2026护理文书书写规范试题及答案

2026护理文书书写规范试题及答案一、单项选择题（本大题共30小题，每小题1分，共30分）1.根据《病历书写基本规范》，护理文书书写应当遵循的基本原则中，不包括以下哪一项？A.客观B.真实C.准确D.主观评价E.及时2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时E.12小时4.体温单的书写要求中，关于体温（℃）的绘制，物理降温后的体温以什么符号表示？A.红圈“○”B.蓝圈“○”C.红叉“×”D.蓝点“●”E.红虚线5.长期医嘱的有效时间一般为？A.12小时以内B.24小时以内C.24小时以上D.医生注明停止时间为止E.执行完本次后即失效6.临时医嘱的有效时间一般为？A.12小时以内B.24小时以内C.24小时以上D.医生注明停止时间为止E.仅在限定时间内有效一次7.护理记录单应当根据护理级别，至少多久记录一次？对于病情稳定的患者。A.每班B.每日C.每周D.每3天E.随时8.在体温单上，使用中文大写字母书写“手术（分娩）后日数”时，手术当日记作？A.手术第0日B.手术第1日C.手术当日D.术后第一天E.术后即刻9.下列关于医嘱执行单的描述，错误的是？A.是护士执行医嘱的客观依据B.必须双人核对并签字C.执行时间应精确到分钟D.可以在执行后补签执行时间E.需注明执行护士姓名10.患者死亡后，护理记录单应记录至什么时间？A.患者呼吸停止时B.患者心跳停止时C.医生宣布临床死亡时间D.尸体料理完毕时E.患者转出监护室时11.护理病程记录中，PIO格式中的“I”代表什么？A.AssessmentB.DiagnosisC.InterventionD.EvaluationE.Outcome12.书写护理文书过程中出现错字时，正确的修改方法是？A.使用涂改液涂改B.使用刮刀刮除C.使用修正带覆盖D.在错字上划双线，在右上方书写正确文字并签名E.撕毁重写13.门（急）诊护理病历记录应当由接诊护士在患者就诊时及时完成。急诊留观时间超过多少小时的患者，留观记录按住院病历书写规范管理？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时E.36小时14.在电子病历系统中，护理文书的录入时间应当是？A.护士认为合适的时间B.医嘱下达的时间C.系统自动生成的实际录入时间D.上一班交班的时间E.患者发生病情变化的时间15.下列哪项不属于“护理记录单”中必须记录的内容？A.患者的主诉B.护理措施C.护理效果评价D.护士的心理感受E.患者生命体征16.对新入院患者进行首次护理评估时，跌倒/坠床风险评估单要求在入院多少小时内完成？A.1小时B.2小时C.4小时D.8小时E.24小时17.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用什么方法？A.红色墨水标注“取消”并签名B.蓝色墨水标注“作废”并签名C.黑色钢笔划掉并签名D.电子系统中点击“取消”或“作废”键并签名E.撕毁该页医嘱单18.出入液量记录中，固体食物的含水量通常如何计算？A.忽略不计B.按实际重量记录C.按标准换算表记录（如馒头50g=25ml水）D.估算为100mlE.询问患者后记录19.重症监护病房（ICU）的护理记录单，要求记录频率为？A.每小时记录一次B.每班记录一次C.根据监护参数变化随时记录，至少每班小结D.每日记录一次E.仅在病情变化时记录20.下列关于“手术清点记录单”的描述，正确的是？A.仅记录纱布数量B.巡回护士和洗手护士应在手术结束后即刻核对签名C.术前无需清点D.体腔关闭后无需再次清点E.缝针无需记录型号21.护理文书书写应当使用什么颜色的墨水？（除电子病历外）A.纯蓝墨水B.红色墨水C.蓝黑墨水或碳素墨水D.铅笔E.圆珠笔22.在护理记录中，描述疼痛程度时，推荐使用哪种评估工具的量化结果？A.言语描述B.面部表情量表C.数字评分法（NRS）D.视觉模拟评分法（VAS）E.以上均可，但需注明具体分值23.压疮风险评估单（如Braden评分）中，评分多少分提示为高危患者，需采取预防措施？A.>18分B.16-18分C.≤14分D.10-12分E.<9分24.临时备用医嘱（SOS）的有效期为？A.12小时B.24小时C.医生注明停止时间止D.仅在医生写医嘱时有效E.8小时25.护理文书中的页码顺序应当是？A.