2026年工伤赔偿仲裁申请书

2026年工伤赔偿仲裁申请书申请人：[申请人姓名]，性别[具体性别]，民族[具体民族]，出生年月[具体出生年月]，住址[详细住址]，身份证号码[具体号码]，联系电话[具体电话号码]。被申请人：[公司全称]，住所地[公司详细地址]，统一社会信用代码[具体代码]，法定代表人[法定代表人姓名]，职务[具体职务]，联系电话[具体电话号码]。请求事项：1.请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金[X]元（本人工资[具体金额]×[对应月数]个月）。2.请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金[X]元（统筹地区上年度职工月平均工资[具体金额]×[对应月数]个月）。3.请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金[X]元（统筹地区上年度职工月平均工资[具体金额]×[对应月数]个月）。4.请求裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资[X]元（本人工资[具体金额]×[停工留薪期月数]个月）。5.请求裁决被申请人支付申请人医疗费[X]元。6.请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费[X]元（住院天数[具体天数]×[当地标准金额]元/天）。7.请求裁决被申请人支付申请人护理费[X]元（护理天数[具体天数]×[护理人员日工资金额]元/天）。8.请求裁决被申请人支付申请人劳动能力鉴定费[X]元。事实与理由：一、劳动关系建立申请人于[入职日期]与被申请人签订了书面劳动合同，合同期限为[合同起止日期]，约定申请人在[工作岗位]担任[具体职务]，月工资为[具体金额]元。入职后，申请人严格遵守公司的规章制度，认真履行工作职责。二、工伤事故发生[事故发生具体日期]，申请人在工作过程中，按照工作安排在[工作地点]进行[具体工作内容]时，因[具体事故原因]，导致申请人[受伤具体情况]。事故发生后，申请人立即被送往[救治医院名称]进行治疗，经诊断为[具体伤情诊断结果]。三、工伤认定及劳动能力鉴定情况1.工伤认定申请人受伤后，被申请人于[申请工伤认定日期]向[当地工伤认定部门名称]提出工伤认定申请。[工伤认定部门名称]于[认定结果出具日期]作出[工伤认定决定书文号]《认定工伤决定书》，认定申请人此次受伤属于工伤。2.劳动能力鉴定申请人经治疗伤情相对稳定后，于[申请劳动能力鉴定日期]向[劳动能力鉴定委员会名称]提出劳动能力鉴定申请。[劳动能力鉴定委员会名称]于[鉴定结论出具日期]作出[劳动能力鉴定结论书文号]《劳动能力鉴定结论书》，鉴定申请人的伤残等级为[具体伤残等级]，停工留薪期为[具体月数]个月。四、赔偿情况说明1.被申请人在申请人治疗期间，仅支付了部分医疗费[已支付金额]元，对于剩余的医疗费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费、护理费以及劳动能力鉴定费等费用均未支付。2.申请人多次与被申请人就工伤赔偿事宜进行协商，但被申请人以各种理由拖延，拒绝按照法律规定支付相应的赔偿款项。申请人认为，根据《工伤保险条例》及相关法律法规的规定，被申请人作为用人单位，应当为申请人缴纳工伤保险费，在申请人发生工伤事故后，应按照法律规定支付各项工伤赔偿费用。被申请人未依法履行其义务的行为，严重损害了申请人的合法权益。五、法律依据阐述1.一次性伤残补助金根据《工伤保险条例》第三十七条规定，职工因工致残被鉴定为[具体伤残等级]的，从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为[对应月数]个月的本人工资。因此，被申请人应支付申请人一次性伤残补助金[X]元。2.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金依据《[当地省份名称]工伤保险条例实施办法》规定，职工因工致残被鉴定为[具体伤残等级]，劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。具体标准为一次性工伤医疗补助金为[对应月数]个月的统筹地区上年度职工月平均工资，一次性伤残就业补助金为[对应月数]个月的统筹地区上年度职工月平均工资。所以，被申请人应支付申请人一次性工伤医疗补助金[X]元，一次性伤残就业补助金[X]元。3.停工留薪期工资按照《工伤保险条例》第三十三条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。申请人的停工留薪期经鉴定为[具体月数]个月，故被申请人应支付申请人停工留薪期工资[X]元。4.医疗费《工伤保险条例》第三十条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。申请人因工伤治疗产生的医疗费共计[总金额]元，扣除被申请人已支付的[已支付金额]元，被申请人还应支付剩余医疗费[X]元。5.住院伙食补助费根据《工伤保险条例》第三十条规定，职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。当地规定的住院伙食补助费标准为[当地标准金额]元/天，申请人住院[具体天数]天，因此被申请人应支付申请人住院伙食补助费[X]元。6.护理费《工伤保险条例》第三十三条规定，生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。申请人在住院期间及出院后的一段时间内生活不能自理，需要专人护理，护理天数共计[具体天数]天，护理人员日工资为[护理人员日工资金额]元/天，所以被申请人应支付申请人护理费[X]元。7.劳动能力鉴定费《[当地省份名称]工伤保险条例实施办法》规定，劳动能力鉴定费以及鉴定过程中符合工伤保险有关规定的检查、诊断等费用，工伤职工参加工伤保险的，由工伤保险基金支付；工伤职工未参加工伤保险的，由用人单位支付。申请人进行劳动能力鉴定支付了鉴定费[X]元，该费用应由被申请人承担。综上所述，申请人为维护自身的合法权益，特向贵仲裁委员会提出仲裁申请，恳请贵仲裁委员会依法支持申请人的全部仲裁请求。证据和证据来源，证人姓名和住所：1.《劳动合同》，证明申请人与被申请人之间存在劳动关系。证据来源：申请人与被申请人签订并持有。2.《认定工伤决定书》，证明申请人此次受伤属于工伤。证据来源：[当地工伤认定部门名称]出具。3.《劳动能力鉴定结论书》，证明申请人的伤残等级及停工留薪期。证据来源：[劳动能力鉴定委员会名称]出具。4.医院病历、诊断证明、医疗费发票等，证明申请人的伤情、治疗情况及医疗费用支出。证据来源：[救治医院名称]提供