急救护理抢救记录规范范文

急救护理抢救记录规范范文前言急救护理抢救记录是医疗文书的重要组成部分，它客观、真实、准确、及时、完整地记录了患者从进入急救绿色通道到抢救结束（或转归）的整个过程，包括病情变化、所采取的各项诊疗护理措施、用药情况以及患者的反应等。一份规范的抢救记录不仅是医疗质量与安全的体现，也是临床教学、科研的宝贵资料，更是处理医疗纠纷时不可或缺的法律依据。因此，掌握急救护理抢救记录的规范书写至关重要。一、急救护理抢救记录基本要求1.真实性：记录内容必须实事求是，反映抢救时的真实情况，不得虚构、篡改。2.准确性：时间、剂量、操作等关键信息务必准确无误，避免模糊不清或模棱两可的描述。3.完整性：记录应包含抢救全过程的主要信息，从患者到达、初步评估、诊断、抢救措施、病情变化、用药、直至转归或死亡，关键环节缺一不可。4.及时性：抢救记录应在抢救结束后尽快完成，一般不超过规定时间（通常为抢救结束后6小时内），以保证记忆的清晰和信息的准确。5.客观性：如实记录观察到的情况和执行的医嘱，避免加入主观臆断或推测性语言。6.规范性：使用医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。电子病历应符合相关录入规范。7.连贯性：按时间顺序记录抢救措施、病情变化及处理结果，体现病情发展和抢救的动态过程。二、急救护理抢救记录范文患者基本信息：*姓名：（此处填写患者姓名）*性别：（男/女）*年龄：（岁）*主要诊断（初步）：急性心肌梗死[记录开始时间，例如：YYYY年MM月DD日HH:MM]患者因“突发胸痛XX分钟/小时”于YYYY年MM月DD日HH:MM由“120”急救车送入我院急诊科抢救室。主诉：患者家属/患者自述“XX时间前无明显诱因/或在XX情况下出现胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、恶心，持续不缓解”。简要病史：既往有/无高血压病史，有/无糖尿病史，有/无冠心病史（具体描述）。体格检查（到达时）：T:XX℃P:XX次/分R:XX次/分BP:XX/XXmmHgSpO2:XX%（在未吸氧/鼻导管吸氧XXL/min/面罩吸氧XXL/min状态下）神志：清醒/模糊/嗜睡/昏睡/昏迷，精神状态：烦躁/萎靡。口唇：无紫绀/轻度紫绀/明显紫绀。双肺呼吸音：清/粗，可闻及/未闻及干湿性啰音。心率：XX次/分，律：齐/不齐，心音：有力/低钝，各瓣膜听诊区未闻及/可闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。四肢：温暖/湿冷，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查（急诊）：心电图（YYYY年MM月DD日HH:MM）：提示急性广泛前壁/下壁/侧壁心肌梗死（具体描述ST-T改变导联及程度）。（其他检查，如床旁肌钙蛋白、血常规、凝血功能等，根据实际情况记录结果）。初步诊断：1.急性ST段抬高型/非ST段抬高型心肌梗死（部位）2.心功能Killip分级：Ⅰ级/Ⅱ级/Ⅲ级/Ⅳ级3.（其他并存疾病）诊断依据：（根据主诉、病史、体征、心电图等简要概括）抢救经过与护理措施：YYYY年MM月DD日HH:MM患者入抢救室，立即将患者安置于抢救床，平卧位，予心电监护、吸氧（鼻导管/面罩，流量XXL/min），建立静脉通路（左/右前臂，XX型号套管针），抽血送检（血常规、生化全项、心肌酶谱、凝血功能、BNP等）。HH:MM遵医嘱予阿司匹林XXmg嚼服，氯吡格雷XXmg口服（或替格瑞洛XXmg口服）。HH:MM床旁心电图回报：急性XX壁心肌梗死。立即电话通知心内科值班医师（XXX医师）会诊。HH:MM心内科XXX医师到场会诊，查看患者及心电图后，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，决定行急诊PCI治疗/静脉溶栓治疗（根据实际情况选择）。HH:MM向患者家属（姓名：XXX，关系：XXX）详细告知病情危重，诊断为“急性心肌梗死”，需紧急行PCI术/溶栓治疗，并说明手术/治疗必要性、风险及可能并发症，家属表示理解，同意治疗方案，并在《急诊PCI/溶栓治疗知情同意书》上签字确认。HH:MM遵医嘱予吗啡XXmg（或哌替啶XXmg）皮下/静脉注射（若疼痛剧烈）。HH:MM遵医嘱予硝酸甘油XXmg舌下含服/静脉泵入（剂量XXμg/min，根据血压调整）。HH:MM遵医嘱予普通肝素XXIU静脉注射（若行PCI）/或溶栓药物（如rt-PAXXmg，具体用法）静脉滴注（若行溶栓）。HH:MM密切监测患者生命体征：P:XX次/分，R:XX次/分，BP:XX/XXmmHg，SpO2:XX%。患者仍有胸痛，程度较前稍有缓解/无明显缓解/加重。HH:MM遵医嘱予XX药物（如β受体阻滞剂、ACEI/ARB等，根据病情）。HH:MM患者出现XX情况（如心律失常：室性早搏/短阵室速/心室颤动，血压下降，呼吸困难加重等），立即报告医师，遵医嘱予XX处理（如胺碘酮静脉注射/电除颤XXJ非同步直流电除颤，升压药物应用，呼吸机辅助通气等），处理后患者情况：XX（描述效果）。HH:MM抢救过程中，严密观察患者神志、面色、心率、心律、血压、呼吸、SpO2及胸痛变化，准确记录出入量，做好抢救记录。HH:MM患者生命体征暂时平稳：P:XX次/分，R:XX次/分，BP:XX/XXmmHg，SpO2:XX%，胸痛较前缓解。抢救结果与去向：YYYY年MM月DD日HH:MM患者经上述抢救处理后，病情趋于稳定/仍危重。遵医嘱，由心内科医师及本科室护士（XXX，XXX）护送，将患者安全转运至导管室行急诊PCI治疗/转入心内科CCU病房进一步治疗/转入ICU进一步监护治疗。转运途中生命体征：P:XX次/分，R:XX次/分，BP:XX/XXmmHg，SpO2:XX%，神志：XX。与接收科室护士（XXX）详细交班，交接患者物品、病历资料及抢救用药情况。记录者签名：XXX上级医师审阅签名：XXX记录完成时间：YYYY年MM月DD日HH:MM三、注意事项1.时间精确性：抢救过程中的各项操作、用药、病情变化等均需记录精确到分钟，以体现抢救的时效性和连贯性。2.医嘱执行：所有医疗操作和用药均需注明“遵医嘱”，特殊情况下执行口头医嘱时，需复述确认无误后执行，并在抢救结束后及时请医师补开医嘱。3.药物记录：药物名称、剂量、用法、给药途径、时间、执行者均需准确记录。如为特殊药物，需记录给药后的反应及效果。4.病情变化：详细记录患者病情变化的时间、表现、处理措施及效果。5.沟通记录：与患者家属的重要沟通内容，尤其是关于病情危重程度、治疗方案、风险告知、知情同意等，需简要记录沟通时间、对象、主要内容及家属反应。6.多人参与：若有多人参与抢救，记录中应体现主要执行者和配合者。7.客观性与真实性：避免使用“可能”、“大概”、“估计”等模糊词语，如实反映当时情况。8.规范性修改：如记录有误