临床血培养在感染性疾病中应用

血培养在感染性疾病中的应用·

7月2日，患者，女，61岁，因“间断胸闷，胸痛1年余，加重4个月”入住被告医院，诊断为：I、风湿性心脏瓣膜病。①主动脉瓣轻度关闭不全；②二尖瓣重度狭窄；③二尖瓣轻度关闭不全；④二尖瓣中一重度关闭不全；⑤心脏扩大；⑥心房颤动。2、心功能Ⅲ级；3、中度肺动脉高压；4、糖尿病；5、血小板减少症。·

7月12日患者在全麻低温体外循环下行主动脉瓣置换+二尖瓣置换+三尖瓣成形术。术后患者出现发热病症，7月24日病情出现恶化，因抢救无效死亡。·

尸检结论为：急性肺淤血水肿导致呼吸衰竭而死亡。1、违反血培养的操作规范要求。患者7月19日体温升高37.8—38.5℃,血常规检查结果提示：白细胞总数增高，中性粒细胞总数升高，医方未根据《血培养检测规范化操作》,及时有针对性的对患者采集血样进行细菌学检查和药物敏感试验，违反了血培养检测操作规范要求，医疗行为存在过错。2、违反抗生素合理使用的相关规定。审阅病历材料，医方对被患者术前没有采取预防性抗生素用药，

术后才使用抗生素。判决被告承担20%的赔偿责任，共计17万元。血培养送检意义0102血培养采集指征血培养采集规范0304血培养报告与解读内容01

血培养送检意义为什么要关注血培养?菌血症细菌短暂入血，血液中可查到细菌，但全身无毒血症状。毒血症细菌的毒性产物或毒素被吸收入血，有全身中毒症状。败血症病原微生物侵入血液循环并生长繁殖，引起全身性感染。脓毒败血症化脓菌所引起的败血症，除了有败血症的表现外，还可在全身一些脏器中出现多发性细菌栓塞性脓肿血

流

总

架

概

总概念是否入血是否产毒素是否有脓肿菌血症√××毒血症×√×败血症√√×脓毒败血症√√皿

流

总

架

概

总·

广谱抗生素广泛应用·

免疫制剂及抗肿瘤药物广泛应用·

侵入性诊疗技术快速发展·

免疫缺陷人群不断增多血流感染的发生率逐年升高血

流

总

架

现

元美国的一项六年回顾性队列研究国内血流感染死亡率血流感染对住院患者死亡率的影响升高12倍血培养阴性者病死率血培养阳性者病死率血流感染分子诊断技术PCR

技术荧光原位免疫杂交技术DNA

微阵列和蛋白血培养√采集患者血液标本并接种到培养瓶中，送至微生物实验室进行培训检测。√检测原本无菌的血液是否有细菌/真菌存在。√如有细菌/真菌进行进一步鉴定、药敏实验。什

么

定

血

培

?发热患者中有5-15%血培养阳性血培养是诊断菌血症的金标准血培养为抗生素选择提供依据血培养结果有助于明确和排除诊断阴性结果也很重要1234血培养56.30%201553.50%2014上海市87家医院血培养标本送检调查80.00670.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%60.00%50.40%201249.70%20138016重庆市(2017)

北京协和医院

美国千住院日血培养送检瓶数3002502001501005003002017年重庆市调查数据为5.6%国外约为15%■阳性率提高血培养标本采集与送检规范任重而道远02

血培养采集指征可疑感染患者出现以下任一指征：●

体温>38℃或<36℃●

寒战●

心率>90次/分●

呼吸频率>20次/分PCO2<32mmHg●

皮肤黏膜出血●

多器官功能衰竭●

昏迷●

血压降低可疑感染患者出现以下任一指征：●

外周血白细胞计数增多>10.0×10^9/L外周血白细胞计数减少<4.0×10^9/L●

炎症指标如CRP、PCT

升高可疑感染患者出现以下任一指征：患者有血流感染的可能就应该做血培养老年、免疫缺陷等菌血症患者可以不发热高热不能作为血培养采集的唯一指征木

果

拍

征以下情况需多次采集血培养：凡原因未明的发热，持续在1周以上，伴有心脏杂音或心脏超声发现

赘生物，或原有心脏基础疾病、人

工心脏瓣膜植入患者。感染性心内膜炎患者带有血管内导管超过1天或者拔除导管未超过48小时，出现发热(>38℃)、寒颤或低血压等全身感染

表现，不能除外由血管内导管引起感染

可能的。导管相关血流感染03

血培养采集规范在抗菌药物使用之前采集最佳。若患者已行抗菌药物治疗，在下一次抗菌药物应用前采血培养。细菌通常在寒战和发热前1小时入血，因此尽量在患者寒战或发热初起时采血培养。除非特殊情况，2至5天内不需要重复采集血培养231一套：一个需氧瓶和一个厌氧瓶一组：双侧(不同部位)、双瓶(共4瓶)厌氧瓶需氧瓶厌氧瓶需氧瓶厌氧瓶需氧瓶当采血量不够时，先接种入需氧瓶，再接种入厌氧瓶。左

右工

工80.00%65%菌血症检出率与血培养送检组数密切相关100.00%

96.00%一组血培养

二组血培养

三组血培养每个组合两瓶，每个组合血量20ml,每瓶10m95.00%90.00%85.00%80.00%75.00%70.00%65.00%60.00%55.00%50.00%一套血培养为何选择1个需氧+1个厌氧的组合?·

