2025痔病基层诊疗专家共识

2025痔病基层诊疗专家共识

痔病(hemorrhoids)是最常见的肛肠疾病，河南省人口众多，全省估计

约三千多万人患有痔病，为提高河南省基层医务人员对痔病的全面认识及

诊治水平，同时为基层医疗机构提供具体、可行的诊治规范，河南省医师

协会结直肠肛门外科医师分会，在检索、阅读相应文献的基础上，参考《中

国痔病诊疗指南(2020)»,结合河南省基层医疗机构和医务人员的实

际情况，针对痔病的定义、分类、流行病学、病因、发病机制、诊断、鉴

别诊断、转诊建议、治疗、疾病管理等方面进行全面阐述。

关键词：痔病，河南省，基层诊疗，共识

一、概述

(一)制定背景

河南省人口众多，2023年年末全省常住人口9815万人，在全国各省

份人口排名中位居第三，其中16周岁以上人口占77.9%。根据田振国等

人的调查⑴，河南省成人痔病患病率在46.39%,位列全国第15位。

据此估算，全省成人约有3546万人患有痔病。目前河南省内各地区、

各级别医疗机构尤其基层医疗机构，在仪器设备、医疗技术等方面仍有较

大的差距，为提高河南省相关医务人员对痔病的全面认识，同时为基层医

疗机构提供具体、可行的诊治规范，河南省医师协会结直肠肛门外科医师

分会组织了相关专家进行讨论，在检索、阅读相应专业文献的基础上，参

考《中国痔病诊疗指南(2020)»⑵，结合各位专家的治疗经验，通过

沟通和讨论达成了部分共识。

(二)定义与分类

痔病(hemorrhoids)是最常见的肛肠疾病。内痔(internalhemorrhoids)

是肛门齿状线以上，直肠末端黏膜卜的痔内静脉从扩大曲张和充血而形成

的柔软静脉团。外痔(externalhemorrhoids)是发生于齿状线以下，

由痔外静脉丛扩张或痔外静脉丛破裂或反复发炎、血流瘀滞、血栓形成或

组织增生而成的疾病。混合痔(mixedhemorrhoids)是内痔和相应部

位的外痔血管丛跨齿状线相互融合成一个整体⑵。

(三)流行病学

一项于2013〜2014年开展的对我国大陆地区31个省(自治区、直辖

市)城市居民常见肛肠疾病流行病学调查结果显示，报告患有肛肠疾病的

成年人占总调查人群的51.14%(21885/42792),其中痔的发病率最

高(50.28%)⑶。目前发现，痔的患病率随着年龄的增加而升高，其中

35〜59岁年龄段患病率最高[415]o

二、病因和发病机制

尚未完全明确，可能与多种因素有关，目前主耍包括肛垫下移学说、静脉

曲张学说，另外，长期饮酒、进食大量刺激性食物、肛周感染、营养不良

等因素均可诱发痔的发生⑹。

(一)肛垫下移学说

肛垫起闭合肛管、节制排便作用。正常情况下，肛垫借Treitz肌及一些

纤维组织疏松的附着在肛管肌壁上，排便时主要受到向卜•的压力被推向F,

排便后借其自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫

则充血、下移并增生肥大形成痔。

（二）静脉曲张学说

认为痔的形成与静脉扩张淤血相关。门静脉系统及其分支直肠静脉都无静

脉瓣，直肠上下静脉丛管壁薄、位置浅，位于腹盆腔的最低位；末端直肠

黏膜下组织松弛，以上因素都易出现血液瘀滞和静脉扩张。静脉丛是形成

肛垫的主要结构，痔的形成与静脉丛的病理性扩张、血流淤滞有必然的联

系。直肠肛管位于腹腔最下部，可引起直肠静脉回流受阻的因素很多，如

长期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等。

三、诊断、鉴别诊断与转诊

（一）诊断

1.临床表现：痔根据分类不同，临床表现各有特点。

（1）内痔：好发于截石位3、7、11点位，主要表现是出血和脱出。间

歇性便后出鲜血是常见症状。如合并血栓、嵌顿、感染等情况时，可有疼

痛，部分患者可伴发排便困难，但需仔细鉴别有无其他原因导致的排便困

难。内痔分度最常用的是Goligher分度⑺，见表1及图1、图2⑻。

图in度内痔

GradeIGradeII

GradeIIIGradeIV

图2内痔分度

表1内痔分度（Goligher分度）

表1内痔分度（Goligher分度）

分度症状.