随意排列B.按时间顺序倒排C.按时间顺序顺排D.按重要性排序E.按护士习惯排序26.关于“患者安全转运记录单”，下列哪项信息不是必须记录的？A.转运原因B.转运途中的生命体征C.转运途中的护士午餐时间D.接收科室的交接情况E.转运方式（平车、轮椅等）27.在电子护理文书中，复制粘贴功能的使用应当遵循？A.鼓励使用以提高效率B.禁止使用，必须逐条录入C.仅限在同一患者同一病种中使用，并需修改个性化内容D.仅限复制医嘱E.仅限复制护理计划28.哪种情况下，护士可以执行口头医嘱？A.常规输液B.术后镇痛C.抢救或手术中D.任何紧急情况E.夜间值班医生不在时29.护理记录应当体现护理的？A.连续性B.片段性C.随意性D.主观推断E.简单化30.住院病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于？A.10年B.15年C.20年D.30年E.永久保存二、多项选择题（本大题共15小题，每小题2分，共30分。多选、少选、错选均不得分）1.护理文书书写应当具备哪些特征？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.下列哪些情况需要在护理记录单中详细记录并交班？A.患者突然发生病情变化B.患者情绪剧烈波动C.实施特殊检查或治疗前后的准备与处理D.患者家属探视E.输血反应3.体温单上40-42℃之间的横栏，用于填写哪些时间？A.入院时间B.出院时间C.转科时间D.手术时间E.分娩时间F.死亡时间4.医嘱的种类包括？A.长期医嘱B.临时医嘱C.长期备用医嘱（PRN）D.临时备用医嘱（SOS）E.口头医嘱5.护理评估单的内容通常包括？A.一般资料（姓名、性别、年龄等）B.健康史（既往史、过敏史）C.身体评估（生命体征、意识状态等）D.生活自理能力评估（ADL）E.心理社会评估6.下列关于护理文书修改的描述，正确的有？A.电子病历可以保留修改痕迹B.纸质病历修改处需由修改人签名并注明修改日期C.修改不得采用刮、粘、涂等方法D.上级护士可以修改下级护士的记录并签名E.修改后应当保持原记录清晰可辨7.抢救记录的补记内容应包括？A.抢救时间B.抢救措施C.参加抢救的医务人员姓名D.患者家属的知情同意情况E.抢救效果8.出院护理记录的内容应包括？A.患者出院时的身体状况B.出院医嘱（饮食、用药、康复指导）C.伤口情况D.护理满意度E.随诊计划9.在书写病重（病危）患者护理记录时，应当重点观察和记录？A.生命体征B.意识状态C.瞳孔变化D.出入量E.皮肤黏膜情况10.下列哪些项目属于“特殊护理记录单”的范畴？A.输血护理记录B.引流管护理记录C.血糖监测记录D.新生儿护理记录E.透析护理记录11.电子病历系统应当设置哪些功能以保障护理文书安全？A.身份识别B.操作权限管理C.电子签名D.修改痕迹追踪E.数据备份12.护理记录中常见的记录格式包括？A.PIO格式（问题、措施、结果）B.SOAP格式（主观、客观、评估、计划）C.流程图式记录D.叙述式记录E.表格式记录13.下列关于“疼痛评估记录”的要求，正确的有？A.记录疼痛的部位、性质、程度B.记录发作频率及持续时间C.记录采取的护理措施及缓解效果D.仅在患者主诉疼痛时记录E.使用规范的评估工具14.护理文书的法律效力体现在哪些方面？A.是医疗事故技术鉴定的重要依据B.是医保赔付的凭证C.是判定医疗责任归属的证据D.是护士执业行为的证明E.是患者病情的客观史料15.下列哪些内容属于“护理交接班记录”的重点？A.患者当前的主要诊断B.本班次完成的特殊治疗C.存在的护理问题及下一班需关注的重点D.抢救器材的交接E.常规药品的数量交接三、填空题（本大题共20空，每空1分，共20分）1.护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的________、________、________等技术资料。2.住院病历书写应当使用________；门（急）诊病历和需复写的资料可以使用________或________。3.体温单上，口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“________”表示。4.长期医嘱内容包括医嘱________、________、________、医师签名、执行时间。5.