培养严格厌氧菌·

部分兼性厌氧菌在厌氧瓶生长更好或更快

(1需氧+1厌氧>2个需氧)·

报告时间提前如果不做厌氧菌培养?·

将有19%的菌株不能发现·

影响兼性厌氧菌的分离率·

有5%的血培养延迟1天报告ml血培养每增加1ml成人真性菌血症阳性检出率增加3%每瓶>10ml检出率%100儿童厌氧菌感染极少，一般只采需氧瓶原因：成人菌血症血液含菌量通常≤10CFU/ml,多数不到1CFU/ml;儿童可达100~1000CFU/ml自动化仪器的儿童瓶：推荐采血量1-4ml/瓶儿童血培养采集特点·

从两侧上肢静脉采血，“双瓶双侧”采血培养。·

必要时从下肢静脉采血做第三套血培养。·

避免从静脉留置导管采血培养，因其容易污染如果必须从留置导管内采血，也应同时从外周静脉采集另外一个血培养标本以帮助阳性结果的判读75%酒精擦拭静脉穿刺部位，待干30s以上1%-2%碘酊作用30s或1%碘伏作用60s以上，从穿刺点向外画圈消毒，消毒直径3cm以上75%乙醇对碘酊或碘伏消毒过的区域进行脱碘

0.5%葡萄糖洗必泰作用30s

(不适合2个月以内的新生儿)有争议!三步消毒法

一步消毒法1疑问1:必须要用1%的碘伏?GB

T26368-2020GB27951-2011含碘消毒剂卫生要求Hygienicrequirementsfor

iodine

disinfectants·

碘伏浓度为有效碘1g/L~10g/L·1g/L=0.1%皮肤消毒剂卫生要求Hygiene

requirements

for

skin

disinfectant·

用消毒剂擦拭消毒2-3次·

作用≤1min达到消毒效果穿刺部位皮肤消毒结论：使用0.5%碘伏符合规范疑问2:碘伏也必须要脱碘么?·碘酊的主要成分是碘化钾的酒精溶液，但是有游离的碘，还原性很强，对皮肤、粘膜有很强的刺激性，因此需要脱碘。·碘伏的成分是单质碘与聚乙烯吡咯烷酮的不定型结合物，是有机碘，对皮肤刺激性小、几乎无损伤。结论：使用碘伏可以不用脱碘

0.5%碘伏擦拭消毒2次，消毒直径>5cm,

作用60秒以上

0.5%洗必泰擦拭消毒，消毒直径>5cm,

作用30秒以上建议的皮肤消毒方法(二选一)1

2

3

4手卫生血培养瓶口用75%酒精或70%异丙嗪消毒，待干60s去除血培养瓶的塑料帽皮肤消毒戴无菌手套固定静脉567采血·

直针：需氧瓶→厌氧瓶·

蝶翼针：需氧瓶→厌氧瓶·

注射器：厌氧瓶→需氧瓶颠倒混匀8手卫生·

2小时内送至实验室·

不能及时送检室温下保存·

切勿冷藏或冷冻·

保证运送装置安全标

本

存

储

、

运

输·

分岐杆菌血培养·

导管相关的血流感染

(CRBSI)·

感染性细菌性心内膜炎种

特

木

安

求

时

血

培

乔分岐杆菌血培养·

必须用特殊的商品化分枝杆菌血培养瓶。·

所有培养都必须孵育至少4周。·

培养温度为25~30℃。中心静脉导管血培养保留导管

不保留导管1套导管血培养导管尖端培养短期外周导管血培养导管尖端培养2套外周血培养1-2套外周血培养2套外周血培养导管相关的血流感染

(CRBSI)采

集

时

机·

急性感染性心内膜炎经验性抗生素治疗前30min

之内采血培养·

亚急性感染性心内膜炎每隔15min左右收集血液，采集数套血培养。采

集

数

量·

先采集3套血培养·

如果这些血培养在24小时内均为

阴性，需再采集2套血培养感染性细菌性心内膜炎最好使用能拮抗或中和抗菌药物的血培养瓶成

少

巧

架

安

点皮肤消毒严格按照规范进行皮肤消毒

并等待足够消毒时间血培养瓶消毒瓶塞需使用70%异丙醇或75%酒精消毒并干燥无菌操作不允许用手接触待穿刺部位

带无菌手套除外采用真空采血装置不推荐采血后更换注射器针头接种血培养瓶0304010204

血培养报告与解读·

传统手工血培养方法一般孵育7天。·

自动化血培养系统的标准血培养周期为5天。口头或电话告知革兰氏染色镜检结果通知临床初步鉴定结果和某些耐药特征最终菌种鉴定及药敏试验结果初步报告二级报告最终(书面)报告血培养分级报告制度·

阳性报警时间：即标本离体到血培养仪器报警的时间。·

TTP

和菌种、血液中病原的浓度、疾病严重程度、治疗效

果有关，对鉴别污染菌与致病菌有意义。·

通常真正的感染病原菌TTP

偏短。举例：

血培养报告表皮葡萄球菌：·TTP<16

小时感染可能性大·TTP>20

小时污染可能性大血培养阳性报警时间

(TTP)25002000150010005000大肠埃希

菌肺炎克雷伯菌金黄色葡

萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌鲍曼不动

杆铜绿假单

胞菌屎肠球菌链球菌阴沟肠杆菌粪肠球菌■病原菌28311289922605372315312237220205我国血流感染常见病原菌(216-2017全国数据)血流感染前10位病原菌3000G-只有一个阳性瓶正常皮肤菌群

结果为草绿色链球

培养出铜绿假单胞(凝固酶阴性葡萄菌、凝固酶阴性葡菌、金黄色葡萄球球菌属等)

萄球菌属等但有临菌、布鲁斯j菌属等床症状、结果预警时间较短可能为污染

可能血流感染