~~排便时带血：滴血或喷射状出血，排便后出血可自行停止:

无痔脱出

II常有便血：排便时有痔脱出，排便后可自行还纳

偶有便血：排便或久站、咳嗽、劳累、负重时有痔脱出.

需用手还纳

偶有便血：痔持续脱出或还纳后易脱出，偶伴有感染、水

肿、糜烂、坏死和剧烈疼痛

(2)外痔：主要表现是肛门部软组织团块，肛门不适、潮湿瘙痒或异物

感，如发生血栓及炎症时可有疼痛。分为结缔组织性外痔、血栓性外痔、

静脉曲张性外痔及炎性外痔，见图3。

图3血栓性外痔

(3)混合痔：可同时有内痔和外痔的症状，见图4。

图4混合痔

(4)环状痔：混合痔逐渐加重，呈环状脱出肛门外，脱出的痔块在肛周

呈梅花或环状，见图5。

图5环状痔

(5)嵌顿性痔或绞窄性痔：脱出痔块被痉挛的括约肌嵌顿，不能有效还

纳于肛门内，以致水肿、淤血甚至坏死，见图6。

图6嵌顿性痔

2.铺助检查:

(1)粪便隐血试验：推荐常规应用，是最简便的筛查结直肠肿瘤的方法；

并推荐有条件的医院行粪便基因检测，该检测已经被纳入国际结直肠癌筛

查指南[9J0J1]o

(2)结肠镜检查指征，见表2[⑵。

表2结肠镜检查指征

符合以下情况的任何1项或多项，需行结肠镜检查一

1.年龄＞50岁(近十年内未接受过结肠检查)