临时医嘱有效时间在________小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），一般只执行________次。6.护理记录应当根据________、________、________的变化，随时进行记录。7.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后________小时内据实补记。8.电子病历录入应当遵循________、________、________、准确、完整的原则。9.入院护理评估单应在患者入院后________小时内完成。急危重症患者需立即评估。10.压疮发生时，应在护理记录单上详细记录压疮的________、________、________、渗出液情况及周围皮肤情况。11.医嘱执行后，执行护士应在________上签名，并注明________。12.出院小结应在患者出院后________小时内完成。13.护理文书书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用________线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并在________注明修改时间、修改人签名。14.对新入院、转入、手术、分娩、危重及________患者，必须进行床旁交接班。15.医师下达口头医嘱后，护士应当________一遍，确认无误后方可执行。四、判断题（本大题共15小题，每小题1分，共15分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.护理记录可以由实习护士或见习护士单独书写，带教老师审阅签名即可。（）2.患者出院或死亡后，护理病历归档保存，任何人不得随意涂改、伪造或隐匿。（）3.电子病历系统中，护士可以复制上一班次或上一患者的护理记录内容，只需稍作修改即可。（）4.体温单上的大便次数，如果患者使用假肛，大便次数以“※”表示。（）5.长期医嘱如未注明停止时间，一直有效直至患者出院或转科。（）6.护理记录中，护士可以根据个人经验推断患者的心理状态，并作为客观记录。（）7.输血记录单中，必须记录两名护士核对签字的时间及姓名。（）8.临时备用医嘱（SOS）过期未执行，护士应用红笔在该项医嘱栏内写“未用”。（）9.医嘱单上的“重整”医嘱，是指在医嘱单整理后，由护士签名的行为。（）10.护理记录应当体现“做所写的，写所做的”，即记录内容必须与实际护理行为一致。（）11.患者拒绝治疗或护理时，护士可以不记录，直接放弃该操作。（）12.手术安全核查单中，手术开始前，麻醉医师、手术医师、巡回护士需共同核对患者信息并签字。（）13.住院期间，患者的护理评估单只需在入院时评估一次即可。（）14.电子签名必须经过第三方认证，具有与手写签名同等的法律效力。（）15.护理文书中的计量单位，可以使用中文（如厘米、克），也可以使用国际单位制符号（如cm、g），但应当统一。（）五、名词解释（本大题共5小题，每小题3分，共15分）1.护理文书2.医嘱3.长期医嘱4.护理病程记录5.电子病历六、简答题（本大题共5小题，每小题5分，共25分）1.简述护理文书书写应当遵循的基本原则。2.简述体温单上40℃-42℃之间纵向填写的内容及其意义。3.简述在抢救患者时，口头医嘱的执行流程及记录要求。4.简述PIO护理记录格式中P、I、O的具体含义及书写要求。5.简述发生护理不良事件后，在护理记录单中的书写要点。七、案例分析/应用题（本大题共3小题，每小题10分，共30分）1.案例一：患者，男，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。入院时查体：T36.5℃，P90次/分，R22次/分，BP150/95mmHg，神志清楚，痛苦面容。医嘱：一级护理，绝对卧床休息，心电监护，急诊PCI术准备。护士立即给予吸氧、建立静脉通路、采血化验。14:00患者送入导管室行PCI术，14:45术毕返回病房，穿刺处股动脉伤口加压包扎，医嘱：拔除股动脉鞘管，穿刺肢体制动12小时。15:30护士巡视发现患者穿刺处有渗血，立即通知医生并重新加压包扎。请根据上述案例，书写该患者从入院到15:30期间的关键护理记录片段（至少包含3个时间节点的记录）。2.