解潮热、盗汗、抑郁、焦虑等症状；睡眠障碍严重者可短期使用镇静催眠药物（如唑吡坦、艾司唑仑）。骨质疏松症：对于不能耐受或不愿接受MHT的患者，可选用双膦酸盐（如阿仑膦酸钠、唑来膦酸）、降钙素、甲状旁腺激素类似物（如特立帕肽）、RANKL抑制剂（如地舒