2.有消化道症状，如便血、黏液便及腹痛

3.不明原因贫血或体重下降

4.曾有结直肠癌病史或结直肠癌癌前疾病，如结直肠腺瘤、溃疡

性结肠炎、克罗恩病、血吸虫病等

5.直系亲属有结直肠癌或结直肠息肉

6.有盆腔放疗史

7.粪便隐血试验结果为阳性

3.诊断标准：

(1)病史：①主诉如便血、脱出、疼痛等特点；②饮食和生活习惯，

尤其是水和纤维素的摄入、卫生、排便的频率、久坐久蹲等；③既往病

史尤其是肠道肿瘤家族史等；④用药情况尤其是抗凝药等；⑤女性患者

应了解月经史和孕产史。

(2)肛门直肠指诊：首选左侧卧位，也可根据患者及检查环境选择膝胸

位、截石位、蹲位等，见图7⑹。先做视诊，内痔除I度外，其他三度

均可在肛门视诊下见到。对有脱垂者，可在蹲位排便后观察，可清晰看到

痔的大小、数目、部位及痔核黏膜糜烂情况，见图8⑹。指诊可了解肛

管直肠内有无其他病变，首选左侧卧位，指诊前应与患者充分沟通和提示,

获得患者的同意及配合，同时消除患者的紧张、害怕等负面情绪。指诊时

应用石蜡油充分润滑手套及肛门，动作轻柔按摩肛门后，再缓慢进指，判

断肛管有无狭窄、肛门括约肌紧张度、肛管表面是否光滑，然后检查直肠

中下段黏膜表面是否光滑、是否触及肿物或粪块，并通过静息、力排、提

肛判断肛直角变化和肛门括约肌的协调性。检查完毕后，需缓慢退指，同

时观察指套是否沾染黏液脓血等异常分泌物。

图8肛门视诊，8A：膝胸位；8B：左侧卧位

(3)肛门镜检查：不仅可见到痔核黏膜的情况，还可观察到直肠黏膜有

无充血、水肿、溃疡、肿块等。因肛门镜直径较大，进镜前可咽患者张口

呼吸以配合完成检查，见图9⑹o

图9常用肛门镜

(二)鉴别诊断

1.直肠癌：对于有大便带血的患者，一定要进行肛门指诊，约70%的直肠

癌是可以通过月工门指诊发现的，不能仅凭症状及大便化验就诊断为痔，从

而将一部分直肠癌误诊为痔而延误治疗，见图10。

图10直肠癌

2.直肠息肉:低位带带息肉脱出肛门外易误诊为痔脱出，但息肉多为圆形、

实质性、有蒂、可活动，见图11。

图11直肠息肉

3.肥大肛乳头：来源于齿状线区域有蒂的固定肿块多为肥大肛乳头。

4.直肠脱垂：内痔脱出与不完全性直肠脱垂有时很难鉴别，直肠脱垂黏膜

皱襄多呈同心圆排列，多伴括约肌松弛；而内痔多为分隔脱出，常见放射

状沟，见图12o

图12直肠脱垂

(三)转诊建议

当患者出现以下情况，建议转诊：

1.基层医疗机构无法完成如结肠镜等检查，不能除外结直肠占位性病变;

2.患者要求或期望值过高，当地医疗条件无法满足；

3.妊娠期或哺乳期；

4.合并精神疾病；

5.需器械或手术治疗的患者，合并以下情况：

(1)嵌顿痔合并坏疽、感染等；

(2)环状痔或合并直肠(黏膜)脱垂严重；

(3)合并其他较严重的肛周疾病(如肛周脓肿、肛瘦等)；

(4)高龄E5岁)；

(5)体质较差，术前评估麻醉或手术风险较大；

(6)凝血功能异常如服用抗凝药、合并血液系统疾病等；

(7)免疫功能缺陷；

(8)合并炎性肠病；

(9)伴有严重的其他系统疾病如肝硬化、心肺功能不全等。

四、治疗

(一)治疗原则

需遵循二个原则⑸：

1.无症状的痔无需治疗；

2.有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治;

3.以非手术治疗为主。

（二）保守治疗

1.饮食：保证足量的膳食纤维（25〜35g/d）和水分（1.5〜2.0L/d）

摄入。

2.排便习惯：结肠活动在晨起和餐后最为活跃，建议患者在晨起或餐后2h

内排便，每次排便时间不超过10分钟。

3.坐浴：是治疗痔的传统方法，常常被临床医生推荐，一般建议温水坐浴，

水温在39〜42℃,时间在5〜10分钟。

4.药物:

（1）缓泻剂：可缓解痔症状，减少出血。包括①纤维类缓泻剂（如小麦

纤维素颗粒）；②刺激性缓泻剂（如番泻叶）；③粪便软化剂（如液体石

蜡）；④渗透剂（如乳果糖）。

（2）静脉活性药物：可缓解痔症状，减少出血。目前该类药物的确切作

用机制尚不明确，但已证实可以改善静脉张力，稳定毛细血管通透性和增

加淋巴回流口3］。这类药物通常耐受性良好，有少量轻微的不良反应，如

头痛、胃肠症状或刺痛感口Mo常见药物包括柑橘黄酮片、地奥司明、七

叶皂普药物等。

（3）镇痛药：非苗体类抗炎药是常用的镇痛药之一，可用于术后镇痛，

特点是起效快，无麻醉性，无药物依赖，但可能会引起严重的胃肠道、肾

脏及心血管不良事件口&⑹。常见药物包括双氯芬酸钠、可|躲美辛栓等。

（4）局部外用药：可减轻痔症状，减少出血，常见剂型包括栓剂、软膏、

洗剂。栓剂常用于齿状线上病灶，软膏常用于齿状线下病灶，洗剂配合温

水坐浴常常能让患者症状减轻。常见的药物包括痔科熏洗散等。

（三）器械治疗

对于保守治疗无效的I〜m度内痔患者，不愿意接受手术治疗的患者，存

在手术禁忌证的N度内痔患者，建议选择器械治疗，包括胶圈或弹力线套

扎法、注射疗法等⑵。麻醉方式可根据病情及患者情况选择无麻醉、局

部浸润麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉。治疗需由符合一定条件的医师完成,

要求在国家级三甲医院肛肠专科进修学习至少3个月，从事肛肠专业至少

两年，最好有普外科轮转经历等。

1.胶圈或弹力线套扎法（rubberbandligation,RBL）：该方法是应用

胶圈或弹力线对内痔进行弹性结扎的一种治疗，利用胶圈或弹力线持续的

弹性束扎力来阻断内痔的血液供给，造成组织缺血坏死、粘连和残存黏膜

的脱落，坏死的组织通常会在术后7〜10天内脱落口7］。RBL是一种简

单、易操作，基层医疗机构容易开展的治疗方法，但值得临床医师注意的

是，在实施RBL前，应告知患者该治疗后都会有不同程度的复发，可能

需要再次治疗，术后可能会出现肛门坠胀、疼痛、出血、血栓性外痔和菌

血症等并发症口力8］,严重时有致死性感染的风险口9,20］。RBL的禁忌

证⑵：

（1）凝血功能障碍或正在使用抗凝药物；（2）血栓性外痔；（3）严重

免疫功能缺陷；（4）直肠及肛管有严重感染或炎性病变，如肛门直肠败

血症、肛髅、脓肿和瘦管、结肠炎、结直肠肿瘤；（5）有盆腔放疗史;