案例二：责任护士小张在处理医嘱时，发现医生开具了一道“5%葡萄糖250ml+青霉素800万Uivgttst”的医嘱。小张知道该患者未做过青霉素皮试。（1）请问小张应该怎么做？（2）如果这是在抢救现场，医生下达了口头医嘱“肾上腺素1mg静脉推注st”，小张应如何执行并记录？请结合《护理文书书写规范》及医嘱执行制度进行回答，并模拟书写相关记录。3.案例三：患者李某，女，28岁，剖宫产术后第一天。护理记录单上08:00记录：“产妇诉切口疼痛，能忍受，宫底脐下2指，平脐，恶露色红、量中、无异味。已指导母乳喂养。”10:00时，患者家属诉患者晕倒。护士立即赶到床边，发现患者面色苍白，P110次/分，BP85/55mmHg，切口敷料有大量渗血。护士立即建立双静脉通道，快速补液，通知医生，更换敷料加压包扎。请运用护理程序（PIO格式）记录10:00发生的病情变化及处理措施。并计算该患者10:00时的休克指数（SI），判断其临床意义。（注：休克指数SI=P/SBP）参考答案与详细解析一、单项选择题1.D【解析】护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，不包括主观评价。2.C【解析】入院记录应当于患者入院后24小时内完成。3.C【解析】抢救结束后6小时内据实补记。4.A【解析】物理降温或药物降温后30分钟测量的体温，用红圈“○”表示。5.D【解析】长期医嘱有效时间在24小时以上，注明停止时间后失效。6.E【解析】临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行一次。7.B【解析】病情稳定的患者，至少每日记录一次。8.B【解析】手术当日记作手术第1日，次日为第2日，以此类推。9.D【解析】执行时间必须是实际执行时间，严禁补签执行时间。10.C【解析】死亡记录应记录至死亡时间（即医生宣布临床死亡时间）。11.C【解析】PIO：Problem（问题）、Intervention（措施）、Outcome（结果）。12.D【解析】错字用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并在右上方写正确文字，签名。13.B【解析】急诊留观时间超过24小时的患者，留观记录按住院病历书写规范管理。14.C【解析】电子病历录入时间应为系统自动生成的实际录入时间，体现及时性。15.D【解析】护士的心理感受不属于客观护理记录内容。16.E【解析】新入院患者首次护理评估应在入院后24小时内完成。17.D【解析】电子系统中点击“取消”或“作废”键并签名；纸质病历用红色墨水标注“取消”并签名。18.C【解析】固体食物含水量需按标准换算表记录。19.C【解析】ICU患者病情变化快，需随时记录，至少每班小结。20.B【解析】手术清点记录需巡回和洗手护士在手术结束后即刻核对签名。21.C【解析】书写使用蓝黑墨水或碳素墨水。22.E【解析】需量化记录，注明具体分值，如NRS5分。23.C【解析】Braden评分≤14分提示高危。24.A【解析】临时备用医嘱（SOS）有效期为12小时。25.C【解析】页码按时间顺序顺排。26.C【解析】护士午餐时间不属于转运记录内容。27.C【解析】禁止跨患者复制，同一患者复制需修改个性化内容，避免雷同。28.C【解析】仅限抢救或手术中，且需复述确认。29.A【解析】护理记录体现连续性。30.D【解析】住院病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于30年。二、多项选择题1.ABCDE【解析】均为护理文书书写的基本原则。2.ABCE【解析】患者家属探视一般不需详细记录，除非涉及纠纷或特殊交代。3.ABCDEF【解析】均需在40-42℃之间竖线填写，并用汉字书写。4.ABCD【解析】口头医嘱非独立医嘱类型，是特殊下达方式。5.ABCDE【解析】均为护理评估单的组成部分。6.ABCDE【解析】均为护理文书修改的正确规范。7.ABCE【解析】补记内容包括抢救时间、措施、人员、效果。8.ABCE【解析】护理满意度通常在调查表中，非出院记录必须项。9.ABCDE【解析】病重（病危）患者需重点观察和记录生命体征、意识、瞳孔、出入量、皮肤等。10.ABCDE【解析】均属于专科或特殊护理记录。11.ABCDE【解析】均为电子病历系统必备的安全功能。12.ABDE【解析】流程图式记录多用于功能评估，非主要病程记录格式。