2026年工伤赔偿劳动仲裁申请书范本

2026年工伤赔偿劳动仲裁申请书范本申请人：[申请人姓名]，性别[具体性别]，民族[具体民族]，出生年月[具体出生年月]，住址[详细住址]，身份证号码[具体身份证号]，联系电话[具体电话号码]。被申请人：[公司全称]，统一社会信用代码[具体代码]，住所地[公司详细地址]，法定代表人[法定代表人姓名]，联系电话[公司联系电话]。仲裁请求：1.请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金[X]元（本人工资[X]元/月×[相应月数]个月）。2.请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金[X]元（当地上年度职工月平均工资[X]元/月×[相应月数]个月）。3.请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金[X]元（当地上年度职工月平均工资[X]元/月×[相应月数]个月）。4.请求裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资[X]元（本人工资[X]元/月×[停工留薪期月数]个月）。5.请求裁决被申请人支付申请人医疗费[X]元。6.请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费[X]元（[当地标准]元/天×[住院天数]天）。7.请求裁决被申请人支付申请人护理费[X]元（护理人员日工资[X]元/天×[护理天数]天）。8.请求裁决被申请人支付申请人劳动能力鉴定费[X]元。事实与理由：一、劳动关系建立申请人于[入职日期]进入被申请人处工作，担任[具体岗位]一职。双方签订了书面劳动合同，合同期限为[合同起始日期]-[合同结束日期]。在工作期间，申请人严格遵守被申请人的各项规章制度，认真履行工作职责。二、工伤事故发生[工伤发生具体日期]，申请人在工作过程中，因[具体工作场景及事故原因]，导致[受伤具体部位及伤情]。事故发生后，申请人立即被送往[具体医院名称]进行治疗，诊断结果为[具体诊断结果]。三、工伤认定及劳动能力鉴定情况1.工伤认定事故发生后，被申请人于[申请工伤认定日期]向[当地工伤认定部门名称]提出工伤认定申请。[工伤认定部门名称]于[工伤认定结果出具日期]作出[工伤认定决定书文号]《认定工伤决定书》，认定申请人此次受伤属于工伤。2.劳动能力鉴定申请人经治疗伤情相对稳定后，于[申请劳动能力鉴定日期]向[当地劳动能力鉴定委员会名称]提出劳动能力鉴定申请。[劳动能力鉴定委员会名称]于[鉴定结论出具日期]作出[劳动能力鉴定结论书文号]《劳动能力鉴定结论书》，鉴定申请人的伤残等级为[具体伤残等级]。四、赔偿情况说明1.一次性伤残补助金根据《工伤保险条例》第三十七条规定，职工因工致残被鉴定为[具体伤残等级]的，从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为[相应月数]个月的本人工资。申请人的本人工资为[X]元/月，故被申请人应支付申请人一次性伤残补助金[X]元。2.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金依据[当地工伤保险相关规定名称]，职工因工致残被鉴定为[具体伤残等级]，劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。当地上年度职工月平均工资为[X]元/月，一次性工伤医疗补助金标准为[相应月数]个月，一次性伤残就业补助金标准为[相应月数]个月，因此被申请人应支付申请人一次性工伤医疗补助金[X]元，一次性伤残就业补助金[X]元。3.停工留薪期工资根据《工伤保险条例》第三十三条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。申请人的停工留薪期经[相关部门或机构]确认，为[停工留薪期月数]个月，申请人本人工资为[X]元/月，所以被申请人应支付申请人停工留薪期工资[X]元。4.医疗费申请人因工伤治疗产生的医疗费共计[X]元，有[具体医院名称]出具的医疗费用发票为证。该费用应由被申请人承担。5.住院伙食补助费申请人住院治疗[住院天数]天，按照当地规定的住院伙食补助费标准[当地标准]元/天计算，被申请人应支付申请人住院伙食补助费[X]元。6.护理费申请人在住院期间生活不能自理，需要专人护理。护理人员日工资为[X]元/天，护理天数为[护理天数]天，因此被申请人应支付申请人护理费[X]元。7.劳动能力鉴定费申请人进行劳动能力鉴定支付鉴定费[X]元，有[劳动能力鉴定机构名称]出具的收费票据为证，该费用应由被申请人承担。五、与被申请人协商情况事故发生后，申请人多次与被申请人就工伤赔偿事宜进行协商，但被申请人以各种理由拖延，至今未支付申请人任何赔偿费用。申请人认为，被申请人的行为严重损害了申请人的合法权益，为维护自身合法权益，特向贵委提起劳动仲裁，请求贵委依法裁决。证据和证据来源，证人姓名和住所：1.《劳动合同》，证明申请人与被申请人存在劳动关系。证据来源：申请人与被申请人签订的书面合同，由申请人持有。2.《认定工伤决定书》，证明申请人此次受伤属于工伤。证据来源：[当地工伤认定部门名称]出具，由申请人持有。3.《劳动能力鉴定结论书》，证明申请人的伤残等级。证据来源：[当地劳动能力鉴定委员会名称]出具，由申请人持有。4.医疗费用发票，证明申请人因工伤治疗产生的医疗费用。证据来源：[具体医院名称]开具，由申请人持有。5.住院病历、诊断证明等，证明申请人的受伤情况及治疗过程。证据来源：[具体医院名称]出具，由申请人持有。6.劳动能力鉴定费发票，证明申请人支付的劳动能力鉴定费用。证据来源：[劳动能力鉴定机构名称]开具，由申请人持有。7.证人证言（如有）：证人[证人姓名]，住所[证人详细住址]，证明[证人能证明的事项]。此致[具体劳动争议仲裁委员会名称]申请人（签名）：[申请人姓名][申请日期]附：1.本申请书副本[x]份（按被申请人人数提交）；2.证据清单及证据材料[x]份。以下为证据清单示例：序号证据名称证据来源证明内容1劳动合同申请人与被申请人签订证明双方存在劳动关系2认定工伤决定书当地工伤认定部门