（6）近3个月内有行硬化剂注射治疗史；（7）妊娠期妇女；（8）糖尿

病患者。

2.注射疗法：通过将药物注射到痔组织内及周围组织中,诱发痔血管闭塞、

组织纤维化而使痔组织萎缩、停止出血。常用药物包括消痔灵、芍倍、15%

氯化钠溶液、50%葡萄糖溶液、5%石碳酸杏仁油和95%乙醇等。每种药

物的治疗成功率和并发症发生率不同，其中95%乙醇和5%石碳酸杏仁油

的治愈率高但并发症多，15%氯化钠溶液和50%葡萄糖注射液的并发症

少但治愈率低，芍倍和消痔灵注射液的治疗效果好且并发症少，但对注射

技术的要求较高⑵。根据多项研究结果显示，芍倍注射疗法可有效治疗

I〜用度内痔和静脉曲张性混合痔[21],相比仅接受手术治疗，芍倍注射

疗法联合手术治疗小〜W度痔患者的治愈率更高，且术后患者在创面疼痛、

肛缘水肿、尿潴留和肛门狭窄等方面表现更优[22],芍倍注射疗法与消痔

灵注射疗法的近、远期疗效相当，但芍倍组患者发生肛门局部不良反应的

比例明显低于消痔灵组口3]o但应注意以下情况禁用芍倍注射疗法⑵]：

（1）纤维化明显的内痔；（2）结缔组织性外痔和血栓性外痔；（3）妊

娠期妇女；（4）处于肛管急性炎性期或合并炎性肠病；（5）对芍倍注

射液过敏；（6）合并严重的高血压病，心、月卜肾等脏器疾病，病情不

稳定。

（四）手术治疗

保守治疗和（或）器械治疗没有取得可接受结果的患者，愿意接受手术治

疗的IV度内痔患者可考虑手术治疗。医师在术前应与患者讨论每种手术疗

法的优缺点，在综合考虑患者意见、操作可行性和进一步操作的适用性后,

选择最佳的手术疗法⑵。麻醉方式可根据病情及患者情况选择局部浸涧

麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉。治疗需由符合一定条件的医师完成，要求

在国家级三甲医院肛肠专科进修学习至少6个月，从事肛肠专业至少三年,

最好有普外科轮转经历等。

1.痔切除术：采用的主要是外剥内扎术，而根据对手术创面的处理方式不

同分为开放式（Miligan-Morgan术式）和闭合式（Ferguson术式）。

痔切除术治疗效果明确，成功率较高，是H〜IV度内痔患者的首选手术疗

法［25］。对于RBL治疗后复发的痔患者，也推荐行痔切除术。

2.吻合器痔切除术（stapledhemorrhoidectomy,SH）：利用圆形吻合

器经肛门环形切除齿状线近端黏膜下层组织，引起肛垫侧移和供血动脉中

断的一种手术技术。选择性痔上黏膜切除术（tissueselectingtherapy,

TST）［26,27,28］是任东林教授提出并推广的一种在痔上黏膜环切术基础上

改良而成的新型痔微创治疗技术。该技术根据痔核的分布、数量及大小来

调节痔黏膜切除的范围，避免切除完好的肛垫组织，实现既保护肛垫又切

除病灶目的的微创痔手术理念-对于RBL治疗后复发的痔患者和愿意接

受手术的H〜IV度痔患者可行SH（环切/TST）o与痔切除术相比较，SH

短期效益较高，痛苦较少，但该手术具有较高的复发率和脱垂风险。此外，

SH还有几种特殊的并发症如直肠阴道髅、钉线处出血和钉线处狭窄等。

对于有贫血、长期有痔危险因索的老年患者，因会增加SH术后并发症风

险，故不建议采用SH治疗［2出。

3.经肛痔动脉结扎术（transanalhaemorrhoidaldearterializatio

THD）:通过结扎阻断供应痔核的动脉血管，阻断痔供血，从而促使痔组

织萎缩并减轻痔脱垂症状。与痔切除术相比较，THD术后疼痛轻，能够

快速恢复工作能力，但术后复发率较高［30］o

4.外痔切除术：适用于血栓性外痔尤其是有大血栓、疼痛剧烈、出血过多

等情况，建议早期（72小时内）行外痔切除术。如发病超过了72小时，

则建议保守治疗［31］o

（五）特殊痔患者的治疗

对于特殊的痔患者，建议转诊上级医院，至少有相关专科的综合性医院进

行治疗，经由多学科联合会诊（MDT）后综合决定个性化的治疗方案，从

而提高疾病治愈率，降低并发症发生率及风险。

1.妊娠期、产后早期的痔患者：首选保守治疗，无效时再考虑痔切除术。

对于该类患者，治疗方式的选择需考虑对胎儿或婴儿的不良影响，治疗目

的应以缓解或减轻痔症状为主。

2.合并凝血功能障碍的痔患者：首选保守治疗，保守治疗失败时，可考虑

应用注射疗法或THD或痔切除术，不建议应用RBIJ2］。需参考相关指

南，结合患者病情需要，制定抗凝药物的停药措施。

3.合并免疫缺陷的痔患者：首选保守治疗，无效时可选择器械治疗或手术

治疗，但任何治疗都可能会增加免疫缺陷患者肛门直肠败血症和组织愈合

不良的风险，在治疗前应充分告知患者相关风险，并服用抗生素进行预防

感染［32］。

4.合并炎性肠病的痔患者：首选保守治疗。缓解期的痔患者，当保守治疗

无法缓解症状时，可行痔切除术、RBL、THD,不建议行痔固定术。在外

科干预前，要充分告知患者相关并发症和风险⑵

五、疾病管理

（一）评估有无痔相关的诱因或危险因素

居民的性别、年龄、饮食（是否存在低纤维素食物、水分摄入不足、吸烟、

酗酒）、生活习惯（是否生活节奏加快）、工作规律（工作环境是否改变）、

排便习惯（频次、用时）以及从事何种职业。

（二）评估痔分类、严重程度以明确是否需要转诊

痔症状是否影响日常生活，保守治疗后症状能否缓解，如保守治疗无效或

严重影响生活或符合转诊建议，应及时转诊。

（三）随访

1.评估患者接受保守治疗的依从性，包括患者自身的心理准备、家庭成员

的支持、经济状态等，明确可能影响患者保守治疗的因素。根据患者的具

体情况，为患者制定个性化的保守治疗方案，主动了解患者实施情况，并

定期随访。

2.对于接受了器械治疗和（或）手术治疗的患者，治疗后的随访非常重要。

（1）换