13.ABCE【解析】疼痛应按规定频率评估，不仅限于主诉时。14.ABCDE【解析】均为护理文书法律效力的体现。15.ABCDE【解析】包括患者病情、治疗、护理问题、物品交接等。三、填空题1.文字；符号；图表2.蓝黑墨水或碳素墨水；蓝黑墨水；碳素墨水3.○4.时间；内容；剂量/用法5.24；一6.护理级别；病情；治疗7.68.客观；真实；及时9.2410.部位；大小；深度（分期）11.医嘱执行单；执行时间12.2413.双；右上方14.手术后15.复诵四、判断题1.×【解析】实习或见习护士书写的记录，必须由注册护士审阅、修改并签名，不能单独书写。2.√3.×【解析】严禁复制，必须根据实际情况实时录入，防止失真。4.√5.√6.×【解析】必须记录客观事实，如“患者表现为哭泣”，而非推断“患者悲伤”。7.√8.√9.×【解析】重整医嘱由医生负责，护士核对执行。10.√11.×【解析】必须记录患者拒绝情况及告知后果，并签名。12.√13.×【解析】根据病情变化需随时评估，如术后、病情变化时。14.√15.√五、名词解释1.护理文书：是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是病历的重要组成部分，客观反映患者病情、护理过程和效果。2.医嘱：是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱、临时医嘱等。护士需严格执行医嘱。3.长期医嘱：指有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效的医嘱，如分级护理、饮食、药物等。4.护理病程记录：是指护士对患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者病情变化、护理措施、效果评价等。5.电子病历：是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。六、简答题1.简述护理文书书写应当遵循的基本原则。答：护理文书书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。（1）客观：记录患者临床表现和护理行为，不掺杂主观臆断。（2）真实：内容必须反映实际情况，禁止伪造或篡改。（3）准确：时间、数据、描述必须精确无误。（4）及时：必须在规定时限内完成记录，不得拖延或回忆性补记。（5）完整：项目齐全，内容连续，无遗漏。（6）规范：符合医学术语和格式要求，字迹清晰。2.简述体温单上40℃-42℃之间纵向填写的内容及其意义。答：在体温单40℃-42℃之间的横向栏内，用红色墨水竖线填写患者入院、转科、手术、分娩、出院、死亡等时间。意义：这些时间点是患者病情或治疗过程的关键节点，竖线标记能直观展示患者在院期间的重大事件时间轴，便于快速浏览病历。3.简述在抢救患者时，口头医嘱的执行流程及记录要求。答：执行流程：（1）医师下达口头医嘱。（2）护士必须复诵一遍，经医师确认无误后方可执行。（3）抢救结束后，医师必须即刻据实补记医嘱。（4）护士应在医嘱执行单和护理记录单上记录执行时间并签名。记录要求：抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，详细记录抢救过程、时间、措施和效果，并注明“补记”字样。4.简述PIO护理记录格式中P、I、O的具体含义及书写要求。答：P（Problem）：护理问题/诊断。应简明扼要，符合护理诊断标准，如“清理呼吸道无效”。I（Intervention）：护理措施。针对P所采取的具体护理行动，应描述清楚做了什么，如“协助翻身拍背，遵医嘱雾化吸入”。O（Outcome）：结果。评价措施后的效果，应有客观依据，如“患者咳出痰液，呼吸平稳”。5.简述发生护理不良事件后，在护理记录单中的书写要点。答：（1）客观记录事件发生的准确时间、地点、当时情景。（2）详细记录患者受损情况、生命体征变化及主诉。（3）记录立即采取的护理措施、急救处理及报告医生的经过。（4）记录医生的处理意见及配合措施。（5）记录后续的观察结果及患者转归。（6）避免在记录中出现主观归责或推卸责任的言辞，如“因本人疏忽”，应只陈述事实。七、案例分析/应用题1.案例一分析：记录片段：10:30患者因“突发胸痛2小时”入院。T36.5℃，P90次/分，R22次/